超滑導絲在男性患者導尿困難中的臨床應用

洪懷山 吳進鋒 劉志華 林友成 周志鵬 葉烈夫

福建醫科大學省立臨床醫學院福建省立醫院福建省立金山醫院泌尿外科，福州350001

急性尿潴留是泌尿系統疾病中比較常見的急癥，約占泌尿系統急診的53%［1］；常采取留置導尿，如果導尿失敗再行恥骨上膀胱穿刺造瘺。導尿術是臨床上一項基本操作技能。大部分患者可以通過導尿解除尿路梗阻，但如果遇到特殊情況，如合并重度前列腺增生、尿道彎曲、尿道狹窄、尿道外傷史及尿道手術病史，經常出現導尿困難甚至失敗。多次反復尿道進出插管導尿，不但使尿道黏膜的損傷、尿道出血、尿道假道、尿道感染等并發癥的發生率升高，而且增加患者的痛苦［2］。

本文回顧性分析福建省立醫院2013年6月至2020年3月尿潴留常規導尿失敗后135例男性患者采用超滑導絲引導下導尿的臨床資料，分析總結如下。

資料與方法

1、一般資料

本組135例，均為男性，年齡40～87歲，平均年齡65.4歲。其中合并前列腺增生癥115例，尿道狹窄12例，尿道外傷8例。所有患者均出現尿潴留及常規導尿失敗病史。

2、方法

患者采取平臥位，碘伏消毒，用1%鹽酸利多卡因10 ml尿道內局部麻醉5 min，尿道內注入無菌石蠟油10 ml，提起陰莖，尿道外口緩慢置入用生理鹽水涂濕的德國庫克（COOK）超滑黑泥鍬軟頭導絲，順利置入導絲長約45 cm后，導絲無返折出尿道外口，將導尿管口前端用刀片切開約4 mm或者用50 ml針筒的針頭垂直刺入2～3次，露出內切口或者裂口，然后將涂好石蠟油的導尿管沿著切口或者裂口穿在硬頭導絲上，導尿管沿超滑導絲往尿道內插入，直至進入膀胱，可見尿液流出，導尿成功，最后拔除超滑導絲。如多次導尿失敗，改行膀胱穿刺造瘺術。對于尿道外傷患者，患者取截石位，消毒鋪巾，1%鹽酸利多卡因10 ml尿道內局部麻醉10 min，用德國史托斯（Storz）膀胱鏡或者德國狼牌（Wolf）F8.0/9.8輸尿管硬鏡直視下進鏡，至尿道損傷部位，探及損傷部位尿道近端，向尿道近端置入超滑導絲，沿超滑導絲進鏡至膀胱，退鏡明確尿道損傷情況，如不全性尿道損傷，沿超滑導絲置入導尿管，如尿道損傷超過尿道直徑1/2，尿道完全斷裂或者找不到尿道近端，則采取恥骨上膀胱穿刺造瘺，二期再手術處理。

結 果

135例患者中，130例導尿成功，成功率96.3%，5例改行膀胱穿刺造瘺術。其中，合并前列腺增生115例，113例導尿成功；尿道外傷8例，6例導尿成功，1例尿道完全斷裂，1例找不到尿道近端；尿道狹窄12例，11例導尿成功。導尿失敗的5例患者，均行膀胱穿刺造瘺術，等待二期再行手術處理。所有患者均未出現尿道假道、尿道黏膜撕裂及大出血等嚴重并發癥。

討 論

急性尿潴留是急診科和泌尿外科的常見病。老年男性常合并前列腺增生，

容易出現尿潴留。隨著前列腺腔內微創手術治療的發展，繼發膀胱頸口攣縮或者尿道狹窄的發生率也增加［3］。臨床上導尿術是診斷和治療各種急診、危重癥患者經常使用的護理措施，也是許多手術前必要的術前準備［4］。臨床上引起尿潴留的原因不同，經常發生在以下情況：⑴膀胱逼尿肌功能障礙；⑵膀胱出口梗阻；⑶膀胱過度充盈［5］。臨床上常用的16Fr雙腔乳膠導尿管，質地柔軟，容易在尿道里打折，難以通過增大的前列腺，尿道畸形、尿道狹窄或尿道外傷出現尿道移位，經常導致導尿困難甚至失敗。常規導尿失敗大多數發生在老年前列腺增生男性患者，由于后尿道延長，既往尿道相關微創手術史或尿道重建，比如經尿道前列腺電切術、前列腺剜除或者尿道會師術等病史，常合并尿道狹窄、膀胱頸口唇抬高或者攣縮硬化導致［6］。本組135例首次導尿失敗患者，其中115例由于前列腺增生引起，占總人數的85.2%，與前面文獻報道相符合，常規導尿失敗大部分出現在老年前列腺增生患者。即使是有經驗的泌尿外科專科醫生也常遇到導尿困難。急性尿潴留患者病情緊急需要立即采取導尿處理，導尿術是解決急性尿潴留最常用的方法［7］。因此，如何盡早解除患者尿道梗阻，提高導尿的成功率至關重要。

臨床上男性尿道情況復雜，一旦導尿失敗后，既往經常借助尿道擴張器、粗金屬導絲強行硬擴張導尿，如果操作不當，容易出現尿道假道、尿道黏膜撕裂、大出血甚至穿破直腸等嚴重并發癥，引起醫療糾紛，給患者和醫院造成不必要精神和經濟損失。Sliwinski A等［8］對于急性尿潴留導尿困難進行了綜述，認為導尿前充分掌握患者以往排尿情況和尿路手術病史，掌握導尿技巧，有助于提高留置導尿的成功率，減少患者的痛苦。在臨床實踐工作中，對于初次導尿失敗的患者，我們利用COOK超滑導絲引導下進行導尿，顯著提高了導尿成功率，明顯降低膀胱穿刺造瘺的概率，極大減輕患者的痛苦。為了提高導尿術的成功率，可以采取以下幾種方法：⑴用1%鹽酸利多卡因注入尿道內，保持5 min，對尿道黏膜起局部麻醉、持續鎮痛作用，減少導尿時尿道括約肌痙攣，使尿道松弛，有利于成功導尿；⑵尿道內注入足量的無菌石蠟油，減少導尿管的摩擦阻力，減輕患者緊張情緒和尿道黏膜水腫，減少反復插尿管后出現尿路感染的發生率；⑶合并尿道口狹窄者或者包莖患者，尿道外口切開或者血管鉗撐開；⑷尿道內先置入超滑導絲約45 cm，如超滑導絲折返出尿道外口或者感覺有明顯阻力感，證明導絲不在膀胱內，可以重新插超滑導絲。超滑導絲表面光滑，軟頭柔軟，粗細適中，可彎曲，不易打折，對尿道損傷小。如果導絲順利置入尿道，初步證實在膀胱內，將切割過切口或者針頭戳過裂口的導尿管在超滑導絲引導下置入尿道，見尿液從導尿管流出時，導尿成功。根據患者實際情況選擇合適大小導尿管，盡量選擇三腔硅膠導尿管，如果出現血尿，利于及時膀胱持續沖洗，避免血塊在膀胱內沉積。如果出現尿道損傷嚴重，建議在膀胱鏡或者輸尿管硬鏡直視下進鏡，首先明確尿道損傷情況，再根據不同情況采取不同治療方案。對于尿道梗阻嚴重的患者，如果單純尿道擴張或內鏡探查可能會加重尿道梗阻，因此這種情況下膀胱穿刺造瘺是臨床首選［6］。本組135例采取超滑導絲引導下導尿患者中，130例順利導尿，成功率96.3%；5例導尿失敗改行膀胱穿刺造瘺術，其中2例因前列腺重度增生，1例尿道完全斷裂，1例找不到尿道近端，1例尿道狹窄嚴重；未出現尿道假道、黏膜撕裂及尿道大出血等嚴重并發癥。這與近年來相關文獻報道相符［9-10］，表明常規導尿失敗后在超滑導絲引導下進行導尿，是一種簡單、安全和成功率高的導尿技術。

綜上所述，在超滑導絲引導下導尿，極大解決了臨床上常規導尿失敗的難題，減少反復插尿管或導尿操作不當引起的尿道損傷、尿道出血和感染等并發癥，降低了膀胱穿刺造瘺的概率和減輕患者的痛苦。采用超滑導絲引導下導尿，是一種簡單實用、操作便捷、安全有效的方法，值得臨床推廣。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突。