黃清明運用“四逆輩”治療兒童原發性腎病綜合征經驗*

梁兆雄，蒙智森，黃清明，許楷斯，江文文

（1.廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東 廣州 510120；2.廣東省中醫院羅笑容名醫工作室，廣東 廣州 510120）

兒童原發性腎病綜合征（后文簡稱腎病）屬于中醫學“尿濁”“小兒水腫病”等范疇，復發時病情進展快，病情危重，西醫一般使用大劑量激素或血制品治療，費用昂貴且副作用大，而中醫藥在腎病危重癥的治療上有一定優勢，特別是運用經典方藥治療取得了很好的效果[1]。黃清明從事兒童腎病臨床治療工作二十余年，師從兒科腎病學泰斗陳述枚，是國醫大師張大寧學術繼承人，中國民族衛生協會兒科分會副主任委員，中國中西醫結合兒科學會腎病內分泌專業組委員，廣東省兒科學會兒童腎病專業組委員。黃清明擅用經典方藥治療兒童腎病綜合征，特別是擅長運用六經辨證[2]治療腎病。筆者有幸侍診黃清明教授，現將其運用“四逆輩”治療兒童原發性腎病綜合征的經驗簡述于下。

1 病因病機

黃清明認為兒童腎病是因小兒先天肺脾腎三臟陽氣虛，三焦通道失常，水精疏布異常[3]，泛溢肌膚所致，陽虛寒氣內生，氣血凝滯，加之久病必瘀。病位在肺、脾、腎、三焦，病性屬于本虛標實[4-5]。《黃帝內經·素問·經脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下屬膀胱。水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”意為水液從進入人體到代謝、排泄的生理過程，全賴于臟腑經絡的正常運轉才能完成，故而治療應當調整臟腑的陰陽平衡，并指導患者平素注重飲食有節、起居有常、不妄勞作。明代張介賓在《景岳全書》中有云：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，其本在腎。水化于氣，故其標在肺。水唯畏土，故其制在脾，今肺虛則氣不化津而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”這段話很好地概括了水腫與肺、脾、腎三臟之間的關系，故臨床應著重三臟的調治。《黃帝內經·素問·水熱穴論篇》曰：“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢于肌膚，故為跗腫。胝腫者，聚水而生病也。”此處說明腎在水腫的發病中起重要作用，同時水腫病嚴重時可出現胃部不適，如嘔吐、胃痛等。水腫分為陽水和陰水，兒童腎病復發時大多數屬于陰水，黃清明認為太陰是鑒別陰水、陽水的分界線，出現太陰證即為陰水，少陰證更是陰水之危重癥，不可下之，當以溫藥。而未出現太陰證時，尚可攻之、下之。

2 “四逆輩”出處及解釋

“四逆輩”首見于《傷寒論》第277條：“自利不渴者，屬太陰，以臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”。黃清明認為該條文應是緊接著太陰病提綱證（《傷寒論》第273條：“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結硬。”）條文之后。李宇航[6]總結歷代注家對四逆輩的解釋，認為主要有3種觀點：“四逆輩”主要指四逆湯，“四逆輩”應靈活看待，以及“四逆輩”包括理中湯，最后闡述自己的觀點：“四逆”體現了治中有防的思想，反映出并病同治的精神，并示人以靈活變通之法。王惠君[7]提出《傷寒論》太陰病“宜服四逆輩”是“上工治未病”思想的體現。張福全等[8]認為，太陰病“宜服四逆輩”，不僅體現了上工治未病與并病的思想，揭示了臨床脾腎陽虛證的用藥組方思路，更從側面展現了貫穿整個《傷寒論》的辨證論治的思想。陳亦人[9]強調“要靈活選用四逆湯這一類方劑，而不要套用成方”。劉渡舟[10]認為“宜服四逆輩應該吃四逆湯這一類的藥，包括理中湯、四逆湯”。黃清明認為“四逆輩”是指在太陰證階段或少陰證階段出現“四逆湯”證時，可選用四逆湯及其化裁的方劑進行治療，包括四逆湯（《傷寒論》第91、323、372、389條，《金匱要略·嘔吐穢下利病脈證治》：“下利，腹脹……溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。”）、通脈四逆湯（《傷寒論》第317、370條）、附子粳米湯（《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治》：“腹中寒氣...附子粳米湯主之。”）、四逆加人參湯（《傷寒論》第385條）等，臨床上符合湯證表現均可運用。

3 腎病復發時的中醫證候特點

腎病常常由于感染[11-12]、激素使用不當[13]、過敏[14]等因素導致復發[15-16]，如不及早干預，可逐漸加重，影響患兒預后[18-19]。復發初始表現為尿夾泡沫，可兼有外感癥狀；繼而出現浮腫并逐漸加重，出現“食不下”“腹滿”；甚者出現“腹滿而吐”“時腹自痛”“下利”“自利而渴”，更有甚者表現為“但欲寐”“下利清谷不止”“腹痛”“自利不渴”“脈微細或脈微欲絕”。黃清明認為“食不下”是腎病開始加重的標志，根據《傷寒論》第273條條文，屬于太陰證，臨床應當把握治療的時機，及時運用“四逆輩”治療以防止病情進一步加重而傳至少陰。此種情況，用臟腑辨證歸于脾、腎兩臟陽虛陰寒內盛[19]，六經辨證歸于太陰、少陰二經虛寒，二者可互相解釋。黃清明認為兒童腎病復發時，病在太陰還是在少陰的區別主要在于精神狀態，病在太陰，精神狀態尚可；病在少陰，出現“但欲寐”，另外少陰證可出現四肢逆冷、脈微細或脈微欲絕等。所以在臨床上，應及時辨證[20]。

4 “四逆輩”在太陰階段運用

黃清明認為腎病出現太陰證時，可分為兩個階段治療：第一階段，出現腹滿、食不下，而未見嘔吐、腹痛、下利。此時，腎陽暫未虛，僅脾陽虛，中焦脾胃運化失司，水液停留于胃，表現為食欲下降、腹脹。此時，可用實脾散化裁治療。宋·嚴用和《嚴氏濟生方》云：“實脾散治陰水，先實脾土。”實脾散可以認為是四逆湯合五苓散加木香、厚樸、木瓜等變化而來，四逆湯溫脾腎之陽，五苓散利水，加行氣藥以助溫陽利水之功；兼有外感時，可使用四逆湯合參蘇飲（宋·《太平惠民和劑局方》）加減。參蘇飲在此為舒達肺衛之氣，以助脾腎陽氣推動水液運行。第二階段，在原有腹滿、不欲飲食基礎上，出現嘔吐、時腹自痛、下利，此時脾腎陽氣虛，寒氣內甚，宜急溫之，可選用的方劑為四逆湯、附子粳米湯。附子粳米湯適用于嘔吐劇烈、腹痛，伴或不伴腹瀉。當出現時腹自痛、下利，無嘔吐，精神尚可，可用四逆湯急溫脾腎之陽氣。

5 “四逆輩”在少陰階段運用

病情繼續發展，由太陰下傳至少陰，則癥見精神不佳，但欲寐，四肢逆冷，腹痛持續不能緩解，下利清谷不止，脈微細、脈微欲絕等。當腎病出現少陰證時，可分兩個階段治療：第一階段，表現為精神不佳，四肢逆冷，腹痛持續不能緩解，下利清谷，脈微細。此時，尚可用四逆湯急溫之。第二階段，出現精神萎靡，但欲寐，下利清谷，小便不利，四肢厥逆，脈微欲絕。此時，當用通脈四逆湯或四逆加人參湯以回陽救逆。

6 “四逆輩”在病情由重轉輕階段運用

在腎病病情由重轉輕階段，黃清明認為主要有以下幾種傳變：一是從少陰傳太陰，二是太陰傳陽明，三是少陰傳太陽。臨床前兩者最多見，“四逆輩”可用于少陰傳太陰和少陰傳太陽兩種情況，故下面僅闡述這兩種傳變的臨床表現及治療。少陰傳太陰，首先表現為精神好轉，繼而嘔吐、腹痛逐漸緩解，食欲轉佳，此時，可改用實脾散加減，熟附子及干姜劑量偏大，當出現小便增多后，二者劑量應及時減少以防傷陰。少陰傳太陽階段，此時會出現皮膚瘙癢、咽癢咳嗽、發熱等表現，方劑可選用四逆湯合參蘇飲或四逆湯合麻黃連翹赤小豆湯。

7 病案舉隅

患兒，男，8歲，2021年5月20日就診。主訴：反復尿夾泡沫8年余，再發1周。現病史：患兒于8年余前出現全身浮腫，在外院住院，診斷為腎病綜合征，給予激素治療后尿蛋白可轉陰。后多次復發，在我院及外院診治后可緩解。1周前因急性上呼吸道感染后出現尿蛋白（+），后尿蛋白逐漸增加，激素加量后仍持續（+++）。現癥見：神清，精神尚可，全身無浮腫，偶有腹痛，無發熱，無咳嗽咳痰，無咽痛，無氣促發紺，無惡心嘔吐，無腹脹，全身無皮疹，食欲一般，眠可，小便量尚可，色黃，夾泡沫，大便干。舌淡紅，苔白微膩，脈細。中醫診斷：尿濁（太陰證）。治法：溫陽健脾，行氣祛濕活血。處方：白術3 g，厚樸10 g，木瓜10 g，木香5 g，大腹皮10 g，茯苓10 g，干姜4.5 g，炙甘草3 g，熟附子10 g（先煎），苦杏仁6 g，地龍6 g，延胡索8 g，連翹5 g，火麻仁10 g。以上諸藥濃煎至100 mL，1劑/d，頓服，共2劑。西醫治療方面未加激素或免疫抑制劑。

2診：2021年5月22日。患兒精神變差，顏面浮腫，腹痛較前加重，不欲飲食，大便稀，晨尿尿蛋白自測（++++）。舌淡暗，苔白，脈沉細。中醫診斷：水腫（少陰證）。治法：急溫腎陽。處方：熟附子10 g（先煎），干姜4.5 g，炙甘草6 g。以上諸藥濃煎至100 mL，1劑/d，頓服，共1劑。西醫治療方面未加激素或免疫抑制劑。

3診：2021年5月23日。患兒精神疲倦，但欲寐，全身輕度浮腫，不欲飲食，腹脹腹痛，四肢逆冷，下利清谷，晨尿尿蛋白自測（++++），舌淡暗，苔白，脈沉弱。中醫診斷：水腫（少陰證）。治法：回陽救逆。處方：熟附子20 g（先煎），干姜9 g，炙甘草6 g。以上諸藥濃煎至100 mL，1劑/d，分2次服，共3劑。西醫治療方面未加激素或免疫抑制劑。

4診：2021年5月26日。患兒精神明顯好轉，全身浮腫無加重，無明顯腹痛，稍腹脹，無嘔吐腹瀉，食欲好轉，晨尿尿蛋白自測（+++），舌淡暗，苔白膩，脈細。中醫診斷：水腫（太陰證）。治法：溫陽健脾，行氣利水。處方：白術6 g，厚樸10 g，木瓜10 g，木香5 g，大腹皮10 g，茯苓10 g，干姜4.5 g，炙甘草6 g，熟附子10 g（先煎），苦杏仁8 g，地龍7 g，玉米須30 g。以上諸藥濃煎至100 mL，1劑/d，頓服，共6劑。西醫治療方面未加激素或免疫抑制劑。患兒服藥后全身浮腫消退，尿蛋白轉陰。后于2021年6月1日出院，并續服上方5劑。

按語：本例患兒入院時精神尚可，偶有腹痛，食欲一般，按六經辨證屬于太陰證，宜服“四逆輩”，考慮處于太陰證“第一階段”，處方實脾散加減，服用2劑后，患兒病情未控制，加重至少陰階段，出現精神變差、腹痛加重，立即改為四逆湯，服藥后病情仍繼續加重，出現但欲寐、嘔吐、腹痛、脈沉弱等，考慮少陰虛寒極甚，改為通脈四逆湯以回陽救逆，病情逐步好轉，由少陰傳出太陰，改為實脾散以溫陽健脾、行氣利水。最后，尿蛋白轉陰、浮腫消退后出院。

8 小結

兒童腎病常復發，病程長，復發時病情變化快，容易發展成危重癥。黃清明通過臨床經驗總結，探索出六經辨證在兒童腎病中各個階段的運用特點，強調抓主證，辨證分階段，特別是要識別兒童腎病復發時的危重癥表現，靈活運用“四逆輩”治療，可以避免病情進一步加重，促進病情緩解。