健康行為理論在心臟康復中應用的范圍綜述

馮丹妮 黃素芳 郎曉榮

心臟康復是為心血管疾病高危患者或心臟病患者提供的包括心理、生理、社會環境等在內的綜合性醫療管理模式。2007年美國心肺康復協會/美國心臟協會(AACVPR/AHA)將心臟康復定義為綜合的、協調的長期計劃，內容包括醫療評價、運動處方、心臟危險因素干預、健康教育、咨詢及行為干預措施等[1]。心臟康復（CR）是積極的健康行為，可以幫助延緩動脈粥樣硬化的發展進程，減少心臟事件的發生，控制危險因素，改善患者的生活質量和預后。盡管目前國內外心臟康復的模式呈現多樣性，但由于存在缺乏心臟康復的意識、對康復治療效果的期望值低等問題，患者參與心臟康復的依從性仍較差[2]。心理學家認為[3]，有效的行為干預必須建立在相應的理論基礎之上，健康行為理論中應用較為普遍的理論包括連續理論模型（健康信念模型、保護動機理論、理性行為理論、計劃行為理論），階段理論模型（跨理論模型）以及健康行為過程取向理論等。因此本研究對健康行為理論在心臟康復中的應用現狀進行范圍綜述，為將來基于健康行為理論制定、開展更有效的干預研究及提高患者參與心臟康復的依從性提供參考。

1 資料與方法

1.1 明確研究問題

本次范圍綜述的研究目的是探討健康行為理論在心臟康復中的應用現狀。文獻初步檢索完成后，確定具體的研究問題：①基于健康行為理論進行心臟康復的干預形式有哪些？②基于健康行為理論進行心臟康復的評價指標有哪些？③心臟康復中應用的健康行為理論有哪些？④健康行為理論階段劃分的特點是怎樣的？

1.2 制定文獻檢索策略

計算機檢索中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫（SinoMed）、維普網、PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase 和MEDLINE共9個數據庫。采用主題詞及自由詞相結合進行檢索。中文檢索詞為“健康信念模型/HBM，理性行為理論/ TRA，計劃行為理論/ TPB，保護動機理論/ PMT，跨理論模型/ TTM，健康行為過程取向理論/ HAPA”；“心臟康復”。英文檢索詞為“Health Belief Model/ HBM”“Theory of Reasoned Action/ TRA”“Theory of Planned Behavior/ TPB”“Protection Motivation Theory/PMT”“Transtheoretical Model/TTM”“Health Action Process Approach/ HAPA”“Cardiac Rehabilit ation*”“Rehabilitation*, Cardiac”“Cardiovascular Rehabilitation*” “Rehabilitation*, Cardiovascular”。檢索時限為2021年2月。

1.3 篩選目標文獻

納入標準：①研究對象。接受心臟康復的心血管疾病患者和心血管疾病高危患者。②干預措施。基于健康行為相關理論進行干預，需對干預措施展開詳細描述。③文獻類型。研究設計包括隨機對照試驗，類實驗研究。④觀察指標明確。排除標準：①文獻類型為綜述，會議摘要等；②無法獲取全文的文獻；③非中英文文獻；④重復發表文獻。由作者和2名經歷循證護理學習的研究者閱讀所有文獻的標題與摘要，根據納入和排除標準進行文章的初篩，最后閱讀全文進行確認。

1.4 數據的提取與分析

文獻篩選完成后，2名研究人員使用標準化表格提取文獻信息并進行整合和調整。數據提取的內容包括：作者，國家，發表時間，研究對象，研究方法，理論基礎，干預措施，干預時間，階段劃分，觀察指標，應用效果。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

根據數據庫的系統檢索，共檢索文獻372篇。通過查重，閱讀和篩選最終納入24篇文獻[4-27]。其中中文16篇，英文8篇。發文時間：2001年1篇，2009年1篇，2011年2篇，2014年3篇，2016年4篇，2017年2篇，2018年 4篇，2019年2篇，2020年4篇，2021年1篇。研究地區：中國16篇，英國2篇，美國2篇，澳大利亞1篇，伊朗1篇，奧地利1篇，德國1篇。研究類型：實驗性研究21篇，類實驗性研究3篇。文獻篩選流程如圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 健康行為理論在心臟康復中的應用現狀

24篇文獻研究對象包括經皮冠狀動脈介入治療 （PCI）術后患者[13,14,16,20,22,25-26]、冠心病患者[9,12,15,17-18,21,23-24]、心肌梗死患者[4,10,19]、心力衰竭患者[8,27]、急性冠狀動脈綜合征患者[5]、其他[6-7,11]。干預時間點包括住院期間[4,8,10,21,26-27]、住院期間延續到出院后[5,13-16,18-20,22-25]、出院后[6-7,9,17]、其他[11-12]。涉及到的干預形式包括健康教育授課[8-9,13,15,16,19-20,22,25,27]，網絡（建立微信群、QQ群等）[11,13-17,19,22-25]，訪談[6,14,18-19,21-22,27]，電話[5,7,15,19,26-27]，多媒體視頻[8,13,16,21,24-25]，手冊[8-9,25,27]，小組討論[12,22]，信函[4,10]。

2.3 基于健康行為理論進行心臟康復的評價指標

依據羅克佩[28]構建的心臟康復評價體系將范圍審查中涉及到的評價指標進行分類，并結合了健康行為理論相關的評價。分為生存質量評價（n=12），綜合事件評價（n=12），“雙心”健康評價（n=16），循證用藥評價（n=4），心血管多重危險因素控制質量評價（n=15），健康行為理論相關的評價（n=13）六類。結果見下表1。

表1 基于健康行為理論心臟康復的評價指標

2.4 健康行為相關理論

健康行為指個體為了預防疾病、保持自身健康所采取的行為，包括改變健康危險行為(如吸煙、過度飲酒、不良飲食以及無保護性行為等)、采取積極健康行為(如鍛煉身體、體重控制、定期體檢等)以及遵醫行為[29]。為了促進積極健康行為，控制健康危險行為，國外健康心理學家提出了許多健康行為改變的相關理論模型，主要包括連續理論模型、階段理論模型和健康行為過程取向理論，并在心臟康復領域中得到諸多應用。

2.4.1 連續理論模型 健康信念模型[30]（HBM）于20世紀50年代由Rosenstock提出并由Becker和Maiman加以修訂。該模式運用個體的態度和信念來解釋和預測各種健康行為，其核心部分包括：①感知到的疾病易感性；②感知到的疾病嚴重性；③感知到的行為轉變的好處；④感知到的行為轉變的障礙四個方面。馮蓮[26]基于HBM的自我管理健康教育能有效提高PCI 患者的自我效能感、改善其自我管理能力、增強相關生理指標控制的水平和降低不良事件的發生率。保護動機理論[31]（PMT）于1975年由 Rogers 提出，并于1983年完善。PMT是指通過認知調節過程的威脅評估和應對評估解釋行為改變的過程，從動機因素角度探討健康行為[32]，PMT是HBM的延伸和擴展。與HBM相比，PMT中加入了有效促進行為改變的因素——自我效能感（個體對于自己能夠采取某種健康行為的信念、判斷和主觀感受），更科學合理地解釋了行為改變的內在機制。程紅玉[27]基于PMT的護理干預有助于老年慢性心力衰竭患者改善心功能和生活質量，并促進其健康素養和遵醫行為的養成。理性行為理論[33]（TRA）于1975年由美國學者Fishbein和Ajzen提出，主要用于分析態度如何有意識地影響個體行為，TRA主要包括行為態度、主觀規范、行為意向、實際行動四個內容。趙杰剛等[20]基于TRA開展了心臟康復教育，針對行動態度、主觀規范和行動控制感三方面進行4次面對面個體化教育，有效促進了PCI術后患者的運動康復，減少了心血管病相關的危險因素。1985年Ajzen在TRA的基礎上增加了感知行為控制這一變量，形成計劃行為理論[34]（TPB）。感知行為控制是指個體對行為進行控制的感知程度，由控制信念（控制因素的認識）和感知促成因素決定。Wyer等[4]基于TPB給予心肌梗死發生3 d后的患者發放圍繞態度、主觀規范、感知控制三個方面的干預函，有效增加心肌梗死患者參與心臟康復計劃的人數。Mosleh等[10]基于TPB理論改寫心臟康復邀請函，增加了心臟康復的參與率。

2.4.2 階段理論模型 跨理論模型[35]（TTM）TTM包含了變化階段、變化程序、自我效能和決策平衡四部分內容，其中變化階段包含前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段及維持階段。該理論強調，認知因素在一個階段向另一個階段的改變有很大的差異。趙佩[19]將基于TTM的運動康復干預應用于心肌梗死PCI術后患者，有效提高了心臟泵血功能，降低心絞痛與冠脈再狹窄的再發生率，改善了患者的社會能力與精神健康，有利于術后的康復。Beckie等[6]對1681名參加心臟康復的女性在1、6和12周進行了60 min的基于TTM的動機訪談，針對女性群體指定的特定的運動方案可以減少女性的抑郁癥狀，進而提高女性的依從性，增加女性的抵抗力。Fernandez等[5]基于TTM針對人們健康相關的生活方式的自我管理干預方案可以改變急性冠狀動脈綜合征患者心血管危險因素。

2.4.3 健康行為過程取向理論 德國心理學家Schwarzer提出了健康行為過程取向理論[36]（HAPA），該理論整合了連續理論模型和階段理論模型中的相關概念。在HAPA中，健康行為的改變被看作一個包括了行為開始、維持和恢復的連續變化過程。行為意向作為健康行為的重要預測變量，是該理論模型的核心部分。健康行為變化過程包括動機過程和決斷過程，動機過程包括行動自我效能、結果預期和風險認知。決斷過程包括行為計劃、應對計劃、維持自我效能、恢復自我效能。行為意向和健康行為之間利用執行意向（行為計劃、應對計劃）連接起來，促進了意圖形成到健康行為的有效轉化[37]。三種自我效能在健康行為改變階段十分重要，行動自我效能可以在動機階段促進意向的形成，維持和恢復自我效能能夠幫助行為的發展和維持。HAPA理論基于個體的動機因素和行為意向因素將個體劃分為前意向階段、意向階段和行動階段三個階段[36]。霍仙娜等[23]實施基于HAPA理論模型指導的護理干預后，有效提高了患者應對冠心病疾病管理的自我效能感，并提高了患者的生活質量。Aliabad等[9]基于HAPA模型設計了手冊并讓每個參與者進行了以個人討論形式的三場培訓，結果表明在康復后基于HAPA的干預措施以及家庭支持可以有效維持冠心病患者身體活動和運動方面的能力。Storm等[11]基于網絡和HAPA定制的干預措施，對于提高患者體育鍛煉和保持健康的飲食習慣，具有普遍的有效性和實用性，自我效能感和計劃能力可能在促進這些行為習慣強度的機制中起主要作用。

2.5 基于健康行為理論階段劃分的特點

通過范圍審查結果可以看出，階段性理論模型和HAPA理論模型根據研究對象所處的個體行為改變過程的不同劃分為不同的階段。在階段性理論模型TTM中，有9項[7-8,13,16,19,21,24,38]研究依據患者所處不同時期的特點將研究對象進行階段性劃分。其中有5項[8,13,15-16,24,38]研究中以未來6個月內沒有采取行動的意向（前意向階段）、未來6個月內采取行動但無明確的計劃（意向階段）、未來30 d內采取行動并開始準備改變計劃（準備階段）、行為改變已經發生但少于6個月（行動階段）、行為改變發生并超過6個月（維持階段）進行階段劃分。HAPA理論模型的應用中僅2項[23,25]研究通過調查問卷、組建評估小組評估研究對象所處的行為改變的階段。另外，Duan等[17]的研究中并未將研究對象進行特別劃分，但其將干預時間劃分為相同的時間間隔，每一階段采取基于HAPA理論的呈階段式的干預措施。

3 討論

3.1 擴大健康行為理論在心臟康復中的應用范圍

中國心臟康復與二級預防指南指出心臟康復的適宜人群包括[39]：接受過冠狀動脈旁路移植術（CABG）、經皮冠狀動脈介入治療（PCI）、心臟瓣膜手術、心臟起搏器手術、心臟移植手術的患者，急性心肌梗死、慢性心力衰竭患者，慢性穩定型心絞痛、高血壓、高脂血癥等患者。本范圍綜述中納入的研究中以冠心病患者為主，且目前國內外針對冠心病開展的心臟康復已較為成熟。大部分研究僅涉及單一健康行為理論，Mosleh等[10]同時基于TPB和疾病感知理論對急性心肌梗死患者進行了干預，提高了患者心臟康復的參與率；階段性理論中國外學者Pinto等[7]基于TTM和社會認知理論對已完成第二階段的心臟康復患者進行電話干預，幫助患者維持了運動習慣，可以防止運動的中斷，并改善患者的身體功能。此外，在聯合多種理論的應用上，周君華[40]基于HAPA和TPB整合模型對不同年齡人群的鍛煉行為展開研究，結果表明整合后的模型更適合進行預測和干預。因此，在未來的研究中，應該擴大研究對象的選取，構建更多有效可行的基于健康行為理論的干預方案，將其運用在心臟康復中，幫助患者控制危險因素，延緩疾病進展，改善患者的生活質量和預后。現有的健康行為理論各自仍然存在不足之處[41]，鑒于此，在應用的過程中可以結合多種理論，構建更加綜合的干預方法，為促進心臟康復的發展提供新的方向。

3.2 科學的階段劃分是促進積極健康行為的基礎

連續型理論模型認為個體行為的改變是心理變量改變的結果[42]，個體間行為的差異是心理變量在量上的不同，而非質上的差異[43]，其在干預方案上往往沒有進行階段劃分。階段理論模型則認為個體行為改變的過程是由本質上不同的一系列階段組成，在同一階段，個體面臨的問題相近，不同階段存在質上的差異[44]，因此在干預方案上往往會根據不同階段有針對性地實施干預措施。階段性理論中比較具有代表性的是TTM，范圍審查檢索出的文獻中心臟康復階段性的劃分較多以時間節點為標準劃分為前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段、維持階段，且目前較多以未來6個月內有無行為意向，有無采取行動，未來30 d內有無采取行動并開始準備改變的計劃，行為改變是否超過6個月進行劃分。但目前，由于該理論所提出的五種階段劃分尚不清晰，在概念上尚存在含糊、不明確之處[45]，且大多數干預研究先對研究對象進行階段的評定，再根據所處的階段實施個性化的干預措施，缺少對整體行為改變過程的探究。HAPA理論整合了連續性理論模型和階段性理論模型相關的概念，基于個體的動機因素、意志因素及行為因素將不同個體劃分為前意向階段、意向階段與行動階段[36]。在搜索出來的7篇基于HAPA理論進行的心臟康復的研究中，僅霍仙娜等[23]和胡莉芝[25]根據前意向階段、意向階段和行動階段將研究對象進行了劃分并給予階段性干預措施。納入的其他研究多是依據HAPA理論中的行為信念、行為計劃、自我效能采取干預措施，Schwarzer在2008年對于HAPA理論的系統論述中已提出可以以一個封閉性問題判斷根據個體行為改變的階段[36]。因此，在應用涉及階段劃分方式的健康行為理論時，需要采取多種方式例如訪談、問卷等形式積極評估患者目前所處的健康行為階段，同時也需要不斷汲取各種新的理論思想，充分了解每一階段健康行為特點的具體含義，為今后制定科學合理的干預措施提供新的方向。

3.3 結合多種干預形式促進患者積極的健康行為

通過范圍審查的結果可以看出，基于健康行為理論進行心臟康復的干預形式較為豐富，其中主要以多媒體形式占主導。隨著《“十四五”衛生與健康規劃》的頒布，互聯網+醫療健康在公共衛生、健康管理、醫藥流通、就醫流程等領域都得到了快速發展[46]。國內外研究者也積極將互聯網與健康促進相結合，通過建立健康管理輔助平臺，患者可以通過電腦、平板、智能手機等移動設備直接與醫護人員進行云端交流，與傳統的信件、手冊相比更能有效提升健康干預的效果，促進積極健康行為的產生和保持，提供更加精準化的健康管理模式。因此，在未來的基于健康行為理論的研究中，我們可以結合多種干預形式，并積極結合互聯網模式，采取多學科協作的方法，促進心臟康復患者健康管理的依從性，從而針對不同的心血管疾病的患者制訂更為完善有效的心臟康復方案，幫助其控制危險因素，改善心臟康復患者預后。

3.4 構建更為完善的心臟康復評價指標體系

國內外均有學者對心臟康復護理質量指標進行了評估，國內學者王洪梅等[46]在“結構-過程-結果”質量模型的基礎上構建了心臟康復護理質量評價指標體系。目前對于冠心病的心臟康復研究較為普遍，且已形成了較為成熟的康復方案，盧學萍等[47]基于Donabedian的三維質量結構模型針對PCI術后患者構建了適合我國國情的延續護理質量評價指標體系，胡志浩等[48]也構建了急性冠脈綜合征護理質量評價指標體系，但目前針對其他心臟康復患者并未形成特異性的評價指標，且目前國內學者僅羅克佩等[28]基于德爾菲法及層次分析法構建了心臟康復訓練后療效評價體系，最終從生存質量評價、綜合事件評價、“雙心”健康評價、循證用藥評價、心血管多重危險因素控制質量評價5個維度展開評價，但目前此評價體系缺乏臨床實踐，存在一定的局限性。本研究通過范圍審查發現，基于健康行為理論開展的心臟康復研究評價療效的指標還包括自我管理行為量表，自我效能量表，健康素養評價，健康行為問卷等，這些指標反映的是個體對于積極健康行為的態度和信念，也從側面體現了基于健康行為理論的干預后對于認知水平的變化程度。因此，在未來的研究中，學者們可以通過循證針對不同人群的心臟康復患者構建更具有特異性的療效評價標準，并且擴大評價的維度，建立更加綜合、科學、系統的評價體系，以整體化的視角評估患者參與心臟康復后的身心狀態。

4 小結

健康行為理論在心臟康復中應用的有效性和可行性已得到證實，目前國內外基于健康行為理論在心臟康復中的干預研究開展較多，但涉及的人群仍較局限，采用的理論較為單一，對于健康行為階段的劃分標準尚不統一。國內由于心臟康復的研究起步較晚，特異性的心臟康復評價指標體系仍不完善且缺乏臨床實踐。隨著互聯網+健康醫療的興起，未來應考慮采取多樣化的干預形式促進心臟康復患者參與治療的依從性，結合多種健康行為理論在不同的人群中開展更加高質量大樣本的隨機對照實驗，以更好地提高出院后的生活質量，改善心臟康復患者的預后。