ERAS背景下臨床藥師參與股骨頸骨折臨床路徑的模式探索

劉純 胥正泉 張向鑫 劉馨 周琴 孫堅彤

1南京醫科大學附屬蘇州醫院蘇州市立醫院藥學部，蘇州 215002；2南京醫科大學附屬蘇州醫院蘇州市立醫院關節外科，蘇州 215002

實施臨床路徑被認為是提高醫院資源管理，加強風險控制，縮短住院周期，降低醫療費用，推動醫保支付方式改革的有效措施之一。作為臨床藥師，應與醫護人員協作負責患者藥物治療管理，包括用藥目錄確定，藥物治療方案設計，安全合理用藥教育等。臨床藥師在改善治療結果，實現治療目標，降低藥物不良反應和確保成本效益方面，已在內科疾病如高血壓、心力衰竭、糖尿病等患者中被證實。然而，國內外關于骨科患者藥學服務價值的研究尚不多見［1］。在骨科，臨床藥師與醫師、護士相比，能夠更完整、準確收集患者既往用藥資料信息，特別是對于使用多種藥物的慢性病患者更能從中獲益。此外，臨床藥師能夠優化骨科圍術期患者的抗菌藥物預防、靜脈血栓栓塞癥（VTE）預防、疼痛管理等治療。因此，本研究旨在以股骨頸骨折臨床路徑作為試點，通過臨床藥師在骨科病房的積極參與，與標準醫療服務相比，探討臨床藥師參與骨科臨床路徑的實際價值。

資料與方法

1、一般資料

前瞻性收集南京醫科大學附屬蘇州醫院關節外科2020 年1 月至2021 年12 月期間收治的股骨頸骨折病例作為研究對象。納入標準：（1）主要診斷為股骨頸骨折；（2）骨折為Garden Ⅲ或Ⅳ型；（3）手術方式為閉合或切開復位內固定、髖關節置換術、股骨頭置換術；（4）傷前能獨立行走；（5）既往無骨折病史。排除標準：（1）受傷至入院時間超過72 h；（2）認知障礙或交流困難；（3）合并其他部位骨折；（4）既往一側髖部接受手術治療；（5）陳舊性或病理性骨折；（6）電子病歷缺失或不完整。

患者及家屬知情同意，且簽署知情同意書；本研究經南京醫科大學附屬蘇州醫院醫學倫理委員會審批通過（K-2020-069-K01）。

將2020 年1 月至12 月臨床藥師未參與臨床路徑的病例設為對照組，2021 年1 月至12 月臨床藥師參與臨床路徑的病例設為觀察組。收集患者數據，包括基本信息、既往疾病和藥物史、用藥情況和費用、實驗室數據、體征等。本研究完成并收集的臨床路徑病例樣本共232 例。觀察組患者122例，其中男49例，女73例；年齡（71.02±11.13）歲；手術方式：切開復位內固定8 例，閉合復位內固定37 例，髖關節置換16 例，股骨頭置換61 例。對照組患者110 例，其中男40 例，女70 例；年齡（69.41±18.01）歲；手術方式：切開復位內固定4 例，閉合復位內固定35 例，髖關節置換12 例，股骨頭置換59 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

2、方法

2.1、對照組 接受由醫生和護士提供的常規治療和護理，臨床藥師對于臨床路徑中所涉及的藥物治療未作調整。

2.2、觀察組 除接受由醫生和護士提供的常規治療和護理以外，臨床藥師主要通過以下方式參與臨床路徑。（1）參與股骨頸骨折臨床路徑的全程化管理與運作。臨床藥師對股骨頸骨折的用藥目錄進行分析，包括臨床路徑標準藥費、患者平均藥費、每月平均藥費超過標準藥費的患者人數及百分比、可能造成藥費差異的藥物、醫療組間的用藥差異、藥物治療效果等；根據指南和文獻查詢、病案回顧與對比，充分考慮藥物流行病學、藥效學、毒理學和藥物經濟學等以保證用藥安全有效、價格適宜；根據相關政策文件，建議將國家基本藥物目錄藥物和4+7 帶量采購藥品等列入臨床路徑藥品目錄；對于圍術期6 大主要用藥（抗菌藥物、抗凝藥、止血藥、鎮痛藥、骨質疏松用藥和輔助用藥），在藥物選擇、劑量及療程上相對固化。（2）制定圍術期加快術后康復用藥策略。臨床藥師參與患者營養風險篩查（Nutrition Risk Screening，NRS2002）、疼痛視覺模擬評估（Visual Analogue Scale，VAS）和VTE 風險評估，監測患者相關指標，如血壓、血糖、血常規、生化及凝血功能等，以保證調整用藥的合理性。臨床路徑中設立止血藥物包、抑酸護胃藥物包、多模式鎮痛包等，按照安全、有效、經濟、適當的原則排序。（3）患者全程化藥學監護。將臨床藥師的日常工作（如醫囑審核、用藥宣教、不良反應監護等）納入到臨床路徑中去，發揮用藥方案制定和藥學監護作用，以保證臨床路徑質量。患者入院48 h 內進行藥學問診，獲取完整用藥史；術前、術中對特殊人群用藥進行調整，如肝腎功能不全患者酌情減量，圍生期婦女按照藥物安全級別進行選擇藥物品種等；開展治療藥物監測，以保證治療療效和提高藥物利用率。術后除了對VTE 預防之外，將多模式鎮痛和節阿片類藥物治療原則納入患者圍術期鎮痛治療中去。臨床藥師參與臨床查房，核查用藥合理性、監測用藥安全性、參與患者用藥教育咨詢等，同時保持與相關醫護人員的溝通合作，提出臨床路徑的調整意見，以提高藥物治療效果，減少藥物不良反應，具體內容詳見表1。（4）反饋評價。臨床藥師通過用藥分析找出差異，根據結果修正用藥方案。通過再評價與持續改進，對臨床路徑實施情況、存在問題進行點評，分析同一股骨頸骨折疾病組不同醫療組平均費用、藥品安全性等信息，提出改進意見并反饋至臨床科室及相關行政部門（醫務處、質量管理辦公室等），形成上下聯動機制。

表1 股骨頸骨折患者全程化藥學監護

3、觀察指標

分別比較兩組患者平均藥品費用、藥品使用金額占比等經濟指標，以及抗菌藥物使用強度、VTE 發生率、阿片類藥物使用率等臨床指標。

4、統計方法

數據采用SPSS 22.0 統計軟件進行分析，正態分布的計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數或率（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、經濟指標

觀察組藥品費用、藥品使用金額占比均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組股骨頸骨折患者經濟指標比較

2、臨床指標

觀察組使用抗菌藥物品種數、抗菌藥物使用強度（defined daily dose，DDD）、切口感染發生率、VTE發生率、使用阿片類藥物品種數、阿片類藥物使用率均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組股骨頸骨折患者臨床指標比較

討 論

根據《關于加快藥學服務高質量發展的意見》［2］《關于印發加強醫療機構藥事管理促進合理用藥的意見的通知》［3］，藥學部如何加強部門建設，加快藥學服務轉型，臨床藥師如何圍繞患者需求和臨床治療特點開展專科藥學服務成為醫院管理的新課題。隨著新醫改的深入推進，公立醫院績效改革為藥學部彰顯自身價值帶來了新契機。臨床藥師協助臨床醫生共同制訂出合理、安全且經濟的用藥方案，加快患者康復，縮短住院時間，降低醫療費用。在這一過程中，臨床藥師參與臨床路徑的制訂是一種較為行之有效的方法［4-7］。

本研究主要從股骨頸骨折病例入手，通過臨床藥師參與臨床路徑前后的治療效果與經濟支出對比，論證臨床藥師對于防止藥物傷害、改善患者預后，減少醫療花費方面所起到的作用。主要體現在以下幾個方面：（1）用藥目錄審核，減少藥害事件發生。現代衛生保健面臨的挑戰包括不適當用藥、用藥錯誤和藥物不良事件，其中風險因素包括患者年齡、多重用藥、轉診和既往手術次數較多等。然而臨床藥師比護士可以收集到更完整、準確的用藥史，因此臨床藥師的參與對保障骨科住院患者的合理用藥具有重要意義［8-10］。用藥目錄審核是提高醫囑質量、預防不良反應發生的關鍵因素。隨著手術技術的進步以及人口老齡化，接受手術的患者平均年齡呈上升趨勢。患者在術前通常會服用與其手術無關的藥物，其中大多為慢病相關用藥。然而當患者轉入醫院進行手術治療時，常常會發生因漏服入院前用藥而出現手術無關的合并癥，甚至是導致不良事件［11］。據調查顯示，與按期服用入院前藥物的患者相比，未服用的患者發生術后并發癥的風險增加2.7倍［12］。另外，通過研究發現，患者既往用藥記錄的差錯主要表現在以下幾個方面：遺漏藥物和不正確使用占80.3%，發生藥物過敏或不耐受，不正確的給藥頻次和藥物的重復使用分別占11.2%、4.8%和3.7%［13］。因此，通過臨床藥師對于住院患者用藥目錄的審核和重整，能夠減少重復用藥、糾正錯誤醫囑，避免潛在危害的發生。（2）優化圍術期用藥，改善患者預后。本研究中臨床藥師主要以抗感染藥物、抗凝藥物、鎮痛藥物等作為臨床路徑用藥目錄優化的重點，通過與醫務處、質量管理辦公室、關節外科等反復討論、評估，最終確定用藥品種、給藥頻次、使用療程和聯合用藥等規則。結果顯示，臨床藥師對骨科手術護理有著積極的影響，包括優化靜脈血栓栓塞預防用藥、減少手術部位感染預防、加強疼痛管理、改善相關醫院質量指標等。通過臨床藥師在骨科患者的持續監護，可以顯著提高抗菌藥物的規范使用，減少阿片類藥物的使用，降低術后VTE 的發生和縮短住院時間［14］。（3）減少醫療支出、節約醫療成本［15-21］。臨床藥師對于骨科患者來說，不僅僅能夠提高醫療服務質量，還能夠減少醫療費用。一項關于臨床藥師在多學科團隊中作用的研究顯示，在清潔傷口手術中預防抗菌藥物的使用率近5 年內從100%下降至20%～30%，抗菌藥物的平均費用也由2009 年的308.67 美元/人下降至 2015 年的 69.75 美元/人［22］。在澳大利亞，藥學干預為澳大利亞醫療系統節省了19億美元/年，平均每人節省了95 美元［23］。作為專業臨床藥師，定期與骨科團隊一起工作，對骨科病房的臨床和經濟結果均產生了顯著影響［24］，本研究也證實了這樣的結論。

多年來，藥學服務一直是提高醫療安全的關鍵策略。藥學服務作為一種協作性的照護方法，涉及到藥物治療過程中的所有參與者，其目的是為預防和糾正可能導致藥物不良事件的藥物相關問題［25-28］。通過本研究，在加速康復外科背景下臨床藥師在協助骨科團隊參與股骨頸骨折臨床路徑規范化用藥、實現高質量管理的同時，也促進了藥物治療的安全性、有效性和成本效益，為臨床合理用藥和干預切入點提供了參考。