床旁預處理對眼科超聲乳化手術器械清洗效果的影響

肖堉梅 劉小豐 左疆萍 胡志宇 胡國風 萬松 黃歆

白內障是眼科常見疾病，目前主要是采用白內障超聲乳化+人工晶體植入手術治療，術后24～48 h內部分患者容易出現眼前節毒性反應綜合征（toxic anterior segment syn- drome，TASS）[1-3]。前房反應是引起 TASS 的主要原因，導致患者術后出現無菌性炎癥的現象，手術耗材對眼部組織的損傷、手術器械清洗不徹底、手術器械清潔劑和消毒劑殘留等是主要的非感染因素[4]。超聲乳化手術器械的清洗方法選擇不當是造成超聲乳化手術器械清洗不合格的重要原因之一。本研究將兩種清洗方法清洗的超聲乳化手術器械應用于白內障手術患者，觀察超聲乳化手術器械清洗方法不同與眼前節毒性反應綜合征（TASS）之間的內在關系，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年10—12月在江西省人民醫院眼科病房住院的60例白內障患者（每例患者只1只白內障眼參加本次實驗）作為研究對象，按照組間基線資料可比的原則分為對照組和觀察組，各30例。納入條件：超乳手術器械均為本院眼科使用；所有超乳手術器械均符合超乳手術器械特點；所有器械功能完好；具有一定文化水平，能正常溝通。排除條件：外院眼科使用的超乳手術器械。不符合超乳手術器械特點。功能不齊全的超乳手術器械。嚴重心肺功能不全、休克及精神病患者。本次實驗通過醫院倫理委員會討論通過；患者及其家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 器械清洗方法

1.2.1 對照組 超乳手術器械回收至消毒供應中心后，按眼科超聲乳化器械十大處理流程進行處理，處理過程中每一個步驟應注意輕拿輕放。

1.2.2 觀察組 超乳手術器械在回收至消毒供應中心前增加了床旁預處理環節，再回收至消毒供應中心進行處理，處理過程中每一個步驟應注意輕拿輕放。巡回護士床旁預處理步驟如下：①用干凈、不掉毛非磨料軟布擦掉手柄上的任何殘留物，并用室溫無菌去離子水沖洗手柄以去除任何殘留碎屑。如有必要，使用軟毛清潔刷擦洗手柄外表面。② 將手柄的前端浸沒于裝有室溫無菌去離子水的容器中。③ 用注射器抽取并推注至少120 ml無菌去離子水灌注和抽吸通路。④ 使用相同注射器，用至少60 ml空氣沖洗兩個端口。⑤ 用干凈、不掉毛非磨料軟布將手柄和電線的外表面擦干。⑥ 視檢確保手柄清潔干燥。

1.3 清洗質量、功能標準和檢查方法

（1）清洗質量和功能標準：器械關節、齒牙及表面、卷邊處應光潔，無污漬、血漬、水垢等物質殘留，無銹斑；器械關節活動靈活、螺絲無松動，齒槽整齊對合、前端緊密咬合，鎖扣張合適度，管腔通暢，外觀無變形缺損。

（2）清洗質量檢查方法：①目測法。正常光線下，肉眼直接觀察。②ATP檢測法。打開ATP手持儀，等待60 s。用取樣拭子采樣，往返均勻涂擦器械表面及卷邊處5次，涂擦過程中同時轉動取樣拭子，將取樣拭子放回套管中，掰斷拭子頂部以釋放試劑（熒光素酶）。擠壓拭子頂部的膠囊使試劑流至套管底部，將取樣拭子插入ATP手持儀中，關閉艙門并按下“OK”鍵，倒計時15 s后觀察ATP檢測儀上數據。根據廠家使用說明，所測數值＜45（RLU），表示檢測合格。

1.4 眼前節毒性綜合征（TASS）診斷標準

依據患者的病史、臨床癥狀、眼部體征和實驗室檢查，包括：① 眼前節手術后12～24 h。② 視物模糊，無明顯疼痛或伴有疼痛較輕。③ 角膜水腫；可伴有輕度睫狀充血；前房有纖維性滲出或積膿；虹膜萎縮和/或瞳孔不規則散大；嚴重者會繼發青光眼。④ 眼后節組織無明顯受累。⑤ 房水或玻璃體細菌培養為陰性。⑥ 糖皮質激素治療有效。

1.5 觀察指標

（1）器械清洗合格率：比較兩組眼科超乳手術器械清洗合格率。

（2）TASS發生率：比較白內障患者TASS的發生率。

1.6 統計學處理

采用SPSS22.0統計軟件分析處理，計數資料計算百分率，組間率比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組眼科超乳手術器械清洗合格率比較

觀察組和對照組眼科超乳手術器械清洗合格率分別是98.61%和94,44%，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組眼科超乳手術器械清洗合格率比較

2.2 兩組白內障患者術后TASS的發生率比較

觀察組患者術后無TASS，而對照組發生4例，發生率為13.33%，但兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組白內障患者術后TASS的發生率比較

3 討論

3.1 應用床旁預處理可以提高眼科超聲乳化手術器械清洗質量

眼科超乳手術器械特點主要是材料特殊、結構復雜及管腔居多[5-7]。傳統的眼科器械處理模式為器械直接在手術室處理或回收到消毒供應中心按常規器械處理流程進行處理，但因器械在手術室留存和轉運時間比較長，手術中使用的黏和劑和污物等會粘附于器械表面和管腔內壁，造成管腔堵塞，增加了清洗的難度[8-10]，導致回收到消毒供應中心后粘附在器械表面或管腔內壁的有機物難于徹底清洗干凈。如果眼科超乳手術結束后，巡回護士對超乳手術器械進行床旁預處理，利用眼科超乳儀對管腔器械進行回吸，去除管腔器械內壁的污染物和黏和劑，再用室溫無菌去離子水反復沖洗手柄以去除殘留碎屑，用干凈、不掉毛非磨料軟布將手柄和電線的外表面擦干，粘附在器械表面或管腔內壁的污染物和黏和劑第一時間被處理，再回收至消毒供應中心后按眼科超乳手術器械處理流程進行處理，可以顯著降低器械清洗難度，提高器械清洗質量，減少器械表面及管腔內生物膜的產生。

3.2 眼前節毒性反應綜合征發病原因和超聲乳化手術器械清洗質量內在關系

眼前節毒性反應綜合征（TASS）是一種急性非感染性術后炎癥反應，臨床表現主要為角膜彌漫性水腫，前房纖維素滲出導致瞳孔不規則擴大等，嚴重者可致虹膜永久性損傷[4]。該病高發于白內障超聲乳化術的患者術后早期[11-12]。根據文獻報道顯示，引起 TASS 的主要原因是手術器械清洗不干凈、清潔劑和消毒劑殘留、手術耗材對眼部組織的損傷等[13-16]。Unal等[17]、Jun等[18]相繼報導因手術器械清洗時清洗劑和消毒劑殘留引起的TASS；Smith等[19]研究發現，器械在反復清洗消毒的過程中產生氧化的金屬離子在器械或導管中殘留，是TASS的發病的潛在因素。Hellinger等[20]研究發現，清洗用水中存在的雜質（如硫酸鹽、銅、鋅、鎳和硅）也會導致TASS的發生。

因目前非感染性因素導致 TASS 的發生較多，如殘留的黏彈劑灌注液、麻醉藥物、清洗消毒液、人工晶體等，包括手術器械和手術耗材[21-23]。此外，在清洗重復使用的手術器械時使用各種酶性和非酶性的清洗劑，可能使活性成分殘留在重復使用器械及管道的內、外面（如灌注/抽吸（I/A）頭）[24-26]等，在手術中被注入患者眼內導致TASS的發生。特別在白內障患者大批量連臺手術時，為配合手術進程，器械的清洗、消毒、滅菌，由于存在清洗流程不規范、清洗設備不全等薄弱環節，也可能導致白內障術后TASS等發生率增加，或者手術器械使用后沒有經過床旁預處理直接送消毒供應中心處理，器械表面和管腔內壁存在污染物和黏和劑殘留或者殘留物干涸，消毒供應中心即使按流程處理，清洗質量也難以保證，如將這種清洗不徹底的器械應用于超乳手術，增加患者感染TASS機會。本研究中，對照組發生4例TASS，而觀察組無TASS發生，雖然由于樣本量較小，尚無統計學意義，但已經顯現出床旁預處理環節可減少患者TASS感染機會的趨勢。

國內大部分醫院超乳手術使用后器械都是直接在手術室處理或送消毒供應中心處理，該流程可能影響器械清洗質量，縮短器械使用壽命，同時增加了超乳手術患者感染TASS的機會，如果對使用后的超乳手術器械進行床旁預處理，既可彌補超乳手術器械不能及時運送至消毒供應中心處理的缺陷，又可以提高器械清洗質量，減少手術患者TASS發生的機會，同時又達到節約醫療成本目的。