袁夢石教授潤燥同用治療焦慮障礙經驗

劉穎，袁夢石，劉旺華

（1.湖南中醫藥大學研究生院，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007；3.湖南中醫藥大學中醫學院，湖南 長沙 410208）

焦慮障礙是指在沒有腦器質性疾病或其他精神疾病的情況下，以精神和軀體的焦慮癥狀，或以防止焦慮的行為形式為主要特點的一組精神障礙。焦慮患者往往具有精神上緊張、擔憂和畏懼，行為上回避動作、言語和運動功能受損，生理上涉及各種軀體形式障礙、自主神經功能紊亂等特點[1]。焦慮障礙是所有精神障礙中最為常見的疾病之一，給患者及家庭造成了嚴重的負擔和痛苦。因其常與抑郁障礙、軀體形式障礙等常見精神疾病共病，并伴有各種自主神經功能紊亂的癥狀，臨床表現變得更加復雜，且誤診率較高。焦慮障礙患者在獲得及時、有效的治療后，癥狀通常能顯著改善，且社會功能可恢復良好。

目前現代醫學多從神經遞質、神經內分泌假說和免疫功能紊亂等方面解釋焦慮障礙病因和治療本病，雖取得一定療效，但存在副作用大、易依賴、遠期療效差等弊端[2]。中醫學對本病亦未形成統一認識，多從肝郁氣滯、心神失養等論治，但未完全闡述焦慮障礙病因病機，故治療效果差異性較大。焦慮障礙可歸屬于中醫學“虛煩”“不寐”“臟躁”“郁證”“情志病”等范疇。袁夢石教授從事中西醫結合診療神經系統疾病工作二十余年，師從國家級名老中醫黎杏群和袁長津，臨床運用中醫藥治療情志疾病、心身疾病經驗豐富。袁夢石教授認為焦慮障礙的發生，以情志過極、肝郁氣滯為基礎，臨床中常伴有“痰濁壅盛”“陰津虧耗”的表現，故治療當以“疏肝理氣潤燥同用”。筆者有幸隨師侍診，見其治療焦慮障礙效果頗佳，現將其治療經驗總結如下。

1 病因病機

1.1 情志過極，氣機不和 中醫學認為本病由情志、內傷、六淫等因素導致，因喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情過極，或感受六淫，臟腑氣機逆亂，逐漸引起五臟氣機不和而致病。病變臟腑主要涉及五臟、腦髓等，而后可波及周身，從而出現周身不適的癥狀。在整體觀念指導下，中醫學形成了治療情志疾病相關的理法方藥。如《素問·舉痛論篇》中首次提出郁證病因病機為“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣”[3]。朱丹溪提出“六郁”理論，創立了六郁湯、越鞠丸等方劑。情志過極、肝氣郁結、氣機失和為本病基本病機，現代醫家在此基礎上提出陽虛致郁[4]、肝郁脾虛[5]、肝陰不足[6]、腎虛痰濕[7]、陽郁氣虛[8]等病機，雖補充了焦慮障礙的中醫病因病機，但“陰虧濕盛”病機鮮見描述。

1.2 痰濁雍盛，陰津虧耗 袁夢石教授認為焦慮障礙患者以精神擔憂、緊張為主，兼見失眠、心悸、胸悶、多汗等軀體癥狀[9]，故最符合焦慮障礙的中醫診斷為“虛煩”，且與“郁證”“不寐”“怔忡”“驚悸”“虛勞”“卑惵”等均有交叉診斷關系。合并自主神經功能障礙者，與“汗證”“眩暈”“陽痿”“癉證”等有交叉診斷關系，而合并軀體形式障礙者，與各種疾病中的氣郁、氣滯、痰濁、痰濕、血瘀等證型均有較大關聯[10]。

袁夢石教授認為焦慮障礙的發生以情志過極、肝氣郁結、氣機失和為基本病機。長期情緒緊張、煩躁致肝氣郁結或肝氣橫克脾土，則脾運化失常，津液輸布障礙。五臟相系，五臟之傷皆可生痰濕，腎居下焦主水液，腎氣、腎陽不足蒸化失司，則水濕泛溢。肺居上焦主氣，主通調水道，肺氣失于宣降，津液失于布散則聚而成痰。《景岳全書》云：“痰即人之津液，無非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之屬也，但化得其正，則形體強，營衛充，而痰涎本皆氣血；若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血氣即成痰涎。”[11]痰濕之邪一因外界環境，如季節與地域因素；二因飲食不節，嗜食肥甘油膩，過食酒漿；三因情志因素，包括抑郁或焦慮，均可導致濕邪內生[12]。

石壽棠在《醫原·卷上·百病提綱論》[13]中提出：“燥郁則不能行水而又夾濕，濕郁則不能布精而又化燥”，指出燥濕可相互轉化，且在病變過程中，可呈燥濕同時兼見的病理表現。如頭困重、頭暈、胸悶，脘腹脹滿不適，身體乏力、肌肉酸痛，并見口舌干燥，鼻咽干燥，干咳痰黏，皮膚干燥，舌苔干燥，手足心熱等陰虛內燥的表現。焦慮障礙情志過極為先，氣機不利、水濕內生為繼，隨之濕郁津液不布而燥邪內生。燥邪傷人，根據體質不同，又可從寒化或從熱化，潤法亦有溫潤、清潤之分。

2 診治要點

2.1 辨病辨證，明辨病邪 焦慮障礙臨床表現復雜，適度的焦慮情緒是處于應激狀態的正常情緒，多數不需醫學處理。焦慮障礙若持續、痛苦、嚴重影響患者日常功能，可分為廣泛性焦慮、驚恐障礙、社交焦慮障礙等[14]。多數焦慮障礙患者首先以軀體癥狀就診，易導致該類疾病的漏診、誤診。正確診斷焦慮障礙是治療的第一步，焦慮患者臨床常表現為與處境不相符的痛苦情緒體驗，表現為過分擔心、不安、著急、心煩、緊張、害怕、恐懼，常表情急切，語言急促，容易傷感，容易流淚。自主神經功能紊亂常見睡眠障礙、出汗、呼吸困難、咽喉堵悶感、軀體疼痛等。實驗室檢查結果、焦慮量表等可輔助診斷。

焦慮障礙患者癥狀復雜，醫者若以常規思維治療往往難以取效。古云“怪病”多“從郁論治”，“從痰論治”。郁盛以情志不舒、脅肋脹痛為主癥；痰盛以惡心欲嘔，胸膈痞悶，頭重昏蒙，肢體困重為主癥；燥盛以手足心熱，口舌干燥生瘡，大便干結為主癥。治療上或標本同治，或分階段治療，或輕重主次有別，氣郁、痰濁與陰虛各有偏重。不同偏重決定主方的選擇，故判斷氣郁、痰濁、陰虧主次偏頗是治療焦慮狀態的重要環節，且舌診是主要的判斷依據之一。

2.2 重視舌診，舌脈合參 舌診是中醫望診的重要組成部分，舌為心之苗，脾之外候，通過多條經絡與全身各臟腑密切相連。望舌可以了解臟腑氣血的盛衰、病邪的深淺、邪氣的性質及病情的進退，對指導臨床處方遣藥和判斷疾病的預后具有重要意義。袁夢石教授臨證除詢問患者自覺癥狀外，尤為重視舌診。舌象對病情反映尤為敏感，對于痰濁盛衰、津血榮枯的體現比脈象更具體豐富、更直觀。焦慮障礙患者舌象最主要的特征是膩苔，但又有厚膩、滑膩、腐膩、泡沫樣膩、中間膩、舌邊膩、地圖樣膩、剝脫樣膩、裂紋膩等多種形式。不同的舌象代表不同的證候和病機，舌苔厚膩多為痰飲濕濁，腐膩乃痰濁內蘊或食積腸胃，裂紋膩乃陰液虧虛、脾虛濕侵，剝脫、地圖樣膩苔多為正氣虧虛、痰濁內生，剝落苔的部位多提示相應臟腑的病變，剝落的程度多與氣陰不足的程度相關。但苔色一般是白苔，只有少數黃膩苔、薄白苔。黃膩并非痰濁化生內熱，而是合并肝火。薄白苔為焦慮與抑郁障礙共病所致，一般以抑郁為主。薄黃苔為郁而化熱之象。

脈象常為弦脈。大多數焦慮障礙患者的脈象并非滑脈、洪脈等實脈，而是細脈、濡細等，表明這類患者以陰虛為本。另外焦慮障礙患者因陰液不足不能濡養口舌，可能存在口苦、口干、口內燒灼感、口周麻木等口舌部異常感覺。

2.3 辨明主次，潤燥同用 水液代謝異常導致痰濕和陰虧同時存在，若單用辛燥則津益傷，專用滋陰則痰濕愈滯。袁夢石教授受啟于張仲景麥門冬湯治療“肺痿”[15]，采用潤燥同用法治療本病。麥門冬湯以麥冬、人參、甘草、粳米養肺胃之陰，佐以半夏辛開苦降，宣通津液，潤燥合用，相反相成，兩合陰陽。潤燥同用法臨床常用于治療痙病、消渴、咳嗽、水腫等[16]，少見應用于治療情志病。

袁夢石教授認為，焦慮障礙雖分型較多，中醫可根據臨床表現總分為“陰”“陽”兩大類。外向、焦躁之“陽”性癥狀，可從陰虧燥熱論治；內向、收斂之“陰”性癥狀，可從痰濁濕邪論治。對于焦慮障礙中表現為陰虧濕盛者，治以潤燥互用，則可令濕化津復。袁夢石教授遵循“祛邪不傷正，扶正不留邪”治療原則，認為潤燥同用和寒熱并用、升降同用、補瀉同用、散斂并用既符合“反佐法”理論，也是廣義“和法”理論的重要組成部分。袁夢石教授提出從肝氣郁結、痰濁壅盛、陰津虧耗辨證治療本病。

2.3.1 肝郁化火證[9]患者情緒不寧，郁悶煩躁，不思飲食，或急躁易怒，口苦口干，脅肋脹痛，舌紅，苔黃，脈弦或弦數。情志不舒，氣機阻滯，肝氣不暢則脅肋脹痛，郁悶煩躁；肝氣橫逆犯胃則不思飲食，惡心欲嘔，郁而化熱則口苦口干。治宜疏肝瀉火，理氣和中，方用丹梔逍遙散加減。方中牡丹皮、梔子清肝之熱；柴胡疏肝理氣；薄荷辛涼宣發；當歸養血補肝；白術健脾補脾；茯苓滲濕；芍藥、甘草柔肝緩急，協助柴胡疏肝；白術、茯苓燥濕健脾；當歸、甘草甘潤養血。若煩躁不安、坐臥不定，則加黃芩、天竺黃；若脅肋脹痛、便秘、脈弦實，可合用當歸龍薈丸。

2.3.2 痰火擾心證[9]患者驚恐不安，心煩意亂，性情急躁易驚，頭昏頭痛，口干口苦，舌紅，苔黃膩，脈滑數。心主神明，痰濁上擾心竅，故心煩意亂，煩躁不安；心神混亂，痰火內盛煎熬津液故口干口苦。治宜清熱滌痰，寧心安神，方用滌痰醒神湯加減。滌痰醒神湯由柴胡、半夏、天南星、陳皮、枳實、茯苓、竹茹、郁金、石菖蒲、黨參、丹參、梔子、龍齒組成。此方由滌痰湯化裁而來，方中柴胡、半夏共為君藥，使郁氣得舒、濕濁得化；茯苓利濕化痰、健脾安心神，黨參益氣健脾、養血生津，兩藥共為臣藥；天南星佐半夏化痰燥濕；陳皮、枳實增強柴胡疏肝理氣之功；郁金、石菖蒲行氣解郁，清心涼血；梔子、丹參、竹茹清熱除煩；龍齒鎮靜安神，清熱除煩。諸藥合用，理氣不傷氣，化痰不傷陰，燥以杜生痰之源、解氣機之郁，潤以清郁結之熱、養受損之津，故癥狀得除。若口干、口苦甚，則加用黃芩、麥冬、知母；若煩躁欲狂，則加用礞石、大黃或合用礞石滾痰丸。

2.3.3 燥濕俱盛證 患者精神恍惚，煩躁失眠，惡心欲嘔，胸膈痞悶，頭重昏蒙，肢體困重，舌暗苔厚膩，或可見裂紋。濕邪困阻，氣機不暢則胸膈痞悶，肢體困重；上蒙清竅則頭重昏蒙；陰虧內燥，心神失養則精神恍惚，煩躁失眠。患者一派燥、濕俱盛之象，基本病機仍是氣機失和，津液成痰，痰濁阻滯氣機，阻礙水液代謝。治宜燥濕化痰，養陰生津，可用滌痰醒神湯去梔子、丹參。若濕盛，則重用茯苓，加用瓜蔞、白術、豆蔻，以理脾肺之氣、祛脾肺之濕；若燥盛，則重用當歸，加用太子參、百合、生地黃、枸杞，以滋陰生津。

2.3.4 心腎陰虛證 患者心悸心慌，怔忡，神疲健忘，虛煩失眠，手足心熱，口舌生瘡，大便干結，舌紅少苔，脈細數，兼見咽喉堵塞感，頭重昏蒙，胸膈痞悶，肢體困重。心陰虧虛，心失所養則心悸心慌；腎陰虧虛則頭暈耳鳴；陰虛火旺則手足心熱，口舌生瘡，大便干結；痰濕阻塞氣機則頭重昏蒙，胸膈痞悶。治宜滋陰養血，燥濕化痰，方用天王補心丹合二陳湯及其變方。方中生地黃滋腎陰，玄參、天冬、麥冬滋陰清虛熱，丹參、當歸養血補血，人參、茯苓益氣寧心，酸棗仁、五味子安神斂氣，柏子仁、遠志、朱砂養血安神。合用二陳湯燥濕化痰理氣和中，潤以補陰液，燥以化濕濁，則疾病向愈。憂郁恐懼者可合用甘麥大棗湯，心悸失眠者加用龍骨、牡蠣，大便干燥甚者加用玄參、肉蓯蓉、火麻仁。

3 驗案舉隅

3.1 病案1 患者，男，23歲，2021年2月20日就診。主訴：焦慮、失眠3年。患者因學業壓力自覺緊張焦慮、憂心忡忡，煩躁，失眠多夢，頭重腳輕，納差，注意力不集中，口干唇麻。舌淡苔薄白，脈弦。西醫診斷：焦慮狀態。中醫診斷：郁證；辨證：燥濕俱盛證。治法：燥濕化痰，養陰生津。方用滌痰醒神湯加減。處方：法半夏10 g，陳皮5 g，茯苓20 g，郁金5 g，炒梔子10 g，龍齒10 g，石菖蒲10 g，丹參10 g，炒枳實10g，柴胡10 g，制天南星3 g，黨參15 g，葛根15 g，川芎10 g。14劑，水煎服，1劑/d，2次/d，早晚溫服。

2診：2021年3月8日，患者自訴頭重腳輕、焦慮不安、失眠較前減輕，納食一般，多夢，舌脈同前。予前方14劑，1劑/d，2次/d，早晚溫服。

3診：2021年3月22日，患者自訴焦慮、失眠、納差明顯好轉，白天偶有發呆，偶有胡思亂想。予前方14劑，1劑/d，2次/d，早晚溫服。

1個月后隨訪，患者過度焦慮消失，睡眠情況滿意。

按語：該患者平素學習壓力較大，思慮過度，氣機郁結，運化失司，如《景岳全書》[11]所云，“痰涎本皆血氣，若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血氣即成痰涎”。本病初起時氣郁為主，中期痰濕為盛，后期則濕盛燥亦盛。患者病程3年，氣郁日久，運化失司而致濕邪內生，阻于中焦則納差，上蒙清竅則頭重昏蒙；津液受損繼生內燥，心神失養則煩躁失眠，津不上呈則口干唇麻。本案患者氣郁、痰濁、燥邪并存，但以痰濁為樞紐，痰濁一祛，則氣機得暢、陰津得生，故治當燥濕化痰，兼顧理氣生津，方用滌痰醒神湯加減。方中重用茯苓健脾利濕，助半夏、天南星燥濕化痰；陳皮、柴胡、枳實理氣；郁金行氣解郁，清心涼血；石菖蒲健脾開竅，化痰利濕；黨參、葛根養血生津；川芎乃血中氣藥，既可活血祛瘀，又可行氣解郁。諸藥合用理氣燥濕而不傷陰津。2診、3診時患者精神焦慮及睡眠情況均好轉，故效不更方，繼服前方鞏固療效。

3.2 病案2 患者，女，44歲，2021年9月1日就診。主訴：心慌氣短、失眠乏力2個月。癥見情緒低落，煩躁，缺乏興趣，胡思亂想，口干，喉中梗阻感，多汗，時有瀕死感。舌紅，苔薄白，脈細。西醫診斷：焦慮障礙。中醫診斷：心悸；辨證：心腎陰虛證。治法：滋陰清熱，養血安神。方用天王補心丹加減。處方：人參10 g，茯苓20 g，玄參10 g，丹參10 g，桔梗10 g，遠志10 g，當歸15 g，五味子15 g，麥門冬10 g，天門冬10 g，柏子仁10 g，酸棗仁30 g，生地黃30 g，炮附子10 g，煅龍骨40 g，煅牡蠣40 g，桂枝12 g，白芍20 g，法半夏10 g。14劑，1劑/d，2次/d，早晚溫服。

2診：2021年9月16日，患者心情好轉，氣短明顯減輕，失眠改善，輕度乏力、多汗。舌脈同前。處方：人參10 g，茯苓20 g，玄參10 g，丹參10 g，桔梗10 g，遠志10 g，當歸15 g，五味子15 g，麥門冬10 g，天門冬10 g，柏子仁10 g，酸棗仁30 g，生地黃30 g，煅龍骨40 g，煅牡蠣40 g，白芍20 g，法半夏10 g，淫羊藿15 g，仙茅10 g，黃柏10 g。14劑，1劑/d，2次/d，早晚溫服。

1個月后電話隨訪，患者心情好轉，氣短、乏力、多汗改善明顯，睡眠正常。

按語：患者中年女性，因情志過極，耗傷陰液，心陰虛不能濡養心神則心悸氣短；腎陰耗傷，不能上濟心陰則煩躁失眠；陰虛虛熱內擾則口干、多汗；喉中梗阻感乃痰氣郁結于咽喉所致；舌紅、脈細亦是心腎陰虛之表現。本案患者乃氣郁、痰濁、陰虛并存，雖以陰虛為主要表現，但氣郁、痰濁亦不可忽視。故以天王補心丹為主方滋陰清熱，養血安神。方中生地黃滋陰養血；天門冬、麥門冬滋陰清熱；酸棗仁、柏子仁滋陰補血安神；當歸補血潤燥；茯苓、遠志養心安神；五味子收斂心氣，補腎安神；法半夏燥濕化痰；龍骨、牡蠣重鎮收斂，安神助眠。2診時患者情緒及軀體癥狀均好轉，有乏力、多汗癥狀。腎陰不足，腰膝四肢失養，故乏力；虛火內生迫津外出故多汗。故予前方去附子、桂枝溫陽之品，加用淫羊藿、仙茅、黃柏，取二仙湯補腎滋陰之意。