孫彬采用益腎澀精法治療腎性蛋白尿經(jīng)驗(yàn)*

龐欣，解紅霞

河南省中醫(yī)院，河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450002

孫彬教授，主任醫(yī)師，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)50余年。腎性蛋白尿在腎病的發(fā)展過程中起著重要作用[1]，且中醫(yī)藥能夠顯著降低腎性蛋白尿水平[2]。孫彬教授在中醫(yī)藥治療腎性蛋白尿方面有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，筆者將孫教授益腎澀精法治療腎性蛋白尿經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

腎性蛋白尿是指腎臟一系列病變導(dǎo)致尿中白蛋白水平超出正常范圍，是腎臟病常見的臨床表現(xiàn)之一，也是導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性衰退的重要因素[3]。蛋白尿是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名詞，蛋白質(zhì)是人體組織的重要組成部分，是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，也是維持各種機(jī)能生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，類似于中醫(yī)學(xué)“精微”“精氣”等概念[4]。《張氏醫(yī)通》 記載：“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而化清血。”中醫(yī)認(rèn)為，精血同源，蛋白質(zhì)為血中重要物質(zhì)基礎(chǔ)，故屬于中醫(yī)“精”的范疇。《素問·六節(jié)藏象論》說：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”時(shí)振聲[5]指出，腎虛則封藏失司，不能固澀，精微下泄，腎氣不固是導(dǎo)致腎性蛋白尿的病機(jī)。其他臟腑病變亦能導(dǎo)致腎虛不固，精微下泄，同時(shí)邪氣亦能導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致濕瘀內(nèi)生，郁而化熱，瘀阻腎絡(luò)導(dǎo)致精微下泄，形成腎性蛋白尿。《諸病源候論》云：“腎氣虛弱，故精溢也，見聞感觸則勞腎氣，腎藏精，令腎弱不能制于精，故因見聞而精溢出也。” 岳美中認(rèn)為，腎性蛋白尿產(chǎn)生以肺、脾腎虧損、三焦功能失調(diào)、脾腎虧虛為主，同時(shí)外感邪氣或內(nèi)傷飲食、勞倦，導(dǎo)致陰陽俱損，氣虛精傷，精微下泄[6]。《周慎齋遺書》云：“人生之來，其原在腎，人病之來，亦多在腎，腎者命之根也。”腎主藏精，不僅將精氣藏于腎中，還有封固之職責(zé)，防止精氣外泄。腎氣充盈，封藏有權(quán)，精氣則內(nèi)藏，腎氣虧虛，失于封藏，精微外泄，導(dǎo)致蛋白尿的產(chǎn)生，腎氣虧虛是腎性蛋白尿產(chǎn)生的基本病因病機(jī)[7]。有醫(yī)家認(rèn)為，蛋白尿其本是脾腎虧虛，其標(biāo)為風(fēng)、熱、濕、毒、瘀等[8]。戴芹等[9]臨床研究表明，在益腎為主的基礎(chǔ)上，根據(jù)辨證分析采用益腎清熱化濕法治療慢性腎炎蛋白尿，可取得良好療效。趙玉庸教授認(rèn)為，蛋白尿的發(fā)生以腎失封藏，脾失健運(yùn)為根本，兼顧治療風(fēng)、熱、濕瘀等病理因素[10]。王琛教授認(rèn)為，腎性蛋白尿的特點(diǎn)實(shí)證為多，熱毒瘀阻證居多，在治療上提出“熱不清、毒不解、瘀不除，則蛋白尿難消”[11]。

《素問·上古天真論》曰：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”腎為封藏之本，為五臟之根本，五臟之精皆藏于腎內(nèi)，腎的氣化不及，表現(xiàn)為腎的陽氣虛損，其病理變化有腎失攝納、腎氣不化等，這些病理變化可導(dǎo)致尿中精微物質(zhì)蛋白質(zhì)的丟失，而蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)是人體的精華，也是腎臟真陰來源的基本物質(zhì)，腎受五臟六腑之精華而藏之[12]。因此，各種病因?qū)е碌呐K腑疾病也會(huì)導(dǎo)致腎氣虧虛、腎精不足，最終而致腎臟封藏失職，開闔失司，出現(xiàn)精氣外泄。脾虛不能固攝，生化乏源，不能充養(yǎng)先天腎氣，脾腎兩虛，精失封藏，精微下泄。王曉鳳[13]從脾腎辨證治療，采用補(bǔ)中益氣湯治療腎性蛋白尿，取得良好效果。此外，外感、痰飲、濕邪、水飲、瘀血等也可導(dǎo)致臟腑功能紊亂，久病及腎，阻滯腎絡(luò)，導(dǎo)致蛋白尿產(chǎn)生。葉傳蕙教授認(rèn)為，風(fēng)邪在腎性蛋白尿發(fā)展中起著重要作用，從風(fēng)論治腎性蛋白尿，無論外風(fēng)或內(nèi)風(fēng)都會(huì)導(dǎo)致腎性蛋白尿反復(fù)或加重[14]。

2 孫彬教授腎性蛋白尿治療思路方法

2.1 益腎為本，分型辨證論治，充源給“補(bǔ)”孫彬教授認(rèn)為，蛋白尿產(chǎn)生的基本病機(jī)為腎氣虧虛、封藏失司、固攝無權(quán)所致。腎為全身陰陽之根本，為五臟之本，在人體臟腑經(jīng)絡(luò)中起著重要的作用。腎主一身之氣，主藏精，主氣化，為機(jī)體正氣來源。因此，孫教授認(rèn)為腎性蛋白尿的治療應(yīng)主要從腎論治，益腎為本，兼顧腎中陰陽精血不足。孫教授在腎性蛋白尿的治療上，在益腎為本的治療思想指導(dǎo)下，根據(jù)中醫(yī)辨證分析，臨床多分為以下證型。

腎氣虧虛臨床多表現(xiàn)為：精神不振，少氣懶言，自汗，腰膝酸軟，氣短，眼瞼水腫，夜尿頻數(shù)，男子陽痿早泄，女子帶下清稀，舌淡苔白，脈沉弱。治當(dāng)溫養(yǎng)腎氣，常用金匱腎氣丸、濟(jì)生腎氣丸、都?xì)馔琛④蔚攸S湯等加減。

腎陽虛證臨床多表現(xiàn)為：神疲乏力，精神萎靡，喘促，畏寒肢冷，腰膝酸軟而痛，下肢水腫，五更泄瀉，男子陽痿，女子宮寒不孕，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱等癥狀的患者。治療當(dāng)以溫陽補(bǔ)腎為主，常選用金匱腎氣丸、右歸丸、二仙湯、真武湯、四神丸等加減。

腎陰虛證臨床多表現(xiàn)為：五心煩熱，腰膝酸軟，眩暈耳鳴齒搖，遺精，潮熱盜汗，失眠多夢，尿黃，男性陽強(qiáng)易舉，女子精少閉經(jīng)，大便干結(jié)等癥。治當(dāng)滋陰補(bǔ)腎降火，方選六味地黃丸、大補(bǔ)陰丸加減等。

腎精虧虛證臨床多表現(xiàn)為頭暈耳鳴，牙齒松動(dòng)，脫發(fā)，形容憔悴，身材矮小，腳軟無力，遺精，失眠，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。治以補(bǔ)腎精，常選用六味地黃丸加減、左歸丸加減、大補(bǔ)元煎加減等。

2.2 收斂固澀，塞流給“堵”孫教授認(rèn)為，治療腎性蛋白尿應(yīng)以中醫(yī)整體觀念為指導(dǎo)，既以益腎治其本，也要收斂固澀治其標(biāo)，標(biāo)本兼顧。收斂固澀在腎性蛋白尿的治療中具有重要作用。孫教授認(rèn)為，腎性蛋白尿遷延難愈，纏綿反復(fù)不易消退的原因往往在于只注重“補(bǔ)”，而不注重“堵”，尿蛋白大量丟失導(dǎo)致腎中精氣的不斷虧虛。《侶山堂類辨》云：“五臟之氣，皆相貫通。”腎中精氣虧虛，機(jī)體氣化失常，導(dǎo)致五臟精氣虧虛，全身機(jī)能的衰退，人體精氣后天生化乏源，只“補(bǔ)”會(huì)導(dǎo)致五臟精氣補(bǔ)不及，也會(huì)導(dǎo)致“虛不受補(bǔ)”而加重病情，若機(jī)體進(jìn)食大量蛋白質(zhì)物質(zhì)，腎臟不能有效的分清泌濁，會(huì)加重蛋白大量漏出，導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步衰退，加速病情進(jìn)展。孫教授強(qiáng)調(diào)，臨床治療應(yīng)注重“堵”，以收斂固澀為主要治則，臨床常采用金鎖固精丸、水陸二仙丹、桑螵蛸散、三才封隨丹等治療腎性蛋白尿。

2.3 治療腎性蛋白尿常用藥對(duì)孫教授在益腎為本、收斂固澀為法的腎性蛋白尿治療上，通過不斷臨床實(shí)踐總結(jié)，還喜用藥對(duì)加減治療，現(xiàn)介紹如下。

2.3.1 金櫻子-芡實(shí)金櫻子性平，味酸澀，歸腎經(jīng)、膀胱經(jīng)和大腸經(jīng)，具有固精縮尿止帶、澀腸止瀉的功效。《本草綱目》[15]記載：“金櫻子，性酸、澀、平、無毒；主治脾泄下痢，止小便利、澀精氣……補(bǔ)血益精，有奇效。”《醫(yī)學(xué)入門》[16]曰：“金櫻子，燥脾益腎止遺精，和血調(diào)臟治痢瀉，久服耐老身亦輕。澀精氣，久服養(yǎng)精益腎，調(diào)和五臟。” 金櫻子在治療慢性腎炎、IgA腎病、糖尿病腎病、腎病綜合征等腎臟疾病中與他藥配伍應(yīng)用，取其長抑其短，能夠減少腎性蛋白尿排出，從而延緩腎臟病發(fā)生發(fā)展，保護(hù)腎功能防治進(jìn)一步惡化[17]。芡實(shí)味甘、澀、平，歸脾經(jīng)、腎經(jīng)；有益腎固精、健脾止瀉、祛濕止帶的功效。現(xiàn)代研究表明，芡實(shí)有效成分含有大量抗氧化活性的物質(zhì)，可以清除體外自由基，是天然的抗氧化劑，適用于腎病蛋白尿的治療[18]。白海濤等[19]觀察芡實(shí)合劑聯(lián)合黃葵膠囊治療慢性腎炎蛋白尿患者30例，結(jié)果顯示，完全緩解5例，基本緩解18例，好轉(zhuǎn)1例，無效6例，有效率為80%。《本草新編》[20]記載：“金櫻子，必須兼用芡實(shí)、山藥、蓮子、薏仁之類，不單止遺精而精滑反澀。用澀于利之中，用補(bǔ)于遺之內(nèi)，此用藥之秘，而實(shí)知藥之深也。”孫教授臨證時(shí)常將二藥配伍使用，澀中寓補(bǔ)、以補(bǔ)助澀、加強(qiáng)固澀。

2.3.2 黃芪-黨參黃芪味甘，性微溫，歸脾、肺經(jīng)，具補(bǔ)氣升陽、生血行血、益衛(wèi)固表、利水消腫之效，有“補(bǔ)氣圣藥”之稱。《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“黃芪，味甘，氣微溫，氣薄而味濃，可升可降，陽中之陽也，無毒。”《本草求真》載：“黃芪專入肺，兼入脾，味甘性溫，質(zhì)輕皮黃肉白，故能入肺補(bǔ)氣，入表實(shí)衛(wèi)，為補(bǔ)氣諸藥之最……又言力能補(bǔ)腎，以治崩帶淋濁，是蓋取其補(bǔ)中升氣，則腎受蔭，而崩帶淋濁自止。”黃芪入脾經(jīng)，補(bǔ)中氣以助腎臟元?dú)猓a(bǔ)氣利水，助膀胱氣化。研究表明[21]，黃芪能夠有效控制腎性蛋白尿，抑制血小板聚集，抗氧化，調(diào)節(jié)血糖、血壓。黨參味甘、性平，入脾、肺二經(jīng)，具有補(bǔ)中益氣、生津和胃之功效。藥理研究顯示，黨參能顯著增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的功能，特別是與黃芪合用，效果更明顯。兩者合用，能夠提高機(jī)體免疫調(diào)節(jié)能力，起到扶正作用，與中醫(yī)治療“正氣存內(nèi)，邪不可干”思想相符合。藥理研究表明，黃芪、黨參合用可明顯降低腎炎、腎病綜合征患者蛋白尿水平[22]。

孫教授認(rèn)為，腎中所藏精氣有賴于脾胃運(yùn)化的水谷精微滋養(yǎng)。黃芪、黨參二藥同歸脾經(jīng)，合用可加強(qiáng)補(bǔ)氣健脾之功。

2.3.3 山藥-山茱萸山藥味甘而淡，性平，歸脾經(jīng)、肺經(jīng)、腎經(jīng)，具有補(bǔ)脾養(yǎng)胃、生津益肺、補(bǔ)腎澀精等功效。《日華子本草》載：“助五臟，強(qiáng)筋骨，長志安神，主泄精健忘。”山藥能夠益腎氣、健脾胃，現(xiàn)代藥理研究表明，山藥具有降血糖、抗氧化、增強(qiáng)免疫、改善腎損傷、降血壓等功效[23]。

山茱萸味酸、澀，性微溫，歸肝、腎經(jīng)，具有補(bǔ)益肝腎、澀精縮尿之功效。《本草綱目》記載山茱萸可強(qiáng)陰益精，《本草經(jīng)疏》云：“山茱萸氣溫而主補(bǔ)，味酸而主斂，故精氣益而陰強(qiáng)也。”現(xiàn)代藥理研究表明，山茱萸能夠改善腎臟纖維化，減低腎性蛋白尿，抗氧化保護(hù)腎臟系膜細(xì)胞，同時(shí)還有降血糖、抗感染等作用[24]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也表明，山茱萸的有效成分能夠延緩糖尿病腎病的發(fā)生，修復(fù)腎小球系膜細(xì)胞的異常增殖，對(duì)糖尿病腎病的功能異常有一定的預(yù)防作用[25]。

孫教授認(rèn)為，山藥味甘而淡，健脾補(bǔ)腎，治諸虛百損；山茱萸味酸澀，入肝腎二經(jīng)，固陰補(bǔ)精，二藥合用滋補(bǔ)腎精、填精補(bǔ)髓，“陰中求陽”。

3 驗(yàn)案舉隅

李某，男，30歲，2019年9月21日初診。癥見：神志清，精神不振，滿月臉，晨起眼瞼浮腫，頭暈，時(shí)有耳鳴，腰膝酸困，納可，夜寐差，泡沫尿明顯，夜尿頻，大便正常，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉弱。查體：眼瞼浮腫，雙下肢水腫。患者確診腎病綜合征病史1年余，既往在外院曾服用足量強(qiáng)的松聯(lián)合免疫抑制劑治療，因激素不良反應(yīng)已停用3個(gè)月。尿常規(guī)結(jié)果顯示：尿蛋白(+++)，24 h尿蛋白定量：3.4 g，腎功能正常，肝功能：白蛋白：28 g·L-1。診斷：腎病綜合征。腎穿刺病理診斷：II期膜性腎病。證屬：腎氣虧虛、精關(guān)不固，治法：益氣補(bǔ)腎、固澀填精，方藥：參芪地黃湯合金鎖固精丸加減，具體藥物組成：黃芪30 g，黨參15 g，炒沙苑子15 g，芡實(shí)15 g，金櫻子 15 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，山茱萸15 g，山藥 15 g，茯苓20 g，煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g，牡丹皮 12 g，蓮須12 g，生薏苡仁12 g。14劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。

2019年10月7日二診：患者訴無晨起眼瞼浮腫，雙下肢水腫較前好轉(zhuǎn)，泡沫尿較前明顯好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉細(xì)；尿常規(guī)結(jié)果顯示：尿蛋白：(++)，24 h尿蛋白定量：2.1 g，四診合參，繼服上方14劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。

2019年10月22日三診：訴咽痛，泡沫尿較前減少，雙下肢水腫較前明顯好轉(zhuǎn)，大便干。舌質(zhì)淡尖紅，苔白，脈細(xì)數(shù)；復(fù)查24 h尿蛋白定量：1.2 g，查體：扁桃體充血稍紅，無腫大，上方去熟地黃，加玄參15 g，梔子12 g。14劑，每日1劑，分2次溫服。

2019年11月7日四診：尿中少泡沫，雙下肢無水腫。舌質(zhì)紅，苔白，脈細(xì)。復(fù)查24 h尿蛋白定量0.5 g，守上方去梔子，加澤瀉12 g。15劑，制水丸，每次9 g，每天3次，口服。

患者繼服此方水丸劑型半年，隨訪尿蛋白未反復(fù)，滿月臉消退。

按語：本例病程遷延日久，蛋白尿反復(fù)不愈，腎氣不足，氣化失常，腎失封藏，精微外泄，導(dǎo)致腎精虧虛。方中黃芪、黨參合用補(bǔ)中益氣、升清利水，二者共用補(bǔ)后天之脾以資養(yǎng)腎氣，升清陽固精微之下泄為君藥。沙苑子甘溫，《本草逢原》謂其“為泄精虛勞要藥，最能固精”，合芡實(shí)共奏補(bǔ)腎澀精、益腎固精之功；金櫻子益腎固精；蓮須固腎澀精；熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓滋陰補(bǔ)腎、健脾益氣，益精生血，淡滲利水共為臣藥。煅龍骨、煅牡蠣收斂固澀、安神；生薏苡仁健脾利水消腫；牡丹皮清泄虛熱共為佐藥。本方集補(bǔ)腎益精，固腎澀精于一體標(biāo)本兼顧，塞流起到堵的作用、減少蛋白質(zhì)漏出；另一方面健脾補(bǔ)腎益氣填精，充源起到補(bǔ)的作用，腎氣充盈，氣化正常，精關(guān)自固、蛋白尿減少，水歸其道、水腫消退。二診患者癥狀較前好轉(zhuǎn)，尿蛋白較前好轉(zhuǎn)，繼服原方；三診患者咽痛、大便干，舌尖紅，脈細(xì)數(shù)，有化熱傾向，故去熟地黃，加入玄參、梔子，取清熱利咽、滋陰補(bǔ)腎、瀉火解毒之功；四診患者尿蛋白明顯好轉(zhuǎn)，虛熱退，故去梔子，加澤瀉，取六味地黃丸之意繼續(xù)滋陰補(bǔ)腎扶正固本，防止尿蛋白反復(fù)。

4 結(jié)語

孫教授認(rèn)為，腎性蛋白尿早期患者因癥狀不明顯，失去了早期治療的最佳時(shí)間，發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)都是臨床顯性蛋白尿，導(dǎo)致病程冗長，病情反復(fù)難愈，遷延反復(fù)，耗氣傷精，損傷腎臟。《景岳全書》載：“虛邪之至，害少歸陰，五臟所傷，窮必及腎。”腎性蛋白尿本質(zhì)是腎氣虧虛，腎失封藏，精微外泄，但也可受到外邪或其他臟腑病變的影響，故治療應(yīng)以益腎為本，收斂固澀起到標(biāo)本兼治效果。孫教授認(rèn)為，治療腎性蛋白尿要堅(jiān)持中醫(yī)整體觀念和辨證論治，臨證要抓住腎氣虧虛、腎失封藏、固攝無權(quán)的主要矛盾，臨床治療既要補(bǔ)也要堵，同注重后天之精生化動(dòng)力，亦不能忽視外邪、臟腑病變、濕熱毒瘀等其他因素的影響。