漸進式上肢功能鍛煉對系統性紅斑狼瘡患者的效果研究

王利 白景芝 楊雪

滕州市中心人民醫院風濕免疫科，滕州 277500

系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種多系統損害的慢性自身免疫性疾病，病情呈緩解-復發的特點，以育齡女性多見。目前，臨床多以藥物治療為主［1-2］。需長期使用糖皮質激素或免疫抑制劑進行對抗治療，而藥物的不良反應與疾病本身的不適癥狀，嚴重影響患者的心理狀態及家庭生活生產能力，改變其原有的家庭角色及功能［3-4］，不僅降低了患者的日常生活活動、工作能力，還會影響其生存質量狀態。據相關研究表明，上肢鍛煉有助于提高類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis，RA）、銀屑病關節炎、骨關節炎等患者肢體活動功能，使其逐步恢復正常的生活生產狀態［1-8］。常規護理措施其內容形式較為單一，缺乏對患者功能鍛煉的指導，護士常憑借經驗對患者進行一般情況的護理。為充分關注患者的肢體功能情況，本研究采用漸進式上肢鍛煉手段對SLE 患者進行運動指導，旨在提高患者對肢體功能活動恢復的重視，促進SLE 患者的康復預后，提高其生存質量和生活滿意程度，現報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取2021 年1 月至6 月收治于滕州市中心人民醫院風濕免疫科的SLE 患者49 例作為對照組，7 月至12 月收住的系統性紅斑狼瘡患者49例為試驗組。其中對照組男14例，女 35 例，年齡 24～40（32.22±1.87）歲，病程3～8 年，已生育21 例，未生育 28 例；試驗組男 17 例，女 32 例，年齡 25～40（32.09±1.71）歲，病程 3.5～9.0 年，已生育 25 例，未生育24例。兩組患者均無其他并發癥，兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準，在實施研究前，向患者及家屬解釋本項研究的目的與意義，參與研究的所有患者及家屬均簽署知情同意書。

2、選取標準

（1）納入標準：符合《系統性紅斑狼瘡診療指南》［9］中臨床標準；年齡≥18 歲；上肢關節痛，難以進行日常生活活動（手臂、肩部和手部殘疾—DASH 評分＞10 分）；已經過≥3 個月的穩定藥物治療，且無不良反應發生；患者臨床資料完整，能有效溝通，具有一定的認知、理解能力。（2）排除標準：入院前6 個月發生上肢骨折或經過上肢外科手術；任何與SLE 無關的上肢問題（如近期或慢性肩部肌腱?。е律现δ芟陆岛吞弁?；入院前30 d使用過治療精神類疾病的藥物；患有狼瘡腦病，伴隨嚴重臟器功能衰竭等；患有精神類疾病或認知障礙者。

3、護理方法

3.1、對照組 對照組實施SLE常規護理手段，包括嚴密觀察患者病情變化、生活護理、皮膚護理、飲食護理等；給予上肢肌肉按摩，進行被動、主動的上肢關節運動，每天2～3次，每次約20 min。干預時間為14 d。

3.2、試驗組 試驗組在對照組的基礎上按照患者個體化需求，制訂漸進式上肢功能鍛煉干預。具體方法如下：成立方案小組，由1名臨床醫師、1名康復理療師和3名護士組成，其中組長由1 名主管護師擔任，負責評估患者情況、規劃、安排和監督患者每日的功能鍛煉內容和完成情況。醫師和康復理療師制訂個體化的漸進式上肢功能鍛煉方案。根據患者的肌力分級制定四階梯式上肢功能鍛煉方案。（1）0～1級：以被動活動上肢關節為主，加以肌肉收縮及沿床面伸屈水平運動，指導患者握拳、肘關節伸展、肩關節內外旋轉等；也可用手掌按摩對側手的腕關節、掌指關節近端，每個關節至少按摩10 s，指間關節、遠端指間關節每天按摩2～3 次，每次10～15 min，或根據患者疾病的轉歸情況、臨床癥狀和耐受情況調整鍛煉時間。（2）2～3 級：以有阻力的上肢功能鍛煉為主。雙手持一條阻力帶，向左右分布牽拉阻力帶，進行阻力對抗練習；還可采用手部抗阻力訓練網，五指伸入網孔，用力握拳再展開［7］。以患者不感覺疲勞，雙上肢無疼痛感為宜。每天進行1～2 次，每次10～15 min。（3）4～5級：上肢鍛煉以無支撐上肢功能鍛煉為主。①舉瓶法：患者取平臥位，雙手各持1 瓶約500 ml 的水瓶，手臂伸直，輪流向上抬起，推舉水瓶，每天進行兩組，每組做10～15 次，組間可休息1 min。②立位肩關節側舉：患者站立于地面，弓步，彈力帶置于腳下；雙手緊握彈力帶，手臂伸，直于身體前方30°，大拇指朝下，腰背伸立，收緊腹部，肩膀朝向后下。每天進行1～2 次，每次約15 min。干預時間為14 d。

4、觀察指標

（1）手部的握力、捏力：分別采用Jamar 測力計和Jamar捏力測力計測量手的握力和捏力［2］。具體方法為：患者取坐位，肩關節內收并處于中立位置，前臂處于中立位置，肘部彎曲至90°，手腕略微伸展。試做3 次測量，記錄每次的握力與捏力量數值，取3 次的平均值。（2）上肢功能測量：采用上肢功能評估表（DASH），已廣泛應用于國內外評定康復鍛煉后上肢功能的工具，由Hudak 等［10］研制。采用Likert 5級評分法，得分越低表示關節功能越好。中文版由劉陽和劉建華［11］翻譯修訂，整體Cronbach’s α 系數為0.918。（3）生活質量：采用狼瘡生活質量問卷進行測量［12］，該問卷具有良好的信效度，整體Cronbach’s α系數＞0.88，其內部一致性良好。狼瘡生活質量問卷包含了8 個維度，分別為身體健康、疼痛、計劃、親密關系、對他人的負擔、情緒健康、身體形象和疲勞。每個維度都獨立評分，分值范圍為0～100 分，分數越高表示生活質量越好。

以上評價指標均以他評方式進行，在患者實施干預前，由責任護士對各項指標進行評定，避免由于患者的主觀因素影響評定結果，實施評定的患者均在干預前參加相關課程的培訓學習，并通過考核；在干預14 d后由護士再次進行評定。

5、統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗，等級資料采用非參數秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、兩組患者手部握力、捏力比較

干預前，兩組患者手部握力、捏力比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；干預后，試驗組患者握力、捏力明顯優于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組系統性紅斑狼瘡患者干預前后的握力、捏力比較（SD，）

表1 兩組系統性紅斑狼瘡患者干預前后的握力、捏力比較（SD，）

注：對照組采用常規護理；試驗組在對照組的基礎上根據患者個體化需求，采取漸進式上肢功能鍛煉

組別對照組試驗組t值P值干預前干預14 d捏力4.01±2.06 5.67±1.68 4.675＜0.001例數49 49握力22.48±9.75 22.84±8.77 2.016 0.524捏力3.92±2.18 4.26±2.01 0.949 0.509握力23.83±9.54 29.48±9.56 10.616＜0.001

2、兩組患者上肢功能比較

干預前，兩組患者上肢功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，試驗組患者上肢功能明顯優于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組系統性紅斑狼瘡患者干預前后上肢功能比較（分，）

表2 兩組系統性紅斑狼瘡患者干預前后上肢功能比較（分，）

注：對照組采用常規護理；試驗組在對照組的基礎上根據患者個體化需求，采取漸進式上肢功能鍛煉

組別例數49 49干預14 d 56.33±4.54 49.17±5.23 5.701＜0.001干預14 d 19.46±2.34 17.66±2.37 3.604＜0.001上肢活動功能干預前57.60±5.68 57.49±5.09 0.087 0.953上肢癥狀嚴重程度干預前21.68±2.48 21.59±3.40 0.230 0.804對照組試驗組t值P值

3、兩組患者生活質量評分比較

干預前，兩組患者生活質量均較低；干預后，試驗組患者身體健康和疲勞的改善情況顯著優于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組系統性紅斑狼瘡患者干預前后的生活質量評分（分，）

表3 兩組系統性紅斑狼瘡患者干預前后的生活質量評分（分，）

注：對照組采用常規護理；試驗組在對照組的基礎上根據患者個體化需求，采取漸進式上肢功能鍛煉

組別對照組試驗組t值P值干預前干預14 d身體疲勞57.46±22.49 69.43±22.16 11.605＜0.001例數49 49身體健康56.43±22.61 55.25±20.62 1.816 0.346身體疲勞56.65±23.71 56.44±21.18 1.949 0.293身體健康57.33±22.13 72.90±21.45 12.795＜0.001

討 論

SLE 是一種慢性自身免疫性疾病，可伴有腎臟、皮膚黏膜、血液、神經精神、呼吸等多系統的損害［13-14］。其致病原因尚不明確，多與患者的免疫功能、內分泌、遺傳、感染等密切相關［15］。據研究證據顯示，SLE 患者在日常生活活動中面臨導致殘疾的手部或全身健康問題，包括日常家務、工作、學習和兒童保健等，從而影響其生活質量［16-22］。

本研究顯示，試驗組患者在接受漸進式上肢功能鍛煉的干預后，患者的手部握力、捏力明顯得到提高，與對照相比，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。國外學者Lamb等［23］研究246名類風濕關節炎患者的常規護理，與244名采用上肢功能鍛煉的患者相比較，功能鍛煉組患者的手部功能、靈活性、握力和捏力等方面表現出顯著改善，與本研究結果一致。不僅如此，Hammond 和 Prior［24］的系統評價指出，上肢功能鍛煉可有效改善該類患者的手部功能、握力和疼痛。同樣，Roger-Sylva 等［8］研究了 20 名銀屑病關節炎患者進行抗阻運動鍛煉療的效，其結論為抗阻運動可有效提高銀屑病關節炎患者的功能能力、疾病活動性和總體生活質量。而一項系統評價得出結論，運動可以減輕手部疼痛和手指關節僵硬，并可以改善手部關節炎患者的手部功能［25］，與本研究結果高度相似。

本文研究結果表明，漸進式上肢功能鍛煉可對SLE 患者的身體健康起到了積極地促進作用，使患者的身體疲勞感耐受力增加，極大地提高SLE 患者的生活質量，并顯著優于對照組的生活質量評分，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。目前，漸進式上肢功能鍛煉已運用于慢性阻塞性肺疾病及乳腺癌術后患者功能的恢復［26-29］，與本研究結果相一致。本研究根據患者不同的病情程度、活動狀態、理解接受能力和運動需求，通過個體化的上肢運動方案制定，提升患者對疾病的正確認知，弱化患者對疾病的恐懼感，并注重鍛煉過程中與家屬的溝通交流，指導家屬共同參與患者的運動鍛煉，鼓勵家屬多陪伴關心患者，主動參與到患者的治療康復過程中，使患者獲得家庭的支持，樹立積極客觀的心態面對疾病，從而提高患者的生存價值與生活質量。

綜上所述，漸進性上肢功能鍛煉可提升了SLE 患者的手部力量、日?；顒颖憩F和生活質量。但本研究干預時間較短，且未進行家庭隨訪，遠期效果未知，因此，應在今后的研究中延長干預時間，并進行家庭隨訪，使研究結果更加準確。