淺析“救陰不在血，而在津與汗”*

馮琪琪，葉孟娜，李耀林，張民杰，秦艷虹

1.山西中醫藥大學，山西 太原 030000； 2.山西中醫藥大學附屬醫院，山西 太原 030000

“救陰不在血，而在津與汗”出自葉天士《溫熱論》，是葉天士臨床經驗的高度總結，指導著現代溫熱病的治療。關于“津與液”的理解，有“養津”“止汗”“測汗”“斂汗”等學術觀點[1-2]，筆者從疾病的動態變化角度淺析如下。

1 “救陰”含義

陰為陰精[3]，陰精是人體生命活動的重要物質基礎[4]，《素問·生氣通天論》言：“陰者，藏精而起亟也。”陰藏精以成形，為人之根本。津、液、營、血皆為陰精的具體表現[5]，共同組成人體生命形體的精血形質，滋養全身。溫邪從口鼻而入，首犯肺衛，熱變最速，傳入氣分，或邪留三焦半表半里，樞機不轉進而內陷陽明，但終歸津干火盛，耗傷津液，損及腎液，甚者病深動血，疹色黑晦，陰竭而亡。此乃《溫熱論》中溫病由表入里逐漸加重的病變過程，可見病變后期陰傷最重。結合葉天士《溫熱論》對溫病各階段的相關闡述來看，在溫病治療的過程中，早期要顧護津液，避免津液亡失，后期則要注重補養津液。

《溫熱論》指出，溫病早期，邪在肺衛，溫熱之邪或夾風或夾濕，“風挾溫熱而燥生”“濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上。”溫熱之邪本傷津耗氣，若合風邪，兩熱相劫，煎灼陰液；若合濕邪，蘊蒸蒙蔽，耗損津液。衛分不治，傳入氣分，出現齒“光燥如石”“齒焦”“舌干少寐”“舌干而色不榮”等胃津耗傷之證。若“不燥胃津必耗腎液”，甚可見“齒如枯骨色”“舌黑而干”等津枯火熾腎精虧竭之證。氣分不治傳入營血，可見“舌光如鏡”等津血不得上榮之證。

葉天士言：“氣病有不傳血分，而邪留三焦。”濕熱相夾，留于三焦半表半里之處，病處內陷外達之候。葉天士以“上下分消”“隨證變法”為治則，創三仁湯轉樞機，避免里結陽明。若內結陽明，熱濕邪內搏，當輕下瀉熱，不宜與“傷寒邪熱在里，劫爍津液，下之宜猛”的峻下存陰相同，選用滑石、竹葉、通草等甘寒淡滲之品，輕下保陰。

由此可見，溫病衛分之時有風熱、濕熱等傷陰之機，氣分、營血之分有熱盛傷陰、津精虧竭、營血耗傷之實，半表半里之時，還有上下分消、輕下瀉熱利濕的注意事項。陰精虧損存在于溫病全程。葉天士重視津液，提出：“津液不竭，其人必不死；其死，亡津液也。”可見溫病過程中顧護津液、補養陰津的重要性。

2 汗、津、血皆為陰精，同源互生，皆不可輕視

《溫熱論》強調陰，陰為陰精之意，維持人體生命活動的根本。具有營養、滋潤和濡養作用的陰性物質皆可稱為陰精[6]，精、血、津、液等皆屬于陰精范疇。狹義陰精為腎精，精、血、津、液等是腎精氣化的具體表現[7]。無論是前者的根據性質分類還是后者根據同源性歸屬，皆指出了精、血、津、液等在某種程度上的共通性，同歸于陰。葉天士認為的“救陰”是要關注汗、津、血。汗、津、血雖為不同的物質，但此三者同源互生，可相互轉化，實則為一。

《靈樞·癰疽》言：“津液和調，變化而赤為血。”水谷入于胃，腐熟運化而成水谷之精，上輸于脾，脾氣散精，上輸于肺，通調水道，津液輸布全身；肺朝百脈，又令濁氣歸于心，奉心化赤為血，津液和調，化生成血。津血皆來源于水谷之精微，受臟腑氣化而生成，津血同源，津又能化生成血。津血一體，津液虧損，血液化生乏源，津虧則血竭。津液除了血這一種表現形式外，還以汗的形式表現出來，《靈樞》就有“腠理發泄，汗出溱溱，是為津”的論述，還提出：“奪血者無汗，奪汗者無血。”指出了津血為汗之源。津化血化汗，津血化汗，汗、津、血三者以津液為一統，是津液的不同表現形式，精、血、津、液皆為陰精。

3 救陰非不在血，而為不全在血

血液由津液、營氣、腎精化生而來，其中營氣、津液為血液的主要物質基礎。《靈樞·邪客》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血。”營氣泌津液，津液化赤成血，津液為化生血液的中間環節，血液為津液及腎精的化生產物。溫病的治療，重視陰精陰液，陰血的治療亦包括其中。但陰血的損傷多見于熱入營血之時，邪熱炙盛，煎灼津液，津液虧損，損及腎精血分，津液腎水虧竭，血化乏源，津傷燥熱，邪熱進一步煉灼精血，血液受劫，其結果一則耗損血液，脈道空虛，心神失養；二則熱盛破血妄行，斑點隱隱。

葉天士所言的“救陰不在血”并非不顧及陰血，而是在溫病特定的階段使用陰血藥物。將血與陰的概念分離開，打破兩者混為一談的局面，避免治血取代救陰。病處營血陰血受損之時，從治血而論，治當清熱養陰涼血散血。

治療陰血虧虛為顧護陰精的一個方面。溫熱毒邪侵襲，最易損傷津液，其次為傷營血，津傷甚者，津虧而血竭，若立即補陰血以“救陰”，恐有形之血難以速生[8]，津血同源本一體，故葉天士強調救陰在津與汗，養津液以補血源充脈道。王孟英對此亦有解釋：“救陰須用充液之藥，以血非易生之物，而汗需津液以化也。”溫病熱入營血，不僅僅有津虧血竭，還存在著血瘀、出血等病理表現，熱盛津傷皆是其先導。熱毒之邪，煎灼津液，津液損傷是造成瘀血的重要原因，津液虧少，血液濃縮，凝聚成瘀，故有“伏火郁蒸血液，血被煎熬成瘀”之說[9]。溫病血分證中，存在著熱瘀交結的病理變化，除了津虧血竭，脈道滯澀不暢，瘀血內生外，還存在著熱毒熾盛灼熬津液，津枯而血燥，損傷脈道，血溢于脈外，出現斑疹隱隱及黑斑等熱破血妄行的表現，故葉天士言：“營分受熱，則血液受劫”“入血猶恐耗血動血”。

溫病營血之分，在津液損傷的基礎上存在著血液受劫，熱盛瘀血、熱盛迫血的病理改變，血為陰的一種，救血則為救陰，故涼血祛血熱、散血祛血瘀、養陰潤脈絡增津液避血燥。津血一體，血可泌津液，血瘀則氣機失調，津液輸布失調，全身不得濡養，治血以治陰，血瘀得散，血運而津液得布，血熱得清，則血靜津液不耗，此為救陰仍在血之意。

4 分期論治，祛邪扶正保存真陰

葉天士指出：“救陰不在血，而在津與汗。”實際上，津、血、汗三者同源而生，津液是血與汗的生成之源，汗是津與血的排泄體現，“津與汗”代表了陰精生化及消耗的供耗平衡，葉天士強調的不是“津與汗”的治療方法，而是要重視陰精的理念。溫病不同階段溫熱病邪傷陰程度不同，故顧護調養陰精的重點亦不相同，不同階段需關注不同表現形式的陰精。但總而言之，均要重視調養陰精。

4.1 衛分辛涼清輕透邪溫熱之邪易傷津耗氣，過汗存在著津液大傷的風險。但在衛分氣分之時，葉天士仍提出當汗出透邪的理念，并合以清輕養陰，平衡供耗。然而《溫熱論》中對于春溫的治療又提出“溫邪忌散”理論，引發了醫家關于溫病發汗是否合理的爭論[10-11]。溫熱邪本易傷津液，若更發汗則陰傷更甚，可能加重病情。那么溫病的治療是否應當發汗呢？從《溫熱論》“在衛汗之可也”“若其邪始終在氣分流連者，可冀其占汗透邪，法宜益胃”“若其仍在氣分，猶可望其戰汗之門戶”等論述來看，溫病衛分氣分之時仍可辛涼清輕透邪，汗出邪退，“溫邪忌散”忌的是辛溫發散。

“溫邪上受，首先犯肺”，未傳心包之時邪尚在肺，肺合皮毛，而主表，《素問·陰陽應象大論》云：“其在皮者，汗而發之。”傷寒，邪位于表時，寒邪收引，毛孔閉塞，衛陽閉郁，邪氣郁閉于里不得出，多用辛溫之藥開泄毛孔，解除郁閉，邪隨汗出，諸癥緩解。出汗是邪祛的途徑與表現。而溫病本易傷陰，若再用辛溫發散之品，開泄毛孔，迫汗出祛邪，恐生他變，但葉天士在其《溫熱論》中確是多次提及“汗”，認為“在衛汗之可也”，此處的汗為邪出表現，其發汗含義不是辛溫強責其汗，而是通過辛涼之劑疏通皮毛，促邪達外[12]。溫病衛分感受溫邪，發熱重而惡寒輕，溫為熱之漸，火為熱之極，熱輕則彌散，重者結聚，肺氣閉郁，宣降失常。感受溫熱之邪成溫病，熱為陽邪，致病全身彌漫發熱同時結聚郁遏氣機，宣降失常。故治療上非為辛涼發汗，而為辛涼清解[13]，通過牛蒡子、薄荷、豆豉等辛涼之藥清解透熱，通氣機，汗自出，邪透達表。辛以行散，可行氣血、開腠理、致津液、通氣[14]，氣通則郁遏得除，津液調暢，汗出達于表，與通過辛溫發散開毛孔發汗之法不同。由此看來，“在衛汗之可也”，指的是，可以采取通過辛涼清解的方法調氣機，微汗出的癥狀在溫病中是可以被接受的。

葉天士指出的“溫邪忌散”，強調的是不用重發汗的辛溫發散之品，《臨證指南醫案》中有“輒投羌、防，泄陽氣，劫胃汁，溫邪忌汗，何遵忘之”的相關記載，指出不可用羌活、防風等辛溫發汗泄陽劫陰之品[11]，而非不得汗，故全文多次提出：“在表初用辛涼輕劑”“辛涼泄衛”，使邪透于外。辛以通氣，涼以瀉熱，瀉熱以防傷陰，通氣以透邪外達，氣通則汗自出，透邪于表，解于衛氣。衛分之時，重視汗液，一在于透邪，結合溫病溫熱易結聚的特點，使用辛涼之法，調暢氣機，邪隨汗出；二在于清輕養陰，同時使用養陰之藥，避免汗出后陰傷，維持著生化及消耗的供耗平衡，顧護陰精。

溫病衛分之時，以辛涼輕清、疏透之品治之，據統計，《臨證指南醫案》中連翹、牛蒡子、梔子皮、桑葉、薄荷、淡豆豉等辛涼透散之品在衛分病證中的使用頻次亦靠前[15]，同時當合麥冬、花露、蘆根汁等清輕以滋陰，成發汗透邪而不傷陰之勢。如《臨證指南醫案》中風溫犯肺，就選用“牛蒡子、薄荷、象貝母、杏仁、冬桑葉、大沙參、南花粉、黑山梔子皮”等辛涼清上并甘潤滋陰，防衛分津傷。吳鞠通繼承了葉天士顧護津液，衛分辛涼清輕發散的理念，創銀翹散[16]。

4.2 氣分瀉熱養陰衛分不解，傳入氣分，溫熱毒邪深入，熱伏于里，津傷更甚，苔薄而干，口燥煩渴，甚者舌黑干、短縮，舌絳光亮等津液大傷之象，當急瀉熱、補津液，治以甘寒，此與邪在衛分辛涼清解大不相同。但溫病氣分，還存在著邪正相持，邪氣流連氣分不解不傳者的特殊情況，葉天士又提出“可冀其戰汗透邪”的觀點，這似乎與溫病衛分辛涼發散的治療原則相同，但實則為二。

衛分之時，津傷不甚，以辛涼發散為主，輕清辛涼透邪，邪從汗解而不傷陰，衛分不解傳入氣分，邪熱傳里而煎灼津液，陰液虧虛，邪正相爭，正不能勝邪，邪不能勝正，邪熱在氣分流連，葉天士云“戰汗透邪”，又云“法宜益胃”“益胃”為清熱養陰助正祛邪、甘寒生津化生汗源，此乃邪氣流連氣分治法[17]，與邪在衛分清輕辛涼清解不同。衛分邪犯于表，傷陰輕，氣分邪熱內陷，津傷較重，兩者陰傷程度及邪氣盛衰不同，治有差異，但皆為顧護津液的“救陰”之法。邪入氣分，熱盛耗傷津液為溫病氣分諸癥表現的關鍵病機，津虧而正虛，正邪較量，力量對比變化，則出現了氣分迅速傳入營血或邪氣留戀氣分的傳變。氣分之時，“法宜益胃”，甘寒滋養津液，補充汗源，補養正氣，使正能勝邪，驅邪于外[18]。“戰汗”為邪正較量、病情轉變的表現，正氣津液得到充養，與邪相抗，透邪達外，戰汗熱退，邪祛正安，脈靜身涼，故云“法宜益胃”“戰汗透邪”，此與溫病氣分，“在衛汗之可也”辛涼清解的原則及用藥大不相同。但衛分及邪氣流連氣分不解的溫病兩個不同階段，分別采用辛涼清解、清熱養陰兩種治法，最終皆出現了微汗出、戰汗出的透邪汗解表現。再次說明汗出是邪解的一個象征，其背后的病因病機、治法深意各不相同。

溫病氣分階段，存在著氣分邪熱盛以及邪于氣分流連不解兩種情況，盡管病位皆處氣分，但兩者治則表述不盡相同，前者治以甘寒，后者“益胃”戰汗透邪。后者發汗以“益胃”，“益胃”用甘寒之品，瀉里熱，養胃陰，充汗源，為戰汗而解提供物質基礎。兩者用藥一致，皆用瀉熱養陰之品瀉邪熱，令邪不內傳，津液不受煎灼，病止于氣分，養陰液，充脈道，令正邪相爭有基礎。《溫熱論》中氣分熱盛選用藥物如下：心胃火燔者，選用黃連、石膏瀉熱養陰；心火上炎，舌絳干，津液虧損者，予導赤散清心利水養陰；胃津亡者，予玉女煎清胃熱滋陰。除《溫熱論》中衛分證提及方藥皆為瀉熱養陰之品外，以《臨證指南醫案》為主體的溫病醫案氣分證治療亦為泄里熱為主兼滋養津液[18]。《臨證指南醫案》中葉天士有云：“熱傷氣分，用甘寒方。”方用竹葉石膏湯、白虎湯、麥門冬湯、玉女煎等。

4.3 營血分清熱涼血化瘀氣分不解，熱邪深入營血，煎灼津液，脈道不利，津少化血乏源。熱盛血少，心陰不足，不得養，夜甚不寐，熱盛而津液不足，則舌絳無苔，津虧血熱，血液受煎則血燥、血瘀，斑點隱隱，瘀熱互結則譫語昏狂，治當清熱涼血化瘀，解除瘀熱互結的病理狀態[19]，預防津傷同時勿妄用補血滋膩之品，避免病邪深入。營血之分，正虛而邪不弱[20]，臟腑陰傷，健運失常，若妄用滋膩則易厚重難散而礙邪[21]。對此，葉天士指出，當“先清營熱，勿得滋膩為穩。”以防過用厚膩之品，阻礙氣機。若營熱未清，熱盛傷津，合滋膩之品，妨礙氣機運化，津液生化、輸布失常，可加重津傷之證。用藥上，《溫熱論》中葉天士對于熱入營血的治療給出如下建議：“入營猶可透熱轉氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物”。

清熱涼血化瘀法可助養津液，溫熱之邪本易傷津液，熱入營血津傷更甚，故有舌紅絳少苔、心煩不寐、口干不欲飲或口不干等癥，熱盛蒸耗津液，血中津虧，脈道不潤，血液遂變黏稠，流速減緩，出現瘀血內停或出血[22]。營血之分，津傷并見血瘀、血熱、出血等。津液虧損為營血病變的病機基礎，合以熱邪則出現瘀血內生，津液、陰血輸布失常。營血之分要把握病變正虛邪不弱的總病機，陰虧的基礎病機，血熱、血瘀的關鍵病機過程，治療上通過活血化瘀涼血等法，使病理物質去，血脈通利，臟腑組織得以滋養，化生有源，津不虧，血亦不燥，熱減，諸癥減輕。

4.4 血分累及腎陰精，咸寒滋養，厚味填精溫病血分除在營分基礎上加重動血、發熱、陰傷等諸癥外，還可能出現累及精的情況，甚至出現齒焦無垢、舌黑而干短縮的精竭將亡之證。血分病重之時，可累及腎精之陰，此時當“甘寒之中加入咸寒”，選用甘咸寒濡潤之品，甘寒以生津養陰，化生津液，咸以入腎。“陽化氣，陰成形”，血肉有情之品多性咸，可滋補真精，精以化津，藥選阿膠、雞子黃、生地黃、天冬等[23]。

5 小結

葉天士的“救陰不在血，而在津與汗”強調的是津液的重要性，提示醫者治療溫病需全程顧護津液，“津與汗”代表人體津液的供耗平衡，津液調護的重點在溫病衛、氣、營、血不同階段各不相同，氣分強調汗，氣分病機為肺氣閉郁、氣機失調，通過辛涼清解之法，氣機調暢汗自出，透邪外達，輕清養陰避免溫邪傷陰，確保供耗平衡；衛分則側重于津液，瀉熱養陰，助正氣，充汗源，正祛邪達外，可戰汗透邪；營血之分關注津液，側重血，清熱化瘀涼血并用，脈道通利，津液自行；血分重傷津液累及陰精，則滋厚填精，急以救陰。