4R 危機管理理論在膿毒癥患者胃腸功能障礙預防管理中的應用

黃素嫦 溫桂香 余靜 周敏 韓治軍

1廣東省第二中醫院急診科，廣州 510000；2廣東省第二中醫院黃埔醫院骨三科，廣州 510000

膿毒癥是指機體對感染的應激反應失控，釋放過多炎癥介質而引發的一種全身炎性反應綜合征，可導致多器官功能障礙，加重機體炎性反應，是休克、創傷、燒傷等危、急、重癥患者常見并發癥［1-2］。胃腸道功能障礙是膿毒癥患者最嚴重且最常見的并發癥，且是導致患者多器官功能障礙的獨立危險因素，直接影響患者生命安全［3-4］。有研究顯示，膿毒癥的新發病例數達1 300 萬/年，且發生率每年提高幅度達1.5%～8.0%，其中約62.0%的患者并發有胃腸功能障礙，病死率可達43.9%［5］。膿毒癥患者并發胃腸功能障礙后，胃腸道屏障功能受損，細菌、炎癥因子以及胃腸內毒素等大量入侵血液，導致全身炎性反應的進一步加重和機體免疫功能的進一步降低，進而加重膿毒癥病情，以此形成惡性循環，增加疾病病死率風險［6-7］。因此，如何有效預防胃腸道功能障礙的發生，對膿毒癥的病情發展、預后十分重要。4R 危機管理理論是由 Robert［8］于 2004 年提出，強調從縮減、預備、反應、恢復4 個階段進行危機管理，可有效降低危機發生風險，提高醫護人員危機管理能力［9］。本研究將4R 危機管理理論運用于膿毒癥患者胃腸功能障礙的預防管理中，取得較好效果，現報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選擇2020年12月至2021年12月廣東省第二中醫院收治的82 例膿毒癥患者為研究對象進行前瞻性研究，運用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各41 例。對照組男23 例、女18 例，年齡（76.17±9.27）歲，原發疾病：發熱16 例、肺炎13 例、泌尿系感染8 例、其他4 例。觀察組男22 例、女19 例，年齡（77.22±9.03）歲，原發疾病：發熱 15 例、肺炎14例、泌尿系感染9例、其他3例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）疾病診斷符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》［10］中膿毒癥的診斷標準；（2）年齡≥18 周歲；（3）患者及家屬知情且同意配合本研究。排除標準：（1）既往有胃腸道手術史或存在胃腸道嚴重疾病者，或就診前1 個月內出現過便秘、腹瀉、腹脹、噯氣等胃腸功能紊亂者；（2）合并免疫性疾病或惡性腫瘤者；（3）原發疾病預后惡劣者；（4）有凝血功能障礙或存在出血風險的患者；（5）不愿意配合本研究者。

本研究經廣東省第二中醫院倫理委員會審批通過（批準號：20201124）。

2、方法

兩組患者均在積極治療原發疾病的基礎上，常規給予營養支持、抗感染、機械通氣、液體復蘇、抗休克、早期胃腸復蘇等對癥治療。

2.1、對照組 實施膿毒癥常規護理干預，主要包括：（1）病情觀察。密切關注患者血氧飽和度、生命體征、水和電解質、中心靜脈壓、凝血功能等指標變化情況，認真做好24 h 出入量記錄。（2）健康教育。通過面對面宣教、派發宣教資料等方式向患者和家屬宣教膿毒癥的發生機制、治療過程以及疾病轉歸等，強調積極配合治療和護理的重要性。（3）對癥護理。做好體溫管理、皮膚管理、機械通氣、呼吸道管理、早期液體復蘇、維持水電解質平衡、抗感染、改善胃腸動力、臟器功能支持、營養支持等對癥治療的相關護理工作。（4）管道管理。患者因病情和治療需要，常常留置有胃管、中心靜脈導管、機械通氣管道、經外周靜脈穿刺中心靜脈置管等［11］，須做好各種留置管道的標識，妥善固定以及保持通暢，防止自行拔管、管道脫出或移位等不良事件發生；且注意觀察引流物的性質、顏色以及量。（5）常規胃腸道護理。密切注意觀察患者的大便、腹脹、腸鳴音等胃腸功能情況；向患者及家屬宣教胃腸功能對疾病預后的重要性，指導患者胃腸功能障礙預防方法，如合理飲食、腹部按摩等；同時遵醫囑取穴足三里、上脘、中脘、下脘進行穴位按摩，取耳穴胃、脾、大腸、三焦、神門以及皮質下進行耳穴壓豆。（6）心理護理。多與患者溝通，理解和尊重患者，了解并及時滿足患者的疾病護理需求，鼓勵患者樂觀且積極配合各項治療和護理。

2.2、觀察組 在對照組基礎上實施基于4R危機管理理論的胃腸功能障礙預防管理，具體如下。（1）縮減階段。在通過文獻檢索獲取循證證據的基礎上，分析和總結過去1 年內膿毒癥患者并發胃腸功能障礙的發生原因以及防治過程等，運用頭腦風暴法和魚骨圖法進行原因歸納，并制定改進措施：①針對臨床欠缺規范化的胃腸功能障礙預防管理程序和評估技術的問題，在健全膿毒癥患者安全管理和胃腸功能障礙預防管理程序的同時，將急性生理與慢性健康評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分、膿毒癥急性胃腸損傷（AGI）中醫證候評分量表作為胃腸功能障礙的評估技術，且將其發生率納入護理質量評價范圍。②針對護士的膿毒癥護理知識儲備不足、胃腸功能障礙防護意識不強、對胃腸功能評估不到位等問題，通過情景模擬演練、專科業務學習等多形式對護士進行膿毒癥護理以及胃腸功能障礙防護的相關知識和技能培訓，并定期進行考核，提高護士膿毒癥護理相關知識儲備和技能、胃腸功能障礙的防護意識等；同時制作胃腸功能評估清單，管床護士每天評估1 次，病情變化時及時評估，確保做到全面、及時評估。③針對部分患者不重視、依從性較差等問題，護理上加強患者及家屬相關知識健康教育，重點闡述并發胃腸功能障礙對疾病預后的影響；指導患者保持大便通暢、強化胃腸蠕動的方法，如協助患者通便、腹部按摩等；注意觀察患者的排便排氣、腹壓等胃腸功能變化情況。④進一步規范中醫特色療法的操作流程，強調操作后的注意事項，督促患者做好細節配合，如耳穴壓豆操作后嚴格執行每日按壓3～4 次，3～5 min/次；此外，根據患者具體情況配穴足三里、陽陵泉、豐隆、脾俞、胃俞等進行穴位貼敷治療。（2）預備階段。進一步完善膿毒癥患者胃腸功能障礙的評估技術以及防護流程；定期對患者進行胃腸功能評估，當評估結果為中高風險時，需請示上級護士再次評估，再進行標記，班班交班，同時做好患者及家屬的宣教工作，以取得其配合。（3）反應階段。當患者發生胃腸功能障礙時，除了對患者及家屬進行寬慰、解釋等心理疏導之外，還應根據患者的胃腸功能障礙等級進行針對性干預。（4）恢復階段。在請教主管醫生的基礎上，管床護士針對患者的病情變化、胃腸功能障礙發生的主要原因、干預過程以及干預效果等進行總結，并在每月開展的業務學習會議上進行匯報，通過再次分析和經驗總結，進一步完善和改進相關干預措施。

3、評價指標

（1）APACHEⅡ評分［12］：干預前、后由責任護士運用APACHEⅡ評分進行評價。該評分表包含急性生理評分（12 項生理指標）、年齡評分（0～6 分）以及慢性健康評分（0～5分）3個維度，滿分71分，評分越高表示患者病情越嚴重。（2）胃腸功能損傷：干預前、后由責任護士運用膿毒癥AGI中醫證候評分量表［13］進行評價，該量表包含腹脹、腹瀉/便秘、飲食、胃潴留/嘔吐、噯氣、體溫等10 個條目，評分0～60 分，評分越高表示胃腸功能損傷越大。（3）胃腸功能障礙發生率：由責任護士記錄患者干預期間胃腸功能障礙發生情況［14］。（4）護理滿意度：干預后，由責任護士向患者派發單位統一制定的患者住院滿意度調查表進行評價，滿分100 分，劃分為非常滿意（總分≥85 分）、一般滿意（65 分≤總分＜85 分）以及不滿意（總分＜65 分）；總滿意度=非常滿意率+一般滿意率；該問卷由患者自行填寫，并當場回收。

4、統計學方法

運用SPSS 20.0 軟件進行相關數據統計分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、兩組患者APACHEⅡ評分、胃腸功能損傷評分比較

干預前，兩組患者APACHEⅡ評分、胃腸功能損傷評分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；干預后，觀察組APACHEⅡ評分、胃腸功能損傷評分均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組膿毒癥患者干預前后APACHEⅡ評分、胃腸功能損傷評分比較（分，）

表1 兩組膿毒癥患者干預前后APACHEⅡ評分、胃腸功能損傷評分比較（分，）

注：對照組實施膿毒癥常規護理干預，觀察組在對照組基礎上實施基于4R 危機管理理論的胃腸功能障礙預防管理；APACHEⅡ為急性生理與慢性健康評分系統Ⅱ

干預后29.07±5.12 24.85±4.49 3.969＜0.001組別對照組觀察組t值P值例數41 41 APACHEⅡ評分干預前28.05±4.32 27.78±5.54 0.244 0.808干預后23.27±3.41 19.41±3.15 5.315＜0.001胃腸功能損傷評分干預前37.56±6.61 38.24±6.50 0.472 0.638

2、兩組患者胃腸功能障礙發生率比較

觀察組患者胃腸功能障礙發生率為7.32%（3/41），明顯低于對照組24.39%（10/41），差異有統計學意義（χ2=4.479，P=0.034）。

3、兩組患者護理滿意度比較

觀察組患者護理總滿意度為97.6%（40/41），高于對照組85.4%（35/41），差異有統計學意義（χ2=3.905，P=0.048）。見表2。

表2 兩組膿毒癥患者護理滿意度比較[例（%）]

討 論

膿毒癥患者因炎性反應加劇，引發級聯效應，胃腸道因炎癥因子浸潤而出現功能受損，并發胃腸功能障礙［15-16］；若未進行有效干預，則會進一步引起多器官功能障礙，甚至導致死亡［17］。林浩嘉和林海龍［18］研究指出，胃腸道作為最容易受損且最早被累計的器官，與膿毒癥患者的病情進展密切相關，如何盡早、有效預防和發現胃腸道功能障礙的發生，防止胃腸功能受損而造成炎癥級聯反應，對改善疾病預后而言意義重大。常規膿毒癥護理的干預重點在于癥狀改善護理，不僅容易忽略胃腸道功能障礙等并發癥的發生對于疾病預后的影響，而且還容易忽略護士的預防意識、評估技術、護理技能等專業素養在疾病護理中的影響，導致胃腸功能障礙的預防效果不佳［19］。

4R 危機管理理論是基于危機識別和評價，分階段進行危機預防和處理管理的理論。該理論目前已被廣泛運用于護理風險管理中，且具有成熟性、認可度均較高的特點［20-21］。本研究將4R 危機管理理論運用于膿毒癥患者胃腸功能障礙預防管理中，結果顯示，干預后觀察組患者的APACHEⅡ評分、胃腸功能損傷評分以及胃腸功能障礙的發生率均低于對照組（均P＜0.05），護理總滿意度高于對照組（P＜0.05），這表明運用4R 危機管理理論可改善膿毒癥患者的病情和胃腸功能，降低胃腸功能障礙發生率，提高護理滿意度。分析原因可能有，胃腸功能障礙的發生與多種因素密切相關，除病情進展、患者自身因素之外，護士預防意識不強、胃腸功能評估不到位、預防相關知識宣教不到位等也是重要因素［22-23］。觀察組在常規膿毒癥護理基礎上聯合運用4R 危機管理理論干預，在縮減階段以循證為基礎，通過分析和總結膿毒癥患者并發胃腸功能障礙的發生原因和防護過程，提出針對性的改善措施［24］。如針對評估技術和預防管理程序欠缺問題，從完善預防管理體系、規范評估技術以及將干預效果與護理質量考核掛鉤等方面入手制定改善措施，提高膿毒癥患者胃腸功能預防管理水平；針對護士胃腸功能障礙防護意識不強、知識儲備不足等與其專業素養相關的問題，從加強相關知識和技能的學習、培訓以及定期考核、制定胃腸功能評估清單和規范評估時機等方面入手，逐步從意識、知識儲備、實踐能力等方面全面提升護士的專業素養［25］，進而提高臨床護理質量，有效改善患者病情、降低胃腸功能障礙發生風險；針對患者的不重視、認知水平不足等問題，從加強疾病相關知識健康教育、指導患者具體的胃腸功能障礙防護方法等方面提升患者的疾病認知水平［26-27］，從被動依從改為主動、積極配合相關治療，充分發揮患者的主觀能動性，進而能顯著改善病情和胃腸功能。此外，觀察組更加重視中醫特色療法在膿毒癥患者胃腸功能障礙預防管理中的作用，不僅進一步規范操作流程，強化細節管理，且在常規實施耳穴壓豆和穴位按摩的基礎上，聯合進行穴位貼敷治療，提升藥物和機械刺激強度，強化調暢全身氣血及臟腑功能調節效果［28］，進而明顯改善胃腸功能，降低胃腸功能障礙發生率，這也與李莉等［29］研究結果相一致。在預備階段，通過完善膿毒癥患者胃腸功能障礙的評估管理和防護流程，提升護士胃腸功能障礙的評估能力和應急處理能力［30］。在反應階段，針對已經發生胃腸功能障礙的膿毒癥患者，及時進行心理疏導和有效干預［31］，避免患者病情進一步惡化。在恢復階段，主要進行經驗總結和質量改進，進一步提升胃腸功能障礙預防管理水平，從而不斷提升護理質量，降低胃腸功能障礙發生率，提升護理滿意度。

綜上所述，運用4R 危機管理理論可改善膿毒癥患者的病情和胃腸功能，降低胃腸功能障礙的發生率，提高患者的護理滿意度，具有較好的臨床運用價值。