動靜結合理論在肱骨髁上骨折患兒術后功能康復中的應用及效果分析

張苗苗

肱骨髁上骨折是因直接或間接性暴力、高處墜落等外力創傷等因素導致肱骨遠端內外髁上方發生的骨折，為學齡期兒童常見的肘部骨折，臨床主要表現為肘關節腫脹、局部疼痛、活動困難等，影響患兒日常生活質量[1]。該癥經積極合理手術復位治療后遠期結局及功能預后良好，但術后功能康復是序慣且連續的過程，既往臨床發現[2]，由于兒童自律性差，好動且依從性低等特點，加上術后疼痛、疾病認知不足等引起的恐動癥是影響術后康復進程與功能恢復的主要因素。常規護理多以口頭引導性建議為主，康復形式單一，隨意性較強，導致患兒術后康復依從性與康復管理能力較差。動靜結合理論是在祖國醫學骨傷科骨折治療原則上發展的康復理論，旨在遵循個體病情發展軌跡，根據兒童骨折特點與康復周期及情況制定不同的康復計劃，以促進骨折部位功能康復的針對性及有效性[3]。徐曉春學者[4]將該理論應用于橈骨遠端骨折康復中發現，能有效提高手術整體療效，促進功能康復進程。為此，本研究探討肱骨髁上骨折患兒開展動靜結合理論為指導的康復護理效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫院2019年9月—2021年9月收治的140例肱骨髁上骨折患兒為研究對象。納入條件：年齡3～14歲；經X線片等影像學檢查確診為肱骨髁上骨折；骨折分型屬于GartlandⅢ型[5]；具備正常認知溝通能力；均行手術切開復位治療者。排除條件：既往接受類似研究者；合并其他部位骨折者；中途退出或參與其他研究者。按照組間基本特征具有可比性的原則將其分為對照組和觀察組各70例，對照組中男39例，女31例；年齡：3～14歲，平均7.84±0.92歲；患側部位：左側37例，右側33例；致傷原因：砸壓傷45例，高空墜落25例。觀察組中男38例，女32例；年齡：3～13歲，平均7.87±0.93歲；患側部位：左側39例，右側31例；致傷原因：砸壓傷44例，高空墜落26例。兩組上述基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。所有入選對象本人及家屬對本研究知情并簽署同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施常規護理，包括常規知識宣教、完善圍術期檢查工作、常規心理疏導，術后飲食、用藥指導及院外隨訪，同時根據患者意愿開展功能鍛煉，以無明顯主觀疼痛為鍛煉標準，活動量以患兒耐受情況制定。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎實施動靜結合理論為指導的康復護理，具體內容如下：

1.2.2.1 成立護理小組 由具備豐富疾病治療經驗與臨床護理經驗的骨科醫生1名、護士長1名、護士2名共同成立該小組，明確組內成員工作職責，其中醫生負責病情評估與康復指導工作，患者復診與評估工作；護士長負責統籌協調各項護理工作，并對護士進行專業培訓及考核，內容包括：肱骨髁上骨折特點、臨床表現、并發癥預防及處理、動靜結合理論的應用、發展和意義；方案的開展流程、資料收集的方法等；護士負責方案實施及資料收集，培訓結束后經臨床知識與操作系統考核均為合格方可正式加入該小組。

1.2.2.2 動靜結合理論的應用 在借助多學科理論與查閱相關文獻基礎上，采用中醫骨折三期辨證法[6]明確骨折愈合分期，并貫穿動靜結合理論，針對患者創傷早、中、晚期不同表現及需求提供相適宜的康復護理及鍛煉計劃，見表1。

表1 動靜結合理論的康復護理

1.2.2.3 質量控制與評價

（1）依從性管理：以格林模式為理論指導，通過結構式訪談掌握影響患兒康復期間鍛煉依從性相關因素，優化臨床護理內容，制定圍術期護理服務計劃，內容包含動畫版知識宣教(疾病知識、治療方式、并發癥防治、功能鍛煉意義)、心理支持(創傷應激心理指導、信心鼓勵與答疑、康復認知強化指導)、疼痛管理(實時疼痛評估與干預)、家屬指導(心理安撫、功能鍛煉輔助技能)、延續護理(復診指導、網絡隨訪干預、居家鍛煉計劃指導)等，強化護患間溝通與互動，增強其康復信心。并設計功能鍛煉查檢表[8]，院內(預早期、早期)由護士記錄反饋患者每次鍛煉次數與頻率達標情況，院外(中、晚期)由家屬參與督導與效果評價，并通過微信進行反饋，全方位提高患兒康復依從性與積極性。

（2）院外延伸康復：通過口頭交流、健康手冊等方式強化家屬康復意識與參與積極性，并對其進行康復鍛煉技能與行為培訓，使其具備為患者提供良好心理與軀體支持的能力。在患者出院時建立微信群，出院后7 d、1個月、2個月分別由護士通過微信群掌握患者傷口愈合、患肢疼痛及腫脹情況、康復鍛煉進度、情緒狀態、軀體不適或康復疑問等內容，并鼓勵家屬每日上傳患兒康復鍛煉照片或視頻至微信交流群打卡，達到醫-護-患三方協同效應。針對患兒及家屬疑問及時糾正和解答，反復普及院外康復鍛煉的重要性，提醒患者門診隨訪日，保障康復的有效性與連貫性。

1.3 觀察指標

（1）肘關節功能康復狀況：采用Mayo肘關節功能評分[9]評定干預后兩組功能康復情況，該表包含疼痛45分、運動功能20分、穩定性10分、日常活動25分4維度，總分100分，分數越高表明患兒肘關節功能康復情況越好。

（2）疼痛程度：選用視覺模擬量表（VAS）[10]評定兩組干預前后疼痛程度，該量表總分0～10分，0～2分為輕微，3～5分為中度，6～7分為重度，＞8分為劇烈痛感，分數越高表明疼痛程度越嚴重。

（3）并發癥發生率及肘關節活動度：并發癥包含筋膜間室綜合征、肘內翻畸形、肘關節僵硬等。肘關節活動度采用Flynn方法[11]評價，并根據結果分為優（肘關節內翻、屈伸受限＜5°）、良（肘關節內翻、屈伸受限6°～15°），差（肘關節內翻、屈伸受限＞15°）。

1.4 統計學方法

選用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間率比較行χ2檢驗；等級資料采用兩獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組肘關節功能康復情況比較

實施康復護理后，觀察組肘關節功能評分各項指標均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肘關節功能康復比較

2.2 兩組疼痛程度比較

實施康復護理前，兩組疼痛程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組疼痛程度均降低，但觀察組低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組疼痛程度比較

2.3 兩組并發癥發生率及肘關節活動度比較

實施康復護理后，觀察組并發癥總發生率低于對照組；肘關節活動度優良程度優于對照組；組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發癥發生率及肘關節活動度比較

3 討論

3.1 動靜結合理論臨床應用現狀分析

兒童肱骨髁上區骨皮質相對較薄，且肱骨干與肱骨髁縱行軸線間具有解剖結構不穩定性特點，在強力沖擊下極易造成肱骨髁上骨折，臨床發生率較高，若治療不及時將導致患者肘關節活動障礙，并誘發多種并發癥，影響患兒生活質量[12]。切開復位內固定術為當前主要治療方式，目的是矯正關節形態畸形狀態，改善關節內結構損傷程度，為骨折愈合提供良好的生物學環境。有研究表明[13]，術后康復效果與功能恢復情況和損傷程度、救治技術、護理措施與康復環境密切相關，且期間患兒心理認知、軀體活動、就醫經歷、疼痛程度與社會支持均會對其康復結局產生直接影響，如何強化圍術期和術后早期康復護理是提高患兒疾病預后轉歸的重要切入點。傳統康復多以經驗性被動康復為主，缺乏對患兒康復階段及病情評估機制，康復內容針對性與個體性欠佳，且大部分患兒自我康復意識薄弱，導致綜合康復質量低下。動靜結合理念是以骨折愈合規律為前提，針對骨折特性及患兒耐受度對康復訓練措施進行量化指導，幫助患兒循序漸進地完成有效康復訓練，促進功能康復的科學性及連貫性[14]。李海燕學者[15]將該理念應用于橈骨遠端骨折患者中發現，其可正面影響患者術后心理情緒和自我效能，提高疾病預后與轉歸，對骨折患者漫長護理工作中具有重要意義。

3.2 動靜結合理念在改善肱骨髁上骨折患兒關節功能及疼痛程度中的效果分析

肘關節為前臂與上臂的機械性連接關節，其穩定性與靈活性直接影響患兒手與肩關節功能，因此，術后肘關節功能是判斷術后患者治療及康復質量的重要標準。本研究動靜結合理念應用后，觀察組肘關節功能評分高于對照組，疼痛程度低于對照組，該結果與程鑫等[16]研究結論相似，分析其原因可能與該理論重視患兒術后康復時機與康復計劃的針對性有關。本研究在基于骨傷三期辯證基礎上，根據患兒不同創傷階段、不同體征制定適宜康復計劃，預早期以“靜”為主，開展被動運動幫助患兒促進患肢端血液循環，利于消退腫脹；早期階段以“動靜結合”為主，開展主被動結合運動，逐步增強成骨細胞的活性，促進關節周圍膠原纖維合成與骨痂強度，同時還能防止發生肌肉萎縮和韌帶粘連，為后續康復提供良好基礎。中期階段以“動”為主，開展全主動運動，增加肘關節活動項目，能促進肘關節周圍組織肌腱的修復，提升肘關節功能活動范圍；晚期階段開展主被動結合運動，融入游戲的肘關節功能訓練和符合幼兒特點的八段錦訓練，使鍛煉變得更具趣味性、娛樂性，進而提升患兒康復依從性，保障肘關節功能康復的有效性。同時在鍛煉期間，通過肘關節相關活動的開展，能有效疏通局部阻塞經絡，提升患肢溫度，加快局部血液和淋巴循環速度，能有效促進炎癥物質的清除與水腫吸收，并消除肱骨髁上區炎性致痛介質，達到減輕疼痛的作用。

3.3 動靜結合理念在降低術后并發癥與提高肘關節功能的效果分析

本研究結果顯示，實施動靜結合理念后，觀察組并發癥總發生率低于對照組；肘關節活動度優于對照組，表明該理念對促進患者康復效果是切實有效的，與陳翠玲等學者[17]研究一致。分析其原因為術后并發癥多由術后肢體長期制動、康復時機不當或康復力度不合理等引起，本研究根據個體化差異例如年齡、骨質、固定強度等，將康復過程進行量化，將鍛煉方法、持續時間及強度細節化，并開展針對性宣教與指導，幫助患兒及其家屬掌握具體康復內容與自身康復階段，提升患兒康復配合有效性。同時，肘關節屈伸、肩關節搖擺、畫圈活動、前臂前后旋轉訓練、患肢捏握彈力球訓練、肘關節功能訓練、Q版八段錦等訓練項目的開展，均有助于維持關節受損后關節液吸收和分泌循環平衡，使患兒軟骨再生，并增大關節間隙，減低骨質磨損程度，降低患肢局部疼痛程度，提高肘關節活動范圍，進而提升肘關節優良率，保障康復療效。此外，隨著康復內容與難度的逐步增加，能使肱骨干和肱骨髁活動度得到提升，最終加快血液循環，降低骨折部位的肌肉萎縮、粘連程度，防止相關并發癥的發生。

本研究還存在以下不足：①樣本選取范圍窄、例數少。本研究的實施場所及病例選取僅局限于山東大學齊魯醫院小兒外科，樣本來源缺乏一定的代表性，且樣本量比較少，今后應嘗試開展多地區、多中心、多樣本的再次研究。②院外延伸康復時間較短。因人員和時間的限制，本次研究中的院外延伸康復僅干預了2個月，對研究的結果造成了一定的影響，今后應嘗試開展長期隨訪。③動靜結合理念的運用不夠成熟，本研究并未游刃有余的掌握動靜結合理念的應用，構建的干預方法尚不完善，希望今后能將該理論與患者實際情況更加緊密的結合，探討出更深刻的內涵，對患者的術后康復產生積極作用。