子宮血管平滑肌脂肪瘤1例及文獻復習

芮佳敏 黃彩虹 姜舟 崔樹娜, 李士華

1揚州大學醫(yī)學院，揚州 225000；2揚州大學附屬醫(yī)院病理科，揚州 225000；3揚州大學附屬醫(yī)院婦產科，揚州 225000

病例資料

患者，女，50 歲，已婚，無業(yè)。因“發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤5 年，漸增大”于2021-11-29 就診于揚州大學附屬醫(yī)院婦產科。患者5 年前體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，具體不詳，后定期復查，子宮肌瘤逐漸增大，2021-11-15海安市人民醫(yī)院復查B超：子宮肌層見大小約48 mm×41 mm的稍高回聲區(qū)，境界清，內部回聲不均?；颊邿o腹痛腹脹，無惡心嘔吐，無陰道流血，無尿頻尿急尿痛，無便秘，擬“子宮肌瘤”收入院。既往史無特殊。生育史：1-0-2-1，28 年前曾于當?shù)蒯t(yī)院行子宮下段剖宮產術。月經(jīng)史：自然絕經(jīng)2 年，絕經(jīng)后無異常陰道流血流液。家族史無特殊。入院時生命體征正常。婦科檢查：外陰、陰道、宮頸未見明顯異常；宮體：前位，如孕兩月余，形態(tài)不規(guī)則，質中，活動可，無壓痛；雙側附件區(qū)：未捫及明顯包塊，無壓痛。入院后完善相關檢查，血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、甲狀腺功能、糖化血紅蛋白、腫瘤標志物、心電圖等未見明顯異常。肝膽胰脾彩超：輕度脂肪肝。雙腎輸尿管膀胱彩超未見明顯異常。陰超（圖1）：子宮前位，大小57 mm×57 mm×63 mm，輪廓清晰，形態(tài)欠規(guī)則，肌層回聲欠均勻，宮內膜厚11 mm，內見稍強回聲13 mm×5 mm，后壁強回聲44 mm×34 mm。故術前診斷：子宮肌瘤變性？子宮內膜息肉？因患者已絕經(jīng)，建議行全子宮+雙側輸卵管卵巢切除術，患者表示拒絕，要求僅行全子宮切除術，故于2021-11-30 在全身麻醉下行腹腔鏡下全子宮切除術。手術指征：子宮肌瘤變性？術中見：子宮孕60 d 大小，右后壁稍隆起，雙附件外觀正常，卵巢偏小。術后剖視子宮，見子宮右后壁直徑4+cm 肌瘤樣組織，組織色黃，宮腔內見息肉1枚，最大徑約1 cm。術后診斷：子宮肌瘤變性、子宮內膜息肉。術后病理（圖2）：腫瘤組織由多少不等的厚壁血管、平滑肌及成熟的脂肪組織3 種成分構成，其中平滑肌細胞形態(tài)較規(guī)則，呈短梭形或長梭形，細胞核呈桿狀，兩端鈍圓，胞漿嗜酸性，透明或顆粒狀，核分裂象偶見，未見明確壞死組織。病理診斷：（子宮）血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）、慢性宮頸炎伴納氏囊腫形成、（宮腔）增生期樣子宮內膜伴息肉形成。術后予補液抗炎等對癥治療，患者恢復良好，順利出院，現(xiàn)隨訪中。

圖1 1例子宮血管平滑肌脂肪瘤患者術前陰超圖像，子宮后壁可見一強回聲光團，內部回聲尚均勻，邊界尚清晰（箭頭）

圖2 1例子宮血管平滑肌脂肪瘤患者術后病理（HE染色 ×100）。A：腫瘤組織鏡下見厚壁血管（1）；B：腫瘤組織鏡下見豐富成熟脂肪組織（2）；C：腫瘤組織鏡下見大量平滑肌細胞。A、B、C：腫瘤組織由厚壁血管（1）、成熟脂肪組織（2）及平滑肌細胞（3）3種成分構成。平滑肌細胞形態(tài)較規(guī)則，呈短梭形或長梭形，邊界清楚，胞質豐富，顆粒狀或透明狀，呈嗜酸性

文獻復習

血管周上皮樣細胞腫瘤（perivascular epithelioid cell tumor，PEComa）是一種罕見的間葉組織來源腫瘤，世界衛(wèi)生組織（WHO）將其定義為一種由組織學和免疫表型上不同的血管周上皮樣細胞組成的間質腫瘤［1］。PEComa 主要包括AML、肺淋巴管平滑肌瘤?。╨ymphangioleiomyomatosis，LAM）、非 特 殊 類 型 PEComa（PEComa-not otherwise specified，PEComa-NOS）［2］，可發(fā)生于任何部位，最多見于腎臟［3］。Liu等［4］進行的一項婦科PEComa系統(tǒng)評價顯示，子宮是最常受累的部位，其次為宮頸、陰道，患者年齡在9～79 歲之間，40 歲左右多見，主要表現(xiàn)為陰道流血、腹痛和壓迫癥狀。

AML 是PEComa 腫瘤的一種，其特征是良性平滑肌細胞、脂肪細胞和血管呈不同比例存在，多見于腎和肝，發(fā)生于子宮的報道較少［5］。大多數(shù)腎臟AML被認為與結節(jié)性硬化（TSC）有關，TSC 是一種由 TSC1 或TSC2 基因種系突變導致蛋白功能失活而引起的常染色體顯性遺傳性疾病，幾乎累及所有器官及系統(tǒng)［6］。然而在子宮AML 患者中，只有7%的患者患有TSC［7］，這表明子宮AML 的發(fā)病機制可能與腎臟不同。其確切機制尚不明確。

子宮AML 的臨床表現(xiàn)及影像學表現(xiàn)無特異性，故其術前診斷十分困難。AML的脂肪瘤成分在超聲檢查中表現(xiàn)為強回聲，CT 及MRI 可輔助確認脂肪瘤成分的存在［8］。但它也可能在超聲下表現(xiàn)為具有不均勻回聲和豐富血管的小子宮腫塊［9］。由于子宮AML 是由3 種成分呈不同比例存在，其任何一種細胞成分占優(yōu)勢都有可能導致誤診或漏診，常誤診為子宮肌瘤、子宮內膜間質肉瘤、上皮樣平滑肌瘤、脂肪平滑肌瘤、血管平滑肌瘤［7］。

子宮PEComa 的診斷主要依靠組織病理學和免疫組織化學。肉眼觀腫瘤通常呈棕褐色至灰色，雖然它通常邊界清楚，但并不存在明確的包膜。切面一般為白褐色至灰紅色，局部有出血和壞死［10］。鏡下觀可見腫瘤細胞圍繞血管周圍呈片狀、巢狀分布，血管豐富，管壁薄，腫瘤細胞形態(tài)多變，可呈多邊形、圓形、梭形等，邊界清楚，胞質豐富，顆粒狀，呈嗜酸性，胞核卵圓形或圓形，核仁可見，核分裂象不一，4～5 個/50 個高倍視野（HPF）［10-11］。免疫組織化學上，PEComa 的特點是肌樣蛋白［如結蛋白（desmin）、平滑肌肌動蛋白（SMA）、肌肉特異性肌動蛋白、肌肉肌球蛋白和鈣調蛋白］和黑素細胞標志物（如HMB-45、Melan-A/MART-1、酪氨酸酶和小眼轉錄因子MiTF）呈陽性。其中HMB-45 最為敏感，幾乎所有子宮PEComa都表達，但染色差異較大，有時僅是局灶或散在陽性［12］。此外，PNL2作為一種黑素細胞標志物，近來被發(fā)現(xiàn)在PEComa 中也具有很高的靈敏度，尤其是所取組織數(shù)量有限或高度懷疑 PEComa 而 HMB-45 低表達或陰性的情況下［13-14］。

PEComa 的分子機制目前認為主要有3 種：⑴結節(jié)性硬化 復 合 體（TSC）異常 ；⑵TFE3 基因重排；⑶RAD51B 基因重排及其他罕見的基因融合［15］。 其 中 ，TSC 突 變 以TSC2 為主，TSC2 的突變激活了哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）通路，導致大部分PEComa及其他腫瘤的發(fā)生［16］。TFE3是小眼轉錄因子MiTF基因家族（MiTF、TFE3、TFEB、TFEC）中成員之一，在PEComa 中，TFE3 基因重排和TSC 基因突變被認為是互斥的［17］，這提示TFE3基因重排引起的PEComa可能是PEComa中一種獨特的亞型。近來少量子宮PEComa 病例被發(fā)現(xiàn)存在RAD51B 基因重排，其與TSC 突變可以同時存在，并不互相排斥［15］。目前為止，無論是哪一種組織學類型的PEComa，一旦具有TFE3 基因重排及RAD51B 基因重排，往往具有侵襲性［15］。

2020 年WHO 將PEComa 重新分類，分為惡性潛能未定型和惡性2 種。當腫瘤存在以下3 個或3 個以上特征時，可認為其生物學行為為惡性：腫瘤直徑≥5 cm，高核級別，核分裂象＞1 個/50 HPF，存在腫瘤性壞死、存在淋巴管或血管浸潤。當腫瘤僅有2個或2個以下特征時，生物學行為為惡性潛能未定型［2］。

子宮PEComa 目前缺乏統(tǒng)一的治療規(guī)范。手術切除仍是主要治療方法。手術方式應根據(jù)病理結果、患者年齡、生育需求等多方面因素綜合考量。全子宮雙側輸卵管卵巢切除+切緣陰性是目前治療子宮PEComa的手術方法。對于年輕、腫瘤體積小、有生育需求且病理考慮為良性的患者，可行腫瘤切除，術后密切隨訪［18］。對于有高危因素的患者，放化療的療效尚不確切，PEComa 復發(fā)和/或遠處轉移的最佳治療方法仍不確定［4，18］。靶向治療，尤其是 mTOR 抑制劑——西羅莫司似乎為TSC 基因突變的PEComa 的治療提供了新的思路，部分病例使用西羅莫司后達到了腫瘤縮小、臨床緩解的效果，不過仍有待更多的數(shù)據(jù)支撐［19］。對于TFE3 基因重排及RAD51B 基因重排的病例的藥物治療，仍有待探索。

總之，子宮AML 作為一種PEComa 腫瘤，發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)及影像學缺乏特異性，術前診斷困難，主要通過組織病理學及免疫組化確診，手術切除是其目前主要的治療方法。但由于其較罕見、臨床病例數(shù)少，仍有待進一步研究。