中藥臨床藥師教學藥歷內容與記錄規范的探討Δ

李春曉，李丹，凌霄，李學林#，唐進法，趙婭，張博（1.河南中醫藥大學第一附屬醫院藥學部/中藥臨床評價技術河南省工程實驗室/河南省中藥臨床藥學中醫藥重點實驗室，鄭州 450099；2.河南中醫藥大學呼吸疾病中醫藥防治省部共建協同創新中心，鄭州 450046；3.開封市中醫院藥劑科，河南開封475002）

教學藥歷是臨床藥師學員在規范化培訓階段需要書寫的重要學習文書，是學員通過采集患者的臨床資料進行整理歸納和分析，并形成患者用藥監護過程的文字記錄。教學藥歷的撰寫可使臨床藥師學員在實踐中建立起臨床診療思維和臨床藥學思維，有助于學員更深刻地掌握和靈活運用理論知識，提高分析和解決臨床實際用藥問題的能力[1]。因此，建立科學、規范的教學藥歷內容與記錄規范，對臨床藥師學員的規范化培訓至關重要。西藥臨床藥師培訓中使用的教學藥歷普遍借鑒美國臨床藥師協會推薦的SOAP格式[2]，記錄標準和格式相對統一。而中藥臨床藥師的培養尚處于起步階段[3-4]，其教學藥歷的記錄內容尚無統一格式，大多參考西藥教學藥歷的格式，但在實際應用中存在諸多問題[5-7]：（1）中醫藥特色內容如中藥組方配伍合理性、辨證與用藥合理性分析等體現不足。（2）藥學監護計劃的制定存在疏漏，如中藥湯劑的不良反應易被忽視，未重點關注毒性飲片、中藥注射劑的合理應用，中西藥聯用是否存在相互作用或重復用藥等問題也容易被忽視。（3）未體現出中藥臨床藥師培養的教學價值，缺乏系統的中醫思維認知。中醫思維具有整體觀念的特征，注重運用動態平衡思維來辨識疾病轉歸，治療中兼顧身心，綜合運用多種措施來保證治療的全面性[8]。中藥臨床藥師教學藥歷應以中醫思維及中醫藥理論為指導[9]，既要體現中藥臨床藥師對中醫藥辨證“理、法、方、藥”的學習認識（重點對“方、藥”的合理性進行分析），又要體現教學價值，培養中醫思維，在藥歷書寫過程中提升中藥臨床藥師學員的理論知識與實踐技能水平。中藥教學藥歷的實踐模式不完全等同于西藥，積極探索具有中醫藥特色的教學藥歷，規范其內容和記錄格式，是中藥臨床藥師在規范化培訓中探索實踐的重要任務。

1 中藥教學藥歷的內容概述

在借鑒西藥教學藥歷內容與規范的基礎上，河南中醫藥大學第一附屬醫院（以下簡稱“我院”）在中醫藥理論指導下，從以下幾個方面著重強化教學藥歷的中醫思維及中醫藥特點：（1）患者入院基本信息記錄中加入中醫藥特色內容，如體格檢查中增加中醫“望、聞、問、切”與體質辨識，臨床診斷中增加中醫辨病辨證。（2）初始藥物治療方案包括評估初始治療方案和制定藥學監護計劃，分析過程中增加中藥合理用藥內容，如中藥方劑配伍禁忌、毒性中藥飲片分析等。（3）日常監護過程中注重對中藥臨床使用情況的監護，如藥學監護計劃中根據所用藥物的藥理、毒理、不良反應、藥物相互作用、禁忌證等確定安全性監護要點，關注中藥飲片、中成藥及中西藥聯用的安全監護，特別是中藥注射劑及含毒性飲片的口服藥物，并在藥學監護記錄中如實記錄、重點分析[10]。（4）臨床及藥學帶教老師定期組織病例匯報與小組討論，協助臨床藥師學員解決監護過程中發現的問題，明確下一步的監護要點。基于此，我院中藥教學藥歷在西藥教學藥歷的基礎上，逐一細化中醫藥重點記錄內容，體現中醫思維模式，形成了較為完善的中藥教學藥歷內容及記錄規范要求，對藥歷首頁、藥學監護計劃、藥學監護記錄、藥歷小結4個部分的中醫藥重點記錄內容進行了細化。具體內容見表1。

表1 我院中藥教學藥歷的內容

2 中藥教學藥歷重點記錄內容及具體規范

2.1 藥歷首頁

2.1.1 入院基本信息記錄 臨床藥師學員通過藥學問診和查閱患者病歷，建立患者的個人健康及用藥檔案。首先，記錄患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、身高、體質量、不良嗜好等，其中不良嗜好、飲食習慣、藥物依賴性、煙酒史等是了解患者潛在致病因素的重要途徑之一，也是為患者提供健康生活方式的指導依據，臨床藥師學員應重點詢問和記錄。其次，記錄病情摘要，包括患者主訴、現病史、既往病史、個人史、家族史、個人藥物/食物過敏史、藥物治療史及不良反應處置史。藥物治療史是藥學問診的重要內容，包括患者既往史和現病史中的所有藥物，除西藥外應重點關注中藥制劑和含中藥的保健品，詳細記錄藥物的用法用量、給藥途徑、用藥時長、用藥規律、入院后是否繼續使用及治療效果等。個人藥物/食物過敏史、不良反應處置史也是藥學問診的重點內容，應詳細記錄既往發生過的不良反應情況，包括藥物、食物及其他物品導致的不良反應，并盡可能詳細記錄不良反應發生時患者的臨床表現、嚴重程度、處理方法、轉歸情況等信息。

2.1.2 初始藥物治療方案 臨床藥師學員需查閱患者病歷并記錄患者體格檢查結果、輔助檢查結果、臨床診斷結果，著重體現中醫“四診”內容，其中臨床診斷區分西醫、中醫，并注明證型與治則治法；根據患者入院基本信息及以上檢查和診斷結果，與臨床醫師共同制定初始藥物治療方案，整理并詳細記錄藥品名稱、用法用量、用藥目的、起始用藥日期。通過整理初始藥物治療方案，臨床藥師學員要熟練掌握所用中藥、西藥的適應證、禁忌證、用法用量、作用機制、藥物相互作用及重點關注的不良反應，對中藥方劑還要進行詳細的“理、法、方、藥”分析，對中成藥重點判斷是否符合辨證、是否存在重復用藥、配伍禁忌及中西藥相互作用。

2.1.3 藥學評估表 藥學評估表主要分入院狀況評估、Morisky用藥依從性評估[11]和藥學監護分級評估[12]3個部分。入院狀況評估包括對患者自理能力、自述能力及護理級別等的評估。Morisky用藥依從性評估根據患者日常用藥是否規律，分為完全依從、部分依從、依從性差3個等級。藥學監護分級評估結合患者體格檢查結果、輔助檢查結果、臨床診斷結果及初始藥物治療方案，從患者病理生理狀態、疾病的輕重緩急、整體用藥情況及特殊治療情況幾方面進行綜合評定，分為一、二、三3個等級。臨床藥師學員還應根據藥學監護分級評估結果確定監護頻次：一級藥學監護要求藥師每日或根據患者需求隨時進行藥學查房；二級藥學監護要求藥師每2～3 d進行1次藥學查房；三級藥學監護要求藥師每周進行1次藥學查房。

2.2 藥學監護計劃

2.2.1 評估初始治療方案 在分析治療方案之前，臨床藥師學員首先要對患者病情進行一次整體回顧，然后逐條進行分析評估。中藥湯劑及中成藥均須有詳細的方義分析，包括主治病證、治療原理、藥性分析、“君臣佐使”配伍等，再結合患者的中醫“四診”情況和中醫病證，綜合評估中藥治療方案的適宜性。西藥部分須依據相關疾病及用藥指南、藥品說明書等進行用藥適宜性分析，并關注中西藥是否存在重復用藥或用藥禁忌。另外，臨床藥師學員在書寫教學藥歷的時候還需要注意以下3個方面[13]——（1）針對性：要結合患者病情特點和檢查結果、藥物自身特點、專家共識等有針對性地分析藥物使用的合理性，確定疾病的藥物治療目標。（2）科學性：要提供治療原則和治療方案的依據和來源。（3）協作性：要充分認識臨床治療團隊和諧合作的重要性，當意見不一致時，臨床藥師和臨床醫師需經過共同討論擬定出最合適的藥物治療方案。

2.2.2 制定藥學監護計劃 藥學監護計劃是臨床醫師所開處方/醫囑中相對缺失的內容，是臨床藥師發揮作用的地方，也是我院中藥教學藥歷的框架要點。臨床藥師學員制定藥學監護計劃要緊密結合患者的藥學監護分級、疾病情況、檢查結果及初始藥物治療方案，主要包括以下5個方面——（1）有效性：根據疾病的藥物治療目標、患者的臨床表現（癥狀體征等）、實驗室檢查指標等確定有效性監護要點，注意記錄患者舌象、脈診的變化。（2）安全性：根據所用藥物的藥理毒理、不良反應、藥物相互作用、禁忌證等確定安全性監護要點，要特別關注毒性中藥飲片、中藥注射劑及中西藥聯用是否存在重復用藥，以及藥物對胃腸道、肝、腎等代謝器官的毒副作用等[14-15]。（3）經濟性：根據患者的醫保類型及自身經濟能力等確定經濟性監護要點，重點關注所使用藥物的醫保支付情況和同品種藥物的價格，特別關注高價和自費藥品。（4）依從性：根據患者依從性評估結果，監護患者院內服藥情況，從按時服藥、特殊交待、自我關注等方面進行合理用藥教育。（5）其他：還要關注個別藥物的特殊要求，如是否避光、控制滴速等。

2.3 藥學監護記錄

2.3.1 日記錄 住院患者藥學監護的實施主要是以藥學查房的形式體現，臨床藥師學員在實施過程中需要與醫、護、患進行及時溝通，以獲取有效信息，形成藥學監護記錄，并回答與用藥相關的問題，對患者進行用藥指導和教育。藥學監護記錄體現了臨床藥師的真實工作情況，是整個藥歷內容的核心。根據患者藥學監護的等級、需求及藥學監護計劃進行藥學查房記錄，三級藥學監護要求每周書寫記錄1次，二級藥學監護一般每2～3 d書寫記錄1次，一級藥學監護則需臨床藥師學員每日或根據患者需求隨時書寫記錄。具體書寫內容包括以下幾個方面——（1）病情變化：要簡要記錄患者的一般情況、已有陽性體征是否轉陰、是否有新出現的陽性體征及中醫“四診”變化情況，如舌象中舌苔的薄厚程度、舌色的深淺變化、脈象的虛實或浮沉變化等。（2）監測指標變化：要記錄有臨床意義的異常值。（3）藥品不良反應/事件情況：結合“2.3.1”項下（1）（2）分析是否出現了藥品不良反應/事件。（4）治療方案調整：記錄具體的調整內容，并結合輔助檢查結果與患者治療情況進行合理性分析，如有用藥異議，臨床藥師學員應及時與臨床醫師溝通協調；針對新加的藥物，要從疾病、藥物2個方面分析加藥的原因，中藥要有藥性及辨證分析，并根據其藥理、毒理、不良反應等列出藥學監護計劃，并給出合理用藥指導意見。（5）用藥指導：患者出院當天，臨床藥師學員要對患者的院外用藥進行詳細交代，以出院用藥指導單的形式體現，包括出院用藥的用法用量（如中藥湯劑的正確服用方法）、注意事項、用藥療程、隨訪監測指標等；還要結合患者的中醫體質和疾病情況，給予患者生活方式指導意見，改進患者的慢性病管理方式。

2.3.2 出院記錄 患者出院后，臨床藥師學員要對比其出院診斷與入院診斷有無不同、監護級別是否調整。出院記錄的描述能簡明體現患者此次診療過程的結局。對于特殊患者，需根據具體情況擬定出院后藥學隨訪計劃[16]，以了解藥物使用及健康管理的落實情況。

2.4 藥歷小結

監護結束后，臨床藥師學員要對整個藥物治療過程進行總結與反思。首先，要對治療原則和治療方案進行反思，如治療方案的制定是否結合疾病特點、患者特點及藥物特點，能否進一步優化中藥組方，能否進一步提高療效，能否縮短治療時間；治療過程中出現的不良反應是否能避免、是否處理得當等。還應突出中藥與西藥臨床藥師的不同之處，關注中醫藥在患者疾病治療中發揮的作用及組方用藥是否有提升空間；反思自身對證型與方義的理解，是否發現潛在的中西藥相互作用，是否充分掌握相關藥性理論。其次，要對藥學監護、用藥指導進行反思，如是否遺漏重要監護指標而影響療效評估和不良反應的發現，是否存在用藥指導缺陷而導致藥物療效不佳或發生不良反應等。最后，要對自身在本次治療過程中發揮的作用進行總結，如是否在監護過程中體現了中藥臨床藥師的專業素養，針對藥物治療方案提出了哪些意見或建議，向醫療團隊或患者提供了哪些藥物治療的相關指導和咨詢意見，效果如何，有無進一步提高的可能等。由此可見，藥歷小結應該是臨床藥師學員自我反思的過程，對其專業能力的提高意義重大。

3 帶教老師對完整教學藥歷的評價指導

帶教老師在規范化培訓中應注重運用以問題為基礎的教學方法[17]，借助小組討論的方式將其指導貫穿于整個監護過程中，定期安排病例討論，以針對性的問題引導臨床藥師學員關注藥物治療方案的有效性和安全性評估。教學藥歷完成后，臨床帶教老師需對完整的藥歷進行評價和指導，主要針對藥歷的書寫是否體現了臨床思維、臨床藥師在治療過程中是否發揮了作用、整個過程積累了哪些臨床經驗等進行評價；藥學帶教老師主要需針對整個藥歷的完成情況進行評價和指導，包括藥學評估是否合理，治療方案分析是否有理有據，藥學監護計劃的制定是否科學、合理、全面，監護計劃的執行是否及時，監護記錄的書寫是否真實規范，教學藥歷是否按照帶教老師的修訂意見及時修正等。帶教老師的評價和指導是對臨床藥師學員整個藥學監護過程和監護質量的總結，臨床藥師學員通過帶教老師提出的指導意見，進一步完善了教學藥歷的書寫，提高了臨床藥學實踐能力[18-19]。

4 結語

我院中藥教學藥歷在長期的教學實踐中不斷完善，逐漸形成以下特色——（1）框架結構完整：既包含工作藥歷需要覆蓋的監護點，又包含理論教學需要掌握的醫學、藥學、檢驗學等相關基礎知識。（2）具體規范詳盡：每一項下都有詳細的書寫要求，為初入門的臨床藥師學員提供了實用的學習思路。（3）中醫藥特色突出：在教學藥歷中兼顧中醫診斷和西醫診斷的理論和實踐教學，融入了患者體質辨識、辨證分析、方劑配伍分析、毒性飲片監護、中西藥配伍禁忌審查等中醫藥特色內容，培養了臨床藥師學員中藥臨床療效與安全性評價的能力[20]。（4）強調了與臨床醫師所開處方或醫囑內容的差異性，體現了藥師自主思維和在整個團隊中的價值，臨床藥師學員在帶教老師的點評下反復修改、不斷進步，最終具備臨床藥學服務能力。

我國中藥臨床藥學工作仍處于初級階段，建立符合中醫思維的、適宜的中藥臨床藥師培養模式仍需不斷探索。教學藥歷的書寫對于中藥臨床藥師的培養意義重大，本文對中藥臨床藥師教學藥歷的書寫內容與記錄規范進行了詳細的闡述，但尚需要征求更多專家意見使其不斷充實完善，以期逐步形成規范統一的具有中醫藥特色的教學藥歷文本。