針刺治療腦卒中后痙攣性偏癱臨床研究*

陳虹宇，邵妍，王鵬琴

1 遼寧中醫藥大學 遼寧沈陽 110847 2 遼寧中醫藥大學附屬醫院 遼寧沈陽 110032

2019年我國卒中發病、患病和死亡人數分別為393.52、2876.02 和218.92 萬 人，分 別 占 全 球 的32.26%、28.48%和33.42%[1]。隨著物質生活水平的不斷提高，超重和肥胖已經成為引發卒中的僅次于高血壓、血脂異常和吸煙的第四大發病原因[2]。2019年國家的腦卒中（中風）疾病負擔越來越重，多以70 歲以上的老年人為主，這可能與老年人口比重逐年增長和老年人身體素質下降等有著密切的關系[3]。卒中患者一般都會留有不同程度的功能障礙，其中又以運動功能障礙多見，痙攣性偏癱是其主要的表現形式。現代醫學認為，卒中后的肢體痙攣是由于上運動神經元缺損，造成高級中樞調控隨意運動的能力減弱或丟失，由低位中樞控制隨意運動，表現出以痙攣為基礎的異常運動模式[4]。痙攣性偏癱具有患肢肌張力顯著增高，上肢的伸肌群和下肢的屈肌群癱瘓的特點。不適當的治療方法容易使痙攣狀態被固定，嚴重影響了患者的運動功能和生活能力，患者及其家屬承擔著極大的心理與經濟壓力。因此，如何有效地提高痙攣性偏癱病人生活質量的問題是迫切需要解決的。筆者查閱近年來相關文獻，系統梳理腦卒中后痙攣臨床有效研究方法、針刺等治療方法以及臨床療效評價等，進行系統綜述分析，力爭為臨床治療腦卒中后痙攣性偏癱提供一定臨床依據。

中醫認識

腦卒中后痙攣性偏癱是腦卒中恢復期多見的綜合征之一，我國的傳統醫學認為其應屬“筋病”、“痙證”、“拘攣”等范疇，古代中醫學對于腦卒中后痙攣性偏癱病名沒有明確的記載，但多認為其屬“痙證”、“拘攣”等范疇。關于“痙攣”的記載在《素問·長刺節論篇》中提到“病在筋，筋攣節痛，名曰筋痹”。表明了痙攣的病理改變是因為筋絡的攣縮畸形，關節的疼痛和屈伸的受限。古今中醫學家關于中風后痙攣的發病機制總結歸納為以下幾種觀點：①陰陽不和，脈絡失調：《難經·二十九難》記載“陰蹺為病，陽緩而陰急。陽蹺為病，陰緩而陽急”。痙攣狀態是因為陰陽、脈絡的失調，導致肢體的正常功能受限。②肝血有虧，筋脈失養：《素問·痿論篇》表述為“肝主身之筋膜”?！鹅`樞·九針論篇》也提到“肝主筋”。如果肝血充足，筋脈就會得到養護。反之則會引發筋脈失養和攣縮。③邪氣侵犯，經脈不通：《靈樞·邪客篇》提到“邪氣惡血，固不得住留。住留則傷筋絡骨節，不得屈伸，故攣也”。表示邪氣侵犯人體樞紐關節，經絡不通而致肢體偏癱和攣縮。腦卒中后痙攣性偏癱多由于陰陽不調、氣血失常、痰瘀阻滯時，筋脈失于濡養，發為痙攣。

西醫認識

西醫學對于腦卒中后肢體痙攣的產生機理迄今還沒有充分闡述。目前多數學者認為是由于大腦、腦干等高級運動中樞損傷時，對低級運動中樞的抑制作用消失，引起運動系統的興奮性反射增強，而引起肢體肌張力增高、反射亢進，表現為肢體的攣縮、無法正常伸展、無法自由活動、活動異常和半身不遂等。

Lance 提出痙攣是由于上運動神經元損傷后牽張反射興奮性提高引起的速度依賴性的緊張性牽張反射亢進而造成的運動功能障礙[5]。上運動神經元損傷還會造成大腦皮層等高級中樞失去對下運動神經元的控制作用，導致脊髓等低級中樞反射活躍，失去了調節自主運動的能力，不能任意地控制不同的肌群去完成各種運動，進而引發肢體的偏癱、活動障礙、肌肉的萎縮退化、多關節的屈伸不利與畸形等。

目前研究表明有3 類神經遞質可引起痙攣：抑制性遞質（GABA、甘氨酸）、調節性遞質（5-羥色胺、去甲腎上腺素）與興奮性遞質（谷氨酸、天門冬氨酸）。當抑制性遞質（GABA、甘氨酸）相對或絕對減少而興奮性遞質（天門冬氨酸、谷氨酸）相對或絕對增多時，卒中患者可以出現痙攣或者痙攣狀態加重[6]。

針刺治療機制

針刺治療腦卒中后肢體痙攣性偏癱取得了一定臨床療效，但其治療機制尚未完全明確。多數學者認為是通過對痙攣相關的神經遞質及其受體的影響，以γ-氨基丁酸（GABA）及其受體的研究最多。也有人[7]通過針刺蹺脈腧穴探索其對γ-氨基丁酸（GABA）-T的表，GABA 降解的減少，GABA 在突觸間隙的濃度增加，可能發揮對突觸前抑制達到緩解肢體痙攣的作用。還有人[8]通過針刺可能使炎性因子表達水平降低、調節細胞信號傳導，從而促進受損神經元及大腦、腦干等的高級運動中樞功能恢復，正常的脊髓反射功能重新建立，達到緩解肌肉痙攣作用。

臨床研究概況

1 體針

體針即普通針刺療法。王氏[9]將64 例中風后痙攣性癱瘓的患者隨機分2 組，對照組32 例采用康復治療方法，治療組在對照組基礎上加用針刺頭部的運動區、感覺區及患側手、足部的陽明經穴等，1 次/d，連續5d，休息2d 為1 療程，8 個療程前、后應用卒中病損評估量表評定，結果顯示治療組總有效率93.75%高于對照組68.75%（P＜0.05）。研究者認為，在治療痙攣性癱瘓患者相關功能障礙的改善效果中治療組明顯優于對照組，能有效促進患者功能障礙恢復。關氏[10]采用隨機對照研究，對照組35 例應用常規康復治療，治療組35 例在對照組基礎上采用針刺水溝、極泉、委中、尺澤等穴位行提插瀉法，治療4 周一個療程后，評價結果顯示治療組臨床總有效率88.6%高于對照組80.0%（P＜0.05），說明針刺結合康復訓練可以降低痙攣性癱瘓患者肌張力，臨床療效也比單純康復組效果好。

2 頭針

頭針療法是針刺人體頭部的特定刺激點（區、帶、腧穴），而達到治療目的的一種針刺療法。王氏[11]等將對照組26 例中風痙攣性癱瘓患者采用常規康復訓練治療，27 例觀察組患者用頭針聯合康復訓練治療。1 次/d，治療30 天后觀察組患者的上肢有效率62.96% 高于對照組50.00%（P＜0.05），下肢觀察組有效率59.26% 高于對照組50.00%（P＜0.05），治療后Barthel 指數評分也有所提高，觀察組明顯好于對照組（P＜0.05）。得出結論，頭針與康復訓練聯合治療可以提升患者上、下肢的運動能力，改善患者日常生活能力。楊氏[12]將72 例中風后上肢痙攣的患者運用隨機數字表法，分成觀察組和對照組。觀察組應用頭針叢刺聯合Bobath 技術治療，對照組只應用Bobath 康復技術，進行4 周的治療后，總體有效率以對患者MAS 評級為標準，觀察組與對照組總體有效率分別為88.89%、75.00%（P＜0.05）。觀察組的上肢痙攣改善程度、FMA 評分、MBI 評分均明顯優于對照組（P＜0.05）。得出結論，頭針結合康復Bobath 技術治療能夠有效地緩解患者上肢痙攣狀態，改善上肢運動功能，并證明其安全高效，值得臨床研究推薦。

3 眼針

眼針是特殊的微針療法之一，是針刺眼球周圍、眼眶邊緣的穴位，治療全身疾病的一種針刺療法。徐氏等[13]將60 例患者隨機分為2 組，每組30 例，對照組予常規針刺和康復訓練，觀察組予常規針刺和康復訓練加眼針治療，1 次/d，1 周為一個療程，四個療程后評價結果表明，觀察組總有效率為96.7%，而對照組總有效率為86.7%，兩組總有效率有差異（P＜0.05）。提示眼針對于治療中風后痙攣狀態有顯著療效。楊氏等[14]用眼針運動療法治療中風后痙攣，觀察組60 例采用眼針運動療法，對照組60 例則應用常規針刺治療，結果顯示觀察組患者痙攣緩解的總有效率為88.33%高于對照組的77.33%，比較FMA 評分、MBI 分值，這2 組患者治療后都比治療前略有提高，觀察組更為明顯（P＜0.01），提示眼針運動療法干預中風后肢體痙攣效果可觀。

4 腹針

腹針療法是通過針刺腹部穴位進行機體氣機陰陽調整，達到治療目的的一種針刺療法。丁氏等[15]將40 例觀察組患者采用腹針療法治療，對照組40 例患者使用普通針刺法治療。4 周后采用MAS、FMA、BI等量表對治療前后組內、組間比較，均有統計學差異（P＜0.05），治療組的臨床總有效率為85.00%高于對照組的62.50%（P＜0.05），得出結論，腹針療法能夠明顯改善腦梗死后遺癥期痙攣性癱瘓的痙攣狀態，提高了患者的運動功能與生活能力，治療效果好于體針。金氏等[16]將觀察組60 例以腹針加運動療法治療，穴取中脘、下脘、關元、氣海等，針刺完畢再行運動療法，對照組60 例給予單純運動療法。評定結果顯示治療后觀察組總有效率為96.66%高于對照組的78.33%，2 組總有效率有顯著差異（P＜0.01）；FMA 評分比較也有差異（P＜0.05）。提示腹針結合運動療法治療腦卒中后痙攣偏癱療效較好。

5 火針

火針療法是將針尖用火燒紅后迅速刺入穴內，而達到治療目的的一種針刺療法。劉氏[17]將31 例觀察組患者采用毫火針針刺夾脊穴，對照組31 例采用常規針刺患側的肩髃、極泉、手三里、曲池等穴。28 天后上肢痙攣程度2 組都有改善，FMA 評分也有提高，且觀察組高于對照組（P＜0.05），觀察組總有效率87.1%明顯優于對照組64.5%（P＜0.05）。提示毫火針針刺夾脊穴可以降低患者上肢肌張力從而提高患側上肢的肢體運動功能，療效較好。汪氏[18]將患者隨機分為觀察組、對照組各40 例，分別采用毫火針聯合Bobath 療法、單純Bobath 療法治療，1 次/d，1 周6 次，4 周后觀察比較改良Barthel 指數、FMA、MAS 評級的變化，結果顯示兩組中風后痙攣性癱瘓患者治療后與治療前FMA、改良Barthel 指數評分比較顯著提高P＜0.01），且觀察組高于對照組（P＜0.01），2 組MAS 分級評定均降低（P＜0.05），觀察組低于對照組（P＜0.05）。說明毫火針聯合Bobath 療法可以有效促進患肢運動功能的恢復，有助于患者日常生活能力的重建。

6 浮針

浮針療法，是由南京中醫藥大學符教授發明的一種針刺方法。汪氏[19]將66 例患者在內科常規藥物和康復訓練治療基礎上，隨機平分為2 組，治療組以浮針、對照組以常規針刺治療，1 次/d，每周5 天，連續治療4 周一個療程。結果顯示應用MAS、FMA（上肢）、MBI 等量表評定兩組治療后的評分均較治療前有明顯差異（P＜0.05），組間MAS、FMA（上肢）、MBI等評分治療組好于對照組（P＜0.05），治療組有效率84.375%高于對照組74.194%，說明浮針、常規針刺均能使中風后上肢痙攣患者的肌肉張力降低，但浮針在改善肌張力狀態和上肢運動功能等方面都好于常規針刺。胥氏[20]將80 例患者分為觀察組和對照組，2組患者均進行康復治療，觀察組同時應用浮針再灌注療法治療，1 次/d，針刺五天休二天為一療程，治療八個療程后采用 MAS、ADL 評分評定，結果顯示治療后2 組均有療效（P＞0.05），FMA 評分提示治療后觀察組手的運動功能的改善程度顯著高于對照組（P＜0.05）。說明浮針技術聯合康復訓練的治療方法能夠有效改善患者手的運動功能，而且操作簡便、見效快。

7 電針

電針療法是用針刺入腧穴得氣后，針上通微量電流來刺激穴位，從而達到治療目的的一種方法。黃氏等[21]將60 例患者隨機分為3 組，每組20 例均給予康復訓練治療，一組僅康復訓練。另外兩組分別采用生物反饋、電針加生物反饋法。針刺穴取太沖、足三里等，連接電針，1 次/d，每周5 次，6 周后，三組的各項評分都比治療前明顯提高（P＜0.05），電針組最為明顯（P＜0.05）。由此得出，電針結合生物反饋法可以有效緩解卒中患者下肢痙攣程度，提高了步頻、步速及運動能力，較單純應用康復訓練及生物反饋法有顯著的優勢。賀氏等[22]給予對照組47 例常規康復訓練，觀察組在對照組基礎上行電針治療，針刺百會、太陽、曲池、手三里、三陰交等穴后連接電針治療儀，先弱后強調節頻率50Hz，留針30min，每周6 次，4 周后觀察組的NDS 評分、CSI 指數低于對照組，ADL、FMA、生理機能、軀體疼痛等評分要高于對照組（P＜0.05），結果表明電針結合康復訓練能夠改善痙攣偏癱患者的神經功能和運動功能，提高生活質量。

8 其他

8.1 經筋刺法 以“十二經筋”作為指導理論，后世醫家普遍認為肢體痙攣偏癱的病變部位主要在于筋，主張“病在筋，調之筋”。全氏[23]將對照組36 例采用傳統針刺法治療，觀察組36 例給予經筋刺法治療，比較分析2 組Fugl-Meyer 評分、改良Ashworth 分級和患者的治療效果，結果顯示治療后觀察組Fugl-Meyer評分和總有效率83.33 % 均高于對照組（P＜0.05），觀察組改良Ashworth 分級中的0 級、Ⅰ級所占比例高于對照組（P＜0.05），得出結論，經筋刺法治療中風后偏癱肢體痙攣效果良好，能有效改善患者的肢體功能障礙。黃氏[24]以經筋刺法治療30 例患者，另外30 例患者以口服巴氯芬片治療，采用 MAS、ADL 及Brunnstrom 運動功能等量表對治療前后組內、組間評定比較，結果顯示經筋刺法組的各項量表評價指標都好于巴氯芬組（P＜0.05），說明經筋刺法能夠顯著改善肢體的功能，對腦卒中痙攣偏癱患者有明顯的療效。

8.2 透穴刺法 透穴刺法是用臥針沿皮刺入或直立深刺，用毫針從一個穴位刺入，針尖要到達另一個穴位，達到一針二穴或者一針多穴的目的。劉氏[25]將30 例觀察組患者采用拮抗肌組穴透刺法治療，對照組30 例 給 予 常 規 針 刺 治 療，1 次/d，1 周6 次，2 周治療后，2 組的MAS、FMA、MBI 評分與治療前組內、組間比較均有差異 （P＜0.05），拮抗肌組穴透刺組總有效率93.4%與常規針刺組總有效率80%比較有差異（P＜0.05），說明兩種針法都能減輕患者上肢痙攣程度，提高肢體運動能力及生活能力，但拮抗肌組穴透刺法效果好于常規針刺法。趙氏[26]采用芒針陰陽透刺法治療30 例觀察組患者，而對照組30 例則采用常規針刺法。2 個療程后采用MAS、FMA、ADL量表評價兩組臨床療效，結果顯示兩組患者MAS評級、FMA、ADL 評分等治療后較治療前有所改善（P＜0.05），觀察組總有效率為80.0%高于對照組的70.0%。說明芒針陰陽透刺法能降低肢體功能障礙患者的肌肉張力，緩解肢體痙攣程度，提高肢體運動能力，其治療效果明顯好于常規針刺法。

8.3 靳三針 靳三針是靳教授發明以“靳三針”組穴配方為主的一種處穴流派。張氏等[27]將40 例中風所致痙攣性偏癱患者平均分為對照組和觀察組，兩組患者均進行康復訓練，觀察組患者加用靳三針療法。應用Fugl-Meyer 量表評分（FMA）比較兩組患者上肢和下肢的運動功能。結果顯示，接受治療的第4 周及第7 周后，觀察組患者上、下肢FMA 評分明顯高于對照組（P＜0.05），說明用靳三針療法聯合康復訓練治療可改善患者上、下肢的運動功能，對痙攣性偏癱的治療效果較好。徐氏等[28]將治療組以靳三針結合康復訓練治療，對照組以單純康復訓練治療，通過兩組治療前、后及治療組與對照組在ADL、NDS、FMA 及FCA評分上進行評價，除治療后兩組上肢FMA 評分無明顯差異（P＞0.05）外，其它組內、組間量表評分均有差異（P＜0.05）。說明兩組治療后在肌痙攣程度、神經功能缺損、日?；顒印⑦\動能力上都有不同程度的改善，提示靳三針療法聯合康復訓練有較好治療效果。

8.4 張力平衡針法 張力平衡針法是將中風后偏癱恢復的普遍規律和神經生理學、康復學及經絡理論結合后，對傳統針刺療法改進而建立的一種針刺療法。黃氏[29]將觀察組31 例給予張力平衡針法結合牽張訓練，對照組29 例給予傳統針刺法治療。1 次/d，10天一療程，三個療程后，觀察組的脛骨前肌等的肌張力值都低于對照組，其上、下肢FMA 評分都高于對照組（P＜0.05），說明采用張力平衡針結合牽張訓練法治療腦卒中后肌痙攣患者可以有效降低患肢肌張力，改善肢體的運動能力，療效顯著。王氏等[30]將30 例采用張力平衡針結合牽張訓練為治療組，對照組30 例患者采取傳統針剌法聯合康復訓練，治療4 周后兩組比較結果顯示，觀察組痊愈率和顯效率之和以及總有效率分別為63.33%、90.00%，對照組為26.67%、76.67%，有統計學差異（P＜0.05）。得出結論，張力平衡針法治療患肢肌痙攣有很好效果，可降低患肢的肌張力，提升肌力。

9 其它針刺方法

除了上述這些針刺方法以外，在治療腦卒中痙攣性偏癱的報道中，尚有巨刺法、醒腦開竅針法、醒腦通督針法等，文獻研究的結果表明，上述多種針刺方法對痙攣性偏癱患者，都有顯著的療效[31-33]。我國的傳統醫學博大精深，除單純的針刺治療外，還有一些綜合治療方法，如針刺結合推拿、針刺結合灸、針刺結合穴位埋線等。推拿可利用揉、拿、捏等手法作用于肌肉、肌腱上，能更好地減輕或緩解拮抗肌的緊張度、降低患肢的肌張力，從而促使痙攣肌松弛。艾灸可以通過溫熱調動氣血的運行，與針刺結合可進一步舒筋利節，溫通經絡，減輕患肢痙攣程度。穴位埋線法可以協調臟腑的陰陽盛衰，與針刺聯合后產生協同作用，可疏通經絡、調節氣血運行。

討論與展望

針刺療法對于腦卒中痙攣性偏癱的治療效果明顯，不同的針刺手法、取穴方法等對治療腦卒中后痙攣性偏癱都有一定程度的療效。綜合筆者檢索的文獻表明，多種針法與康復治療結合，如：頭、體針結合生物電治療，眼針、腹針結合康復訓練等，這些相互配合、相互補充的治療方法，已被越來越多的臨床醫師認可和進一步研究發掘。

目前關于針刺研究治療腦卒中后痙攣性偏癱缺乏大樣本、隨機對照、多中心的臨床研究，缺乏高質量的臨床循證依據。大多數筆者多注重臨床治療方法的研究，對較高級別的循證學研究尚缺乏臨床依據。

筆者建議制定規范化針刺治療的診療方案、多方法系統評價，研制符合不同病因、病情階段、康復要求的治療方案，開展多種療效比較的臨床方法學研究。同時關注：①防治機制研究有待完善：針刺療法對該病防治機制方面的研究目前較少，針刺的作用機制研究會對臨床起到科學性指導和針對性的防治作用。②特異性：針刺對防治腦卒中痙攣性偏癱有較強的適應性，針刺也有較多的方式選擇，不同的針刺療法有著不同的防治效果，在描述和應用不同針刺療法的過程中，缺少對其特異性的歸納。③依從性：由于腦卒中痙攣性偏癱患者的痙攣持續時間一般較長，治療的療程相應也較長，病人對醫師的依從性有待提高和相應的心理健康問題也亟待解決。④療效評價統一性：目前常用的針刺治療腦卒中后痙攣性偏癱的效果評價指標有，運動功能評分（FMA）、痙攣程度評分（CSI、MAS）、日常生活活動能力評估（MBI、ADL）、神經缺損程度評定（NIHSS、NDS）、功能綜合評定（FCA）及臨床結局評定（PRO）等。在今后對該病癥的研究中，對于不同的病情輕重程度、不同的病程長短、不同的痙攣部位、不同的年齡階段、不同的性別等因素，不光要選擇合適的針刺療法，更要選擇適合的效果評價指標。進一步的深入研究，明確、統一療效指標，可以為臨床防治腦卒中后痙攣性偏癱的痙攣診療方案提供更優的基礎理論。

筆者認為開展大規模循證學研究，系統評價臨床療效方法，制定針刺治療腦卒中后痙攣性偏癱痙攣臨床診療方案，依據中醫辯證依據，按照“異病同治”和“同病異治”原則，針對病患個體的不同病因、病情輕重程度、病程長短、痙攣部位、年齡階段和接受針刺治療程度情況，制定個性化的診療方案，力爭寫入指南。