中性粒細胞CD64 指數聯合MNA-SF 評分預測老年社區獲得性肺炎患者預后的價值

廖靜賢 申瀟竹 苗磊

1南京醫科大學康達學院附屬連云港第二人民醫院老年醫學科，連云港 222000；2南京醫科大學康達學院附屬連云港第二人民醫院重癥醫學科，連云港 222000

社區獲得性肺炎是老年人群的常見病、多發病［1］，既往研究提示住院老年患者營養不良的發生率在30%～60%，營養不良是造成老年社區獲得性肺炎患者死亡的危險因素［2］。老年人由于存在多種合并癥，臥床，營養不良，免疫力低下等特點，重癥肺炎的發生比例較高。老年社區獲得性肺炎患者病程中因促炎因子與抗炎因子的失衡，表現為外周血中C-反應蛋白（CRP）水平升高，以及中性粒細胞表面CD64 的表達水平顯著增加，而且其表達水平的高低與感染的嚴重程度密切相關［3］。本研究通過分析連云港市第二人民醫院老年科社區獲得性肺炎患者的病例特點，探討中性粒細胞CD64指數聯合微型營養評定量表（MNA-SF）評分對老年社區獲得性肺炎患者預后的預測價值，研究結果如下。

資料與方法

1、一般資料

選取 2020 年 1 月 1 日 至 2021 年 12 月 31 日在連云港市第二人民醫院老年科住院的116 例診斷為社區獲得性肺炎的患者納入研究。診斷標準符合2019 年美國傳染病學會/美國胸科學會臨床實踐指南：《成人社區獲得性肺炎的診斷和治療》［4］。利用連云港市第二人民醫院信息系統和住院電子病歷系統收集患者一般信息，主要診斷，既往病史，實驗室檢查結果，合并疾病，侵入性操作，住院時間，主要治療措施等。Charlson 合并癥指數［5］根據患者入院時合并基礎疾病計算，具體內容：心肌梗死（1 分），充血性心力衰竭（1 分），周圍血管病（1 分），腦血管病（1 分），癡呆（1 分），慢性肺部疾病（1 分），結締組織病（1 分），消化性潰瘍（1 分），輕度肝病（1 分），糖尿病不伴合并癥（1 分），糖尿病伴有合并癥（2 分），偏癱（2 分），中重度腎病（2 分），惡性腫瘤未轉移（2 分），中重度肝病（3 分），轉移癌（6 分），艾滋病（6 分），記錄其總得分。患者入院時的營養評分通過查閱連云港市第二人民醫院住院電子病歷系統，其采用MNA-SF［6］，MNA-SF 評分 12～14 分：營養正常；8～11 分：有營養不良風險；0～7分：營養不良。其中營養正常與有營養不良風險均納入無營養不良組。本研究經連云港市第二人民醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：（1）年齡≥60周歲；（2）住院時間≥72 h；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）臨床資料不完整；（2）醫院感染；（3）血液系統惡性腫瘤或惡性腫瘤晚期放化療；（4）自身免疫性疾病；（5）獲得性免疫缺陷或近期使用過免疫抑制劑治療；（6）入院24 h內死亡或放棄治療患者。

研究分組：（1）根據疾病嚴重程度，分為重癥肺炎組43例和普通肺炎組73例，重癥肺炎診斷符合2019年美國傳染病學會/美國胸科學會臨床實踐指南：《成人社區獲得性肺炎的診斷和治療》［4］；（2）隨訪28 d，根據不同臨床轉歸，分為死亡組22例和存活組94例。

2、血液標本檢測

在患者入院第1 天和第3 天空腹抽取外周靜脈血2 ml，分別測定血常規，CRP 和中性粒細胞CD64指數。所有入組患者血液標本檢測均在連云港市第二人民醫院檢驗科進行。血常規和CRP 檢測應用美國貝克曼DXH800 全自動血液細胞分析儀，生化指標檢測應用美國貝克曼AU5800生化分析儀。中性粒細胞CD64 指數采用流式細胞儀進行檢測（檢測標本前用BD 公司標準Beads 校準流式細胞儀，美國BD公司的BD FACS Calibur機型）。

3、統計學分析

應用SPSS 21.0 軟件分析數據，計量資料符合正態分布時以（）描述統計，獨立樣本t檢驗進行組間比較，計量資料符合偏態分布時以M（P25，P75）描述統計，秩和檢驗進行組間比較，計數資料組間比較采用χ2檢驗。繪制受試者工作特征曲線（ROC）分析各炎癥指標預測28 d 預后的能力，采用logistic回歸分析篩選老年社區獲得性肺炎患者死亡的危險因素。K-M 法行生存曲線分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1、重癥肺炎與普通肺炎組間臨床資料比較

116 例病例中有43 例重癥肺炎，其余73 例為普通肺炎組，兩組相比，其性別比例、年齡均值及入院時血紅蛋白（Hb）比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；而兩組在Charlson合并癥指數和MNA-SF評分上比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組比較，在入院第1 天和第3 天的白細胞計數（WBC）、CRP 和CD64 指數比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 不同嚴重程度社區獲得性肺炎組間臨床資料比較

2、不同預后組間臨床資料比較

116例病例中共有22例死亡，病死率為18.97%；存活組與死亡組相比，兩組間性別比例、年齡均值及入院時Hb 比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；兩組相比，死亡組的Charlson 合并癥指數均值更高，而MNA-SF 評分均值更低，兩組間差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組之間入院第1天和第3天的WBC、CRP和CD64指數比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 不同預后社區獲得性肺炎患者組間臨床資料比較

3、各炎癥指標預測預后的ROC曲線

各炎癥指標CRP、CD64 指數及WBC 預測預后的曲線下面積（AUC）均為第 3 天大于第 1 天；其中 CRP+CD64 指數+WBC 聯合檢測，第 1 天 AUC 為 0.838，靈敏度為 77.3%，特異度為79.8%；第3 天CRP+CD64 指數+WBC 聯合檢測AUC 為0.926，靈敏度為90.9%，特異度為78.7%；CRP d1+CD64 指數 d1+WBC d1 聯合 MNA-SF 評分時，AUC 為 0.909，靈敏度為95.5%，特異度為72.9%；CRP d3+CD64 指數d3+WBC d3 聯 合 MNA-SF 評 分 時 ，AUC 為 0.963，靈 敏 度 為95.5%，特異度為85.9%。見圖1、表3。

表3 各炎癥指標聯合MNA-SF評分預測116例老年社區獲得性肺炎患者預后的AUC

圖1 各炎癥因子聯合MNA-SF評分預測116例老年社區獲得性肺炎患者預后的ROC

4、影響老年社區獲得性肺炎患者預后的logistic 回歸分析

以28 d結局預后為因變量（死亡=1，生存=0），分別以年齡、Charlson 合并癥指數、營養不良、CRP d1、CRP d3、CD64 指數 d1、CD64 指數 d3、WBC d1 和 WBC d3 為自變量。以中位數為分界點，將連續自變量轉化為二分類變量，具體賦值情況見表4。其中MNA-SF 營養評分≤7 分為有營養不良，MNA-SF 營養評分＞7 分為無營養不良。logistic 回歸分析表示，營養不良、CRP d3和CD64指數d1是老年社區獲得性肺炎患者死亡的危險因素（均P＜0.05）。見表5。

表4 logistic回歸分析賦值表

表5 116 例老年社區獲得性肺炎患者預后影響因素logistic 回歸分析

5、28 d生存曲線分析 根據入院第1天CD64指數是否大于1.55分為兩組，以存活28 d為上限，兩組生存曲線分析（K-M 曲線）：CD64指數d1＜1.55組58例患者中死亡2例，生存期為（27.62±0.27）d；而 CD64 指數 d1≥1.55 組 58 例死亡20例，生存期為（24.40±0.70）d，兩組28 d存活率差異有統計學意義（96.55%比65.52%，χ2=18.027，P＜0.001）。見圖2。

圖2 116例老年社區獲得性肺炎患者28 d生存曲線分析（K-M曲線）

討 論

老年人常同時伴有多種基礎疾病，而且隨著年齡增長，其免疫系統和呼吸系統防御功能減退，肺炎的發病率增高，重癥肺炎是老年人死亡的主要原因之一［7］。S?derstr?m 等［8］臨床研究已發現營養不良和許多臨床負性事件相關，極大威脅著老年患者的健康，營養不良及免疫功能下降是老年肺炎患者死亡的危險因素。患者的營養狀況及炎性反應是疾病發展的重要因素，而社區獲得性肺炎是老年住院患者的常見病，營養不良與患者疾病嚴重程度及預后密切相關。本研究中，重癥肺炎組的MNA-SF 評分顯著低于普通肺炎組，而且死亡組的MNA-SF 評分亦顯著低于存活組。與國內外多項研究結果一致。而MNA-SF 僅包括6 條相關性很強的條目：（1）近期體質量丟失情況，（2）體質量指數（BMI）；（3）急性疾病或應激；（4）活動情況；（5）精神狀態；（6）自主進食情況，在老年患者中簡單易操作［6，9-10］。

老年社區獲得性肺炎患者病程中因促炎因子與抗炎因子的失衡，表現為外周血中CRP 水平的升高及中性粒細胞CD64指數等炎癥指標的升高。CRP 在炎癥因子刺激下4～6 h 即可升高，36～50 h 到高峰。白細胞表面CD64 水平在生理狀態下低表達，但在炎癥刺激時，其中性粒細胞大量表達CD64，在24 h 即到高峰。近年來大量研究提出中性粒細胞CD64 的表達可作為細菌感染早期診斷和預后評估的新指標［11-12］。一項對 2006 年至 2017 年 14 項研究進行的薈萃分析，共納入2 471例患者，發現中性粒細胞CD64在診斷成人膿毒癥中有較高的靈敏度和特異度，分別為87%和89%［13］。有很多研究將中性粒細胞CD64 與臨床目前常用的感染指標WBC、CRP、PCT、IL-6 等進行比較，大部分研究認為中性粒細胞CD64的診斷效能優于CRP和降鈣素原［14］。但CRP與中性粒細胞CD64指數均為非特異性炎癥指標，單獨用于感染診斷時特異度較低，故本研究結果提示WBC 與CRP、中性粒細胞CD64 指數以及MNA-SF 評分聯合診斷時具有最大的AUC，且具有良好的靈敏度和特異度。動態監測其變化有助于評估預后及治療效果。

患者的營養狀況及炎性反應是疾病發展的重要因素［15］，本研究提示營養不良，入院第3 天的CRP 和入院第1天中性粒細胞CD64指數是老年社區獲得性肺炎患者死亡危險因素，其OR值分別 6.643、17.846、8.336。而營養不良是目前可以改變的危險因素之一，因此適當的營養干預可以減緩疾病的進展以及逆轉疾病的轉歸。在以后的臨床工作中，有必要在老年醫學中建立包括老年科醫師、康復科醫師、營養科醫師、老年專科護士等在內的多學科團隊，開展營養不良的早期篩查，早期干預。

本研究采用中性粒細胞CD64 指數及MNA-SF 評分為參數，其對于老年社區獲得性肺炎患者的預后預測有一定的臨床意義。但本研究仍存在一定的局限性，將來可進行更大樣本量的研究，以期及時發現預后不良的患者，并盡早提前干預以改善預后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突