基于溫病辨證體系探討新型冠狀病毒肺炎辨治*

邵文雪，許二平，郭選賢，栗俞程，謝苗

1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046； 2.河南省仲景方藥現代研究重點實驗室，河南 鄭州 450046

溫病的辨證體系主要包括衛氣營血辨證、三焦辨證、濕熱三焦辨證三大核心辨證體系，對溫病的治療具有指導意義[1]。新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)為新發溫病病種，屬于中醫溫病學范疇，其發展傳變符合中醫溫病學對瘟疫的認識。當前對新冠肺炎辨治的中醫理論基礎主要集中于單一證候的辨證論治、臟腑辨證、六經辨證、衛氣營血辨證等，然而未從溫病的三大核心辨證體系角度進行應用和探討。筆者結合最新流行病學研究結果、國家發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》以及相關醫學文獻報道，從溫病三大辨證體系相互結合運用的角度，對溫病辨證體系指導新冠肺炎臨床辨治進行剖析和歸納，冀以完善和明析該病的溫病治療基礎。

1 中醫病名

新冠肺炎始發于冬春季，具有明顯季節性，由存在于自然界的“疫邪”所致，以發熱為主癥。發病以來，表現出強烈的傳染性、流行性，多從口鼻而入，有特異的病變部位，長幼患病皆相似，根據發病特點，病屬“瘟疫”。患者或隱匿起病，或急性發病，輕型、普通型、重型以及危重患者均有無明顯發熱者[2]或熱勢不揚者。初起以濕重于熱、濕遏衛氣為主要病變特點，病位可由肺衛之表蘊及脾胃，濕熱彌漫，波及他臟，蒙蔽清竅，壅遏咽喉，或化燥化火，或久羈陽微，病機演變過程與濕溫相似，屬濕熱性質之“濕熱疫”[3-4]，可參照“濕溫”理論治療[2，5]。本次疫病性質以濕為核心，部分地區以溫熱為主[6]，可參照“風溫”辨治[7]。寒濕證主要表現為濕濁壅盛困遏的特點，實質為濕盛，即使少數患者確為寒濕起病，常可逐漸轉化為濕熱之象[3]，進而出現與濕溫相似的演變特點，此時仍可用濕溫辨治理論指導治療。各地新冠肺炎中醫診療方案從“濕”“熱”“濕熱”“寒濕”“溫熱”“燥”等諸多方面立法[8]，然根據臨床資料分析，最常見仍為“寒濕”及“濕熱”。

2 病因、病機與發病

新冠肺炎病因為“疫氣”，也稱“疬(癘或戾)氣”，或“疫癘之氣”。疫氣襲人發病與患者正氣強弱及時令氣候、地域環境密切相關，不同氣候和地域環境決定了疾病表現出不相同的致病特性。此次疫情，人群普遍易感，但大多病情較輕，死亡患者多為有基礎疾病的老年患者[9]，體質平和者可感邪而不發病，所謂“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”嶺南地區地卑水濕，多為暖冬，濕熱傷人獨甚；伏燥在先，冬季應寒反溫，水化為濕，加之陰雨連綿，伏燥濕寒夾雜[7，10]，部分地區則以溫熱毒邪表現為主[6]。不同環境之下，人居其中，素體之虛與外邪相合，或從寒濕而感，或從濕熱而發，或以溫熱顯著，皆協同疫氣而傷人為患，病位均以肺為主，涉及脾、胃、心包，基本病機特點包括濕、毒、熱、寒、瘀、閉、虛[11]。

3 病理演變及論治

新冠肺炎雖為新發疫病，其病變過程仍遵循溫病辨證體系之衛氣營血辨證、三焦辨證、濕熱三焦辨證所涵蓋的疾病發展規律，古法新用，從而古方新用，為有效指導新冠肺炎分層次、分階段、明病性、審病位治療，奠定了深厚的理論基礎。

3.1 衛分階段——邪襲肺衛新冠肺炎初起以上焦肺為病變中心，多為衛分階段。“溫邪上受，首先犯肺”，肺主氣，其合皮毛，故見惡寒、發熱，或不惡寒而低熱，或身熱不揚，頭身疼痛等癥。患者病位在肺[12]，證現于衛，故云在表，而實無表邪。臨床見熱象不盛，咽部不適，舌體胖大，邊有齒印，舌紅，苔黃膩，為典型的濕溫初起、邪犯肺衛的表現[4]。

“在衛汗之可也。”“汗之”是衛分階段的治療大法，其非傷寒發汗之法，而是以“汗之”導邪外出，以辛涼解肌之輕劑，使營衛氣血調和，汗出病解。初起見寒濕之象亦可取此治法，藥用銀翹、桑葉、菊花之屬，或桂枝、麻黃之輩，隨證治之。“在表初用辛涼輕劑，挾風則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕加蘆根、滑石之流。或透風于熱外，或滲濕于熱下。不與熱相搏，勢必孤矣。”患者證見發熱、惡風、咳嗽、口微渴等溫熱之證，又夾濕濁之邪時，則以辛涼清解之劑配伍甘淡祛濕之品使濕祛熱清。對于外有寒濕、內有痰飲或郁熱者，可用小柴胡湯、青龍湯以辛溫宣散，蠲飲除熱。

《溫病條辨》云：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰。”明確提出發病之初的病變部位。“肺病濕則氣不化。”濕熱阻肺，患者出現胸悶脘痞、呼吸不暢、無汗或汗出不暢、口干不欲多飲、乏力身困、干咳少痰、舌淡紅、苔白厚膩或薄黃、脈滑數或濡等癥狀，可祛濕化濁，宣肺透熱，用藿樸夏苓湯、達原飲等。上焦氣機為濕熱所困，肺失宣化，同時多兼濕邪困脾，此為濕溫初期病變特點，新冠肺炎初期表現與此相似，可在肺衛失宣基礎上伴見嘔惡、納呆、便溏或大便黏滯不爽等中焦脾胃癥狀，治療可采取濕溫治法，芳香化濕，兼以清熱。亦或初起疫邪由肺直趨中道，起病即為上、中焦同病，均可采用三仁湯等開宣肺氣，調暢氣機，化濕清熱。

《濕熱病篇》將濕熱證候所在的三焦部位和衛氣營血有機融為一體，將濕熱病病變部位具體化，部位不同，治法亦不盡相同[1]。病在上焦、邪在衛分，癥見咳嗽、喘等，以“開上”為主要治法，宣肺祛濕、芳香化濁，如霍梗、蔻仁、杏仁、枳殼、桔梗之品；中焦所困，如見口渴、身重、胸痞等則用厚樸、草果、半夏、菖蒲等燥濕暢中。“寒濕”者大多表現為惡寒、發熱不甚、周身酸痛、胸悶不暢、咳嗽無痰、或有白痰、咽癢咽痛等，可伴見中陽不足、脾失健運的證候，舌質淡胖有齒痕，苔白厚腐膩或白膩，脈濡或滑，其本質為濕邪極盛，尚未蘊熱，可從“陰濕”論治，以藿香、羌活、葛根、蒼術皮、枳殼、陳皮、神曲等辛開化氣，祛濕化濁。

濕熱疫初起易遏伏膜原，若癥見“寒熱如瘧，舌苔滑白，口不知味”，宜疏利氣機，透達濕濁，用厚樸、草果、神曲、半夏、蒼術、六一散等。治療瘟疫，總以祛邪為第一要義，務早務盡。初期病邪輕淺之時，總以開宣肺氣為法，根據濕邪所夾寒熱屬性不同，采取辟穢祛濕、散寒開肺或辛涼祛濕、芳香宣肺之法分而治之。

3.2 氣分階段——邪入脾胃衛分之邪未解，邪入氣分階段，臟腑功能損傷進一步加重，此時病位常涉及脾胃，可出現肺氣郁閉證候，而多兼見脾胃不和或腸道傳導失司，形成上焦、中焦證候并見的發展過程。若遏伏膜原之邪未能出表而直走中道，亦可犯及脾胃，流連氣分，如若化燥進入營分，則與溫熱類瘟疫病機相似。此期濕熱內蘊，發展可形成濕重于熱、濕熱并重、熱重于濕之勢，并可仍兼衛分之邪未解而衛氣同病[4]。

葉天士云：“在陽旺之軀胃濕恒多，在陰盛之體脾濕亦不少，然其化熱則一。”初期之寒濕或濕毒常隨病情進展郁而化熱，出現濕熱之征[13-14]，如癥見發熱、痰少色黃、渴不欲飲，舌質由淡紅或淡轉為紅或暗紅，苔由白、滑變為濁膩或黃膩，脈滑數等，此時可酌情從濕熱論治，兼燥者潤燥肅肺，用桑杏湯、杏蘇散、清燥救肺湯等。“到氣才可清氣”“清氣”為氣分證的治療大法。《溫熱論》所述之邪留三焦、流連氣分、里結陽明均屬氣分證范疇，均可參照施治。

吳又可云：“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃……上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也。”新冠肺炎之肺熱壅盛、肺熱腑實、痰濕蘊肺困脾、濕熱壅肺阻胃等上、中焦諸證皆屬氣分證范疇，《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中，“濕毒郁肺”即濕熱壅肺之證，“疫毒閉肺”即痰濕蘊肺或濕熱壅肺而兼陽明腑實之證，當以清氣之法清氣分之熱，通氣分之實。邪在上焦者，癥見發熱，咳嗽痰少，或有黃痰，憋悶氣促，苔黃膩或黃燥，脈滑數或弦滑，以清熱宣肺、辟穢化濕為法，用麻杏石甘湯、千金葦莖湯伍化濕祛濁之品。

薛雪結合衛氣營血與三焦辨證，認為濕溫證“病在上焦，故用辛香氣分之藥，開泄上焦”“宜蔻仁、藿香、桔梗、枳殼、郁金、六一散、菖蒲、佩蘭等味。”“疫毒閉肺”者見痰熱壅肺、發熱面紅、喘憋氣促等癥并伴濕熱中阻、腑氣不通證候，以辛通開閉為法，在開降肺氣基礎上酌情配伍承氣輩，以肺與大腸相表里，肺氣肅降則陽明之氣通降，用宣白承氣湯、葶藶大棗瀉肺湯、升降散等。而“濕熱由膜原直趨中道，不饑不食，機竅不靈”，吳又可以三香湯治之，取微苦微辛微寒兼芳香之法開上、清熱、化中上之穢濁而開郁。《濕熱病篇》云：“中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰。”素體陽氣盛衰直接影響濕熱轉化，陽旺者從熱化而偏于陽明，陰勝者隨濕化而偏于太陰，中陽無明顯偏頗則形成濕熱并重之證，治療當祛濕與清熱并舉。患者癥見咳嗽、胸悶、身熱不揚、脘痞腹脹、肢體沉重、嘔惡、便溏、舌體遍白等濕邪極盛或濕甚熱微者，采取芳香化濁、宣通氣機、燥濕運脾、清化濕濁諸法，用達原飲、三仁湯、藿樸夏苓湯等；癥見發熱、口渴、心中煩悶、咽腫溺赤、便溏色黃、苔黃膩、脈濡數或滑數等濕熱并重者，則可辛開苦降，燥濕清熱法，用王氏連樸飲、甘露消毒丹等，熱甚可用白虎湯加蒼術等。上、中焦同病者，可以“開上”“暢中”為主，結合“滲下”，用胃苓湯等。濕盛陽微或寒濕阻肺困脾者可辛溫宣肺，苦辛淡滲，用半苓湯、五苓散、四苓加厚樸秦皮湯等。

3.3 營分階段——邪陷心包溫病氣分不解，可深入營分，形成營分證[7]，此時病變階段為營分階段，病變部位為上焦之心包。新冠肺炎邪入心包的演變不甚顯著，而以呼吸困難為主要表現。少數患者后期可呈現出此類變化，或初期疫邪犯肺，逆傳心包，出現神昏譫語，甚至閉脫證候。

“衛之后方言氣，營之后方言血……入營猶可透熱轉氣，如犀角、玄參、羚羊角等……”病變深入營分階段，出現臟器實質損傷，“透熱轉氣”為其治療大法，營分證代表方為清營湯，可清營熱、養營陰、宣暢氣機、引藥歸心經；《溫病條辨》云：“邪入心包，神昏肢厥，牛黃丸主之，紫雪丹亦主之。”“濕溫邪入心包，神昏肢厥，清宮湯去蓮心、麥冬，加銀花、赤小豆皮，煎送至寶丹，或紫雪丹亦可。”《溫熱病指南集·濕溫證條例》云：“濕溫證，壯熱口渴，舌苔黃或焦紅，發痙，神昏譫語或笑，邪灼心胞，營血已耗。宜連翹、犀角、羚角、生地、元參、鉤藤、鮮菖蒲、至寶丹等味。”融合了衛氣營血辨證及三焦辨證。

3.4 內閉外脫氣分之邪不解，疫邪熾盛，正氣虛餒，疫毒閉阻于肺，或邪閉心包，疫毒壅盛，可導致陰陽離決、正氣外脫，形成內閉外脫之危重證候[7-9]，為疫邪內閉上焦之手太陰肺及手厥陰心包所致病變。邪入心包所致內閉外脫即為疫邪深入營分、內陷心包之重證。邪毒內閉心包，壅迫肺氣，氣陰外脫，癥見高熱、喘憋、昏聵不語、口唇紫紺、肢厥加重、大汗淋漓、脈微細欲絕或疾促等，當開閉固脫，解毒救逆，對證治療，選用生脈散或參附湯，送服安宮牛黃丸或紫雪丹、至寶丹、蘇合香丸。熱閉于內、陰脫于外，治以清心開竅，補益氣陰，可用生脈散送服安宮牛黃丸，或紫雪丹、至寶丹；濕閉于內、陽脫于外[14]，治以溫陽益氣、芳香開竅，可用參附湯合蘇合香丸或菖蒲郁金湯。

3.5 恢復階段——邪祛正虛病至后期，邪氣已退或余邪未凈，患者肺脾氣虛或氣陰兩虛。《濕熱病篇》云：“濕熱證，數日后，脘中微悶，知饑不食，濕邪蒙繞三焦，宜藿香葉、薄荷葉、鮮荷葉、枇杷葉、佩蘭葉、蘆尖、冬瓜仁等味。”此濕熱已解，余邪蒙蔽清陽，胃氣不舒，“宜用極輕清之品，以宣上焦陽氣……肺胃清降，邪自不容。”此當輕清芳化，滌除余邪[15]。若證見肺脾氣虛，濕濁內蘊證候，可用參苓白術散合六君子湯加減補益肺脾，祛濕化濁[4]。肺胃兩虛者，則宜清補。薛雪云：“濕熱證……胃氣不輸，肺氣不布，元氣大虧。宜人參、麥冬、石斛、木瓜、生甘草、生谷芽、鮮蓮子等味。”此時患者發熱已退，口渴唇燥，倦怠懶言，不思飲食，舌紅苔少，脈虛數，治以清泄余熱，益氣養陰[15]。

4 小結

新冠肺炎的干預數據表明，瘟疫的發生雖然一定程度上不可預見，但其治療仍在溫病辨證體系的理法方藥范圍之內。作為新發病種，疾病屬性有別，涉及證候寒熱兼濕燥各異，難以用一個統一的治療大法一以概之，然治療總以祛邪為第一要務，同時兼顧扶助正氣，其治法仍不逾越溫病治療的理論體系，符合中醫濕溫病演變特點，用治療濕溫及相關的溫病理論可有效干預。疾病進展或快或慢，發熱或有或無[2，8]，證候兼夾各有所殊，總體傳變規律既未脫離現有溫病理論的指導，又為我們辨治溫病提供了新的認識，促進了溫病學的進一步發展。新冠肺炎詳細辨治過程不及備述，謹以溫病衛氣營血辨證、三焦辨證和濕熱三焦辨證這三大溫病核心辨證體系提綱挈領，以供臨證審慎，依法而治。