自我決定理論的護理在維持性血液透析繼發甲狀旁腺功能亢進患者中的干預效果

夏丹 姜利 邵忠雯

甲狀旁腺功能亢進（SHPT）是維持性血液透析（MHD）患者常見的并發癥之一，MHD患者由于腎功能衰竭會出現低鈣、活性維生素D3減少、高磷血癥等因素，從而引起甲狀旁腺素過度分泌，導致甲狀旁腺增生[1]。有研究發現[2]，對于MHD繼發性SHPT患者可通過控制飲食、充分透析、服用活性維生素D3及降磷藥物等措施控制甲狀旁腺腺體增大，從而改善病情，提高生活質量?；颊呒膊」芾硇袨槭侵富颊邽榱司S持自身健康所具備的能力，良好的疾病管理行為有助于患者更好控制病情，改善預后[3]。MHD繼發性SHPT患者疾病管理能力的提升將有助于患者更好地控制飲食、遵醫用藥及配合治療，從而改善預后[4]。自我決定理論是指個體根據自身意愿和自我決定行為有意識地選擇、決定和行動的心理理論[5]。這一理論認為，在個體的需求被滿足之后，外部動機會逐漸轉變為內在動機，使個體獲得滿足感，激發患者參與疾病管理的信心及動機，提高其疾病管理能力[6]。目前，已有文獻報告該理論應用于高血壓患者疾病管理過程中可獲得較好成效[7]，但關于基于自我決定理論的護理干預在MHD繼發性SHPT患者疾病管理中的應用效果目前尚缺乏相關報告，因此本研究旨在探討基于自我決定理論的護理干預在維持性血液透析繼發甲旁亢患者疾病管理中的應用效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取 2021年1—12月MHD繼發性SHPT患者64例為研究對象。納入條件：血液透析時間大于3個月，甲狀腺旁激素（PTH）大于600 pg/ml；經頸部彩超明確診斷為至少存在1個甲狀旁腺增大；經放射行檢查為骨代謝指標異常；意識清晰，具備良好的語言溝通能力及閱讀理解能力。排除條件：合并嚴重并發癥，如惡性腫瘤、全身性感染、心力衰竭等；原發性甲狀旁腺功能亢進。按照組間基線資料可比的原則，分為觀察組及對照組，各32例。觀察組：男18例，女14例；年齡42～72歲，平均46.98±2.48歲；透析時間6個月～8年，平均4.12±0.45年；學歷：初中或以下12例，高中/中專10例，大?；蛞陨?0例；對照組：男19例，女13例；年齡42～73歲，平均47.12±2.56歲；透析時間6個月～8年，平均4.25±0.52年；學歷：初中或以下13例，高中/中專11例，大?；蛞陨?例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性?；颊邔ρ芯績热葜椋敢馀浜?。

1.2 護理方法

對照組治療期間行常規性護理，觀察組在對照組基礎上實施基于自我決定理論的護理干預，具體措施如下。

1.2.1 干預團隊 本團隊包括主治醫師1名、血液凈化中心護士長1名、高年資血液透析專科護士5名、營養師1名、心理醫師1名，研究者2名。主治醫師需要對患者的治療方案進行評估并做出調整，在健康教育中負責治療知識的講解；護士長需要對本次研究活動的情況開展動態化的監督，確保干預質量；專科護士需要在集體健康教育中擔任講解和管理的工作，還要負責對患者開展一對一健康教育；營養師要研究患者的身體營養狀態并從專業角度解答營養問題；心理醫師需要對心理干預提出專業意見，還要負責培訓護理人員；研究者的主要職責是制定干預方案以及參與干預過程。?？谱o士要篩查患者資料，確定患者符合研究條件之后，向患者發放知情同意書、相關知識調查問卷、自我管理行為問卷、基本心理需要問卷，對患者情況進行基本評估。所有團隊成員均需要接受同質化培訓，確保掌握本研究目的、意義、研究方法等，確保本次研究順利進行。

1.2.2 干預方案

（1）信息階段集體教育：在患者來參加集體教育時，研究者先要說明本次健康教育的目的和意義，并對各位患者的到來和參與表示感謝。①臨床醫師擔任主講人，借助血液透析3D動畫視頻讓患者了解血透治療的原理、MHD繼發性SHPT的危害及治療方法。通過經典案例讓患者認識是疾病管理的內容及好處。應用食物金字塔等可視化工具，幫助患者認識到目前自身的營養狀態，并指導患者健康的飲食方法，使用食物模型指導患者掌握食物中含水量、鈉鹽、鈣磷攝入比例等的估算方法，提高患者的飲食管理能力；組織患者進行小組討論，探討和學習液體攝入、鈣磷攝入、用藥、運動原則及內瘺護理技巧等知識，并以主治醫師進行提問，患者搶答的方式了解患者疾病知識掌握情況?；颊呷绻胁幻靼椎牡胤剑部梢蕴岢鲆蓡枺舍t師進行解釋說明。②?？谱o士負責對患者進行護理技能培訓，如食物搭配、內瘺管理、用藥方法等，護士示范后小組成員合作練習，護士從旁指導，給予患者支持和鼓勵。為患者建立個人管理記錄本，教會其使用方法，讓其用記錄本詳細記錄好自己液體攝入、鈣磷攝入、遵醫用藥及運動等情況。完成后為患者播放抗病患者的紀錄片，展示患者抗病經歷，用榜樣的力量激發患者的信心。專科護士還需要對患者進行個性化訪談，在訪談過程中了解患者的病情發展過程和治療經歷，詢問其臨床癥狀、感受。在交流期間，了解患者對MHD繼發性SHPT知識的掌握情況，分析其疾病管理知識需求，并給予針對性講解和說明，再次強化患者對疾病管理重要性的認識。

（2）個人動機階段：主要通過個體指導性訪談的形式完成干預。①每周推一個勵志人物的視頻讓患者觀看。②讓患者每周透析治療后寫一次治療日記，詳細記錄治療的感受和心情。每周寫一次實踐記錄，記錄這一周最讓自己感覺開心的事情。③每周和患者進行一次病例分析，選擇透析周期長、自我管理較好的病例，也可以邀請患者親自現身講解，增加其信心。③培養患者的自我管理能力，比如詢問患者在自我管理過程中所獲得的自我管理經驗、近期的體重控制心得、堅持健康行為后有哪些改變。通過與患者的訪談，護士能夠進一步掌握患者目前所存在的自我管理問題，并逐步進行改進。在溝通過程中，要保持良好的溝通態度，注意語言的表述，展示出對患者的尊重和關懷，比如：“您覺得目前這個問題我們應該怎么解決？”“您能給我講講有哪些方法可以解決這個問題嗎？”“之后您會采取什么行動去完成計劃任務？”等，采用此類引導性的語言能夠幫助護士和患者一起思考和尋找解決問題的方法，為患者制定更加詳細的自我管理計劃，還能夠增強患者的信心，使其更加詳細的知道自己在自我管理過程中可以做什么、怎么做。

（3）社會動機階段集體教育：這一階段要為患者提供更加充分的社會和家庭支持，強化患者的自我管理動力。①邀請患者家屬共同參與管理過程，告訴家屬在日常生活中一定要多鼓勵患者、關心患者，使患者感受溫暖和關愛。②患者之間可以通過微信等形式分享日常自我管理經驗，比如液體攝入、鈣磷攝入管理、運動鍛煉、遵醫用藥情況等，并詳細地講述自己的感受。③在患者住院期間，鼓勵患者與同床旁病友分享交流自我管理經驗。出院后，鼓勵大家繼續保持聯系，可以定期組織一些聚會等。④開展個體指導性訪談，詢問患者近期內是否發生了一些影響自己心情的事件，讓患者將負面情緒及時表達出來，保持積極健康的心態。

（4）行為階段：電話微信等形式與患者溝通，了解患者的日常自我管理行為。主動詢問患者在日常自我管理的過程中是否遇到了困難和問題，為其答疑解惑，提供針對性指導。如果患者在自我管理過程中表現良好，則要給予其充分的鼓勵和認可。

1.3 觀察指標

（1）疾病管理能力：采用自擬的《維持性血液透析甲旁亢患者疾病管理調查問卷》進行評價，問卷包括規律透析、遵醫用藥、合理飲食、鈣磷攝入管理、運動鍛煉管理、干體重管理、動靜脈內瘺管理等7個維度，共35個條目，每個條目賦值1～4級評分，總評分35～140分，分值越高說明患者疾病管理能力水平越高，量表Cronbach'sα系數為0.811～0.878，信度系數為0.845～0.923，提示量表信效度理想。

（2）生化指標：采用奧林巴斯全自動化生活分析儀檢測兩組血清鈣、磷，并計算鈣磷乘積，采用放射免疫分析法測定iPTH。

（3）生活質量：采用健康調查簡表（SF-36）[8]進行評價，量表包括個人精力、生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會職能、情感職能、精神狀況及總體健康等8個維度，每個維度賦分0～100分，分值越高說明患者生活質量水平越高。

1.4 統計學方法

采用 SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以“均數 ± 標準差”表示，組間均數比較采用兩獨立樣本的t檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后疾病管理能力評分比較

兩組干預前疾病管理能力總評分及相關維度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組疾病管理能力總評分及相關維度評分均明顯升高，但觀察組疾病管理能力總評分及相關維度評分高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預前后疾病管理能力評分比較（分）

續表

2.2 兩組患者干預前后血鈣、血磷、鈣磷乘積及iPTH水平比較

干預前，兩組血鈣、血磷、鈣磷乘積、iPTH比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組血磷、鈣磷乘積、iPTH明顯降低，血鈣水平有所升高；觀察組血磷、鈣磷乘積、iPTH水平低于對照組，血鈣水平高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后血鈣、血磷、鈣磷乘積及iPTH水平比較

2.3 兩組干預前后SF-36評分比較

干預前，兩組SF-36量表相關維度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組SF-36量表相關維度評分均升高，但觀察組高于對照組，組間差異與統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預前后SF-36評分比較(分)

3 討論

3.1 基于自我決定理論的護理可提高MHD繼發性SHPT患者疾病管理能力

MHD繼發性SHPT患者的病情特殊，在日常生活中除了對患者做好用藥管理、運動管理外，還須嚴格控制患者鈣磷攝入，定期測量患者血鈣、血磷水平，以確保患者鈣磷乘積處于正常的范圍，從而有效控制甲狀旁腺增生，因此提升MHD繼發性SHPT患者疾病自我管理能力的對患者病情的控制至關重要[9-10]。本研究通過對MHD繼發性SHPT患者實施基于自我決定理論的護理干預，結果顯示，觀察組患者干預后疾病管理能力總評分及相關維度評分較對照組明顯提升，說明基于自我決定理論的護理可提高MHD繼發性SHPT患者疾病管理能力，研究結果與鄭燕琦等[11]對維持血液透析患者實施基于自我決定理論的護理獲得的效果一致。分析可能基于自我決定理論的護理形式更加豐富，如集體宣教中，通過視頻展示、案例分析、小組分組探討等多種形式，讓健康宣教過程更有趣味性，能夠調動患者參與疾病積極性，使患者內在意識得到有效的轉變，從而更好地認識到疾病管理的重要性，強化其疾病管理意識及行為[12]。此外，基于自我決定理論的護理對患者進行了專業培訓，指導其用科學方法進行飲食、液體攝入、運動、用藥等多方面的管理，根據患者情況制定干預計劃，使患者對自身狀態掌握的更透徹，對疾病管理更有信心，從而提高疾病管理能力[13]。

3.2 基于自我決定理論的護理可降低MHD繼發性SHPT患者鈣磷乘積及iPTH水平

研究指出[14]，MHD患者鈣磷代謝紊亂可導致患者血管鈣化及iPTH分泌異常，進而導致甲狀腺旁腺體增大，因此積極糾正患者血鈣、血磷水平將有助于抑制iPTH分泌，縮小甲狀腺體積。本研究對MHD繼發性SHPT患者實施基于自我決定理論的護理干預，結果顯示，基于自我決定理論的護理可降低MHD繼發性SHPT患者鈣磷乘積及iPTH水平。分析可能由于基于自我決定理論的護理能然后掌握了相關飲食管理及鈣磷攝入知識及技巧，并為患者制定了針對性護理計劃，使患者能很好地控制日常飲食及鈣磷攝入[15]。

3.3 基于自我決定理論的護理可提高MHD繼發性SHPT患者生活質量

本研究結果顯示，觀察組患者SF-36各維度評分較對照組明顯提升，說明基于自我決定理論的護理可提高MHD繼發性SHPT患者生活質量。分析可能由于基于自我決定理論的護理通過讓患者自己做出決定，讓患者感覺自己是決策者，而不是被迫改變自己的行為，使其能更好地了解自己行為的重要性，進而激發患者內在潛能，提高參與疾病管理的積極性，促使其積極配合治療，從而有效減輕軀體癥狀，提高生理舒適度[16]。此外，該護理模式能更好地滿足患者護理需求，讓患者感受到來自護士及病友的支持及關愛，增強應對疾病的信心，改善不良情緒，提高心理舒適度，因此該模式有利于患者身心健康，提高生活質量[17-18]。

4 小結

基于自我決定理論的護理干預能有效提高MHD繼發性SHPT患者疾病管理能力，有效改善鈣磷代謝，抑制甲狀旁腺組織增生，改善病情，提高生活質量。然而本研究納入病例數較少，且受人力資源限制，本研究對患者隨訪時間較短，關于基于自我決定理論的護理干預對MHD繼發性SHPT患者遠期預后的影響在日后還需要擴大樣本量進一步探討。