探究全面發育遲緩兒童的發育特征

庾紅業 江蕙蕓 覃紅霞 蒙曉梅 何巧智

廣西壯族自治區婦幼保健院兒童保健科，南寧 530000

近年來隨著圍生醫學的發展，新生兒搶救技術的明顯提高，全面發育遲緩（GDD）兒童的發生率也在不斷地增加，國外報道全球GDD 的發生率為1%～3%［1］，全球每年大約有40 萬發育遲緩兒童出生，是兒童康復科、保健門診就診的常見原因之一［2-3］。由于這類患兒早期中樞神經的癥狀不明顯，常不引起重視，得不到及時有效的康復，使患兒在精神、運動、視聽覺及語言發育異常或明顯落后［4］，本研究將著重探討GDD 兒童不同年齡、不同程度的發育特征，為GDD兒童的臨床診斷和干預提供思路。

資料和方法

1、臨床資料

選擇2019—2020年接診的138例在廣西壯族自治區婦幼保健院兒童保健科就診的GDD 患兒，89 例健康體檢的正常兒童為研究對象。其中GDD 兒童中男103 例，女35 例，男女比例為2.94：1，年齡為（2.68±1.13）歲；正常兒童中，男58 例，女31 例，男女比例為1.87：1，年齡為（2.56±1.19）歲。兩組兒童的性別構成及年齡的分布的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.1、診斷標準 （1）小于5 歲；（2）在大運動/精細運動、語言、認知、社交、社會適應能力等能區，有≥2個能區未達到預期發育標準，且無法接受系統性智力功能評估［5］。

1.2、排除標準 （1）有嚴重聽力障礙；（2）遺傳性代謝性疾病及染色體疾病；（3）其他發育性障礙性疾病，如腦癱、孤獨譜系障礙等。

2、方法

2.1、資料收集 回顧性分析2019—2020 年廣西壯族自治區婦幼保健院兒童保健科GDD 的臨床資料，所有的評估測試由經過專業培訓并通過考核的評估師完成。

2.2、Gesell 發育診斷量表 Gesell 嬰幼兒發育量表包含適應性、大運動、精細運動，語言、個人-社交5 個能區，每個能區的測試結果以發育商（developmental quotient，DQ）表示，該量表評分在86 分以上為正常，75～85 分為邊緣狀態，55～74 分為輕度，40～54 分為中度，25～39分為重度，＜25 分為極重度［6］。

3、統計方法

采用SPSS 22.0 統計軟件對數據進行顯著性分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料符合正態分布，以（）表示，比較行獨立樣本t檢驗，利用Spearman 相關性分析分析Gesell語言能區與其他能區的相關性，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、正常兒童與GDD兒童的發育商比較

表1 中GDD 兒童適應性、精細運動、大運動、語言、個人-社交各能區的DQ 均低于正常兒童，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。其中語言能區落后最明顯，其次是適應性、個人-社交2 個能區，而大運動能區是發育水平相對最好的。

表1 正常兒童和GDD兒童的發育商（分，）

表1 正常兒童和GDD兒童的發育商（分，）

注：GDD為全面發育遲緩

組別GDD兒童正常兒童t值P值個人-社交61.93±12.36 94.76±7.53-24.85＜0.01例數138 89適應性62.56±11.40 96.29±6.88-27.78＜0.01大運動74.99±13.16 97.11±7.31-16.25＜0.01精細運動71.78±13.93 98.55±8.83-17.72＜0.01語言48.77±13.88 92.97±6.19-32.69＜0.01

2、發育遲緩的程度特征

表2 中GDD 兒童隨著發育遲緩程度的不斷增加，適應性、精細運動、語言、個人-社交4 個能區發育遲緩兒童的比例不斷地增加，尤其是極重度發育遲緩的兒童更是表現為每一個能區的發育遲緩。

表2 不同程度全面發育遲緩（GDD）兒童的構成比[例（%）]

3、GDD兒童的年齡特征

138 例 GDD 兒童 0～1 歲 9 例，占 6.5%，＞1～3 歲 73 例，占 52.9%，＞3～5 歲 56 例，占 40.6%。表 3 中 GDD 兒童各能區發育遲緩人數比例中，占比最多的是語言能區發育遲緩兒童（98.6%），其次是適應性和個人-社交能區，分別占86.2%，而大運動和精細運動發育遲緩的比例則分別為45.7%和53.6%。且隨著年齡的增長，適應性和語言能區的發育遲緩兒童的比例增加。

表3 不同年齡段全面發育遲緩（GDD）兒童的構成比[例（%）]

4、GDD兒童語言能區與其他各能區的相關性

相關性分析結果顯示語言能區與適應性、大運動、精細運動、個人-社交各能區均存在正相關性（r=0.636、0.206、0.378、0.676，均P＜0.05）。

討 論

GDD 是指5 歲以下的發育障礙兒童在適應性行為、語言、社會交往等領域存在至少2 個領域發育落后于同齡兒，是暫時性癥狀性描述性診斷，即便有典型臨床表現的GDD患兒以后也并不一定發展為智力障礙［7］。GDD 屬于慢性疾病，治療時間長，國內目前對GDD 預后的臨床報道較少。有研究認為GDD 可能為部分神經肌肉性疾病及早期環境剝奪所致的早期發育落后，亦可能為視覺損傷及聽覺損傷的伴發表現，若能及時給予干預和治療，預后一般良好［8］。0～2 歲是兒童中樞神經快速發展的階段，若此階段患兒出現神經功能損傷，往往會導致發育緩慢，如得不到及時有效的康復治療，以認知發育障礙為主的患兒可發展為智力殘疾、學習障礙等［9］。

本研究中GDD 兒童中男女比例為2.94：1，男童顯著多于女童，與國內外的研究結果一致［10］，說明發育遲緩兒童存在性別差異。此外，本次研究采用Gesell 嬰幼兒發育量表對GDD 兒童的適應性、大運動、精細運動、語言、個人-社交5大能區進行評估，發現語言發育遲緩兒童所占的比例最多（98.6%），這與李平等［8］的研究一致，同時也證明語言是不同發育問題的一個敏感指標［11］，是應該引起高度關注的發育指標之一。另外本研究發現隨著年齡的增長，適應性和語言能區發育遲緩兒童的比例均增加，適應性發育遲緩兒童的比例僅次于語言發育遲緩兒童，占86.2%。徐艷紅［11］認為GDD 兒童語言合并認知落后的兒童容易發展為智力障礙，本研究語言和認知發育落后所占的比例較多，語言和認知的干預難度大，恢復緩慢，是一個長期的治療過程，容易導致家長缺乏信心和耐心，且年齡越大治愈的可能性越低，因此應該加強兒童保健的發育篩查，早期發現，早期干預，最大限度地提高干預效果，降低GDD 的不良發育結局，另外本研究中，1～3 歲語言和適應性的發育遲緩人數增長迅速，兒童詞語爆發期在16～18 個月［12］，在此年齡階段，正常兒童與GDD 兒童在詞匯量上存在著明顯的差距，所以GDD兒童在此階段容易被家長發現。

一些輕度發育遲緩的兒童通過適當的支持性措施，5歲之前可能進步至正常功能范圍而不再符合智力障礙的診斷標準［13］。盡管本研究中輕度發育遲緩兒童比例只占35.5%，但是為部分GDD 兒童和家長帶來了希望。有研究發現，早期干預不僅能促進正常兒童的智力發展，亦可促進智力低于正常兒童的智力發展，尤其是輕度智力落后的兒童，干預措施主要針對0～6 歲的兒童，尤其是0～3 歲之間的嬰幼兒［14］。本研究中3～5 歲發育遲緩兒童所占比例較多（40.6%），且在每一個能區發育遲緩的患兒基數大，輕度發育遲緩兒童的占比少，多數因為種種原因錯過了最佳的治療時機。分析原因可能以下幾點：（1）缺乏對GDD 疾病的認知，農村尤其是邊遠農村文化水平低，缺乏對GDD 兒童的認知，不引起重視，很多家長都是持觀望態度，葛海靜等［15］研究發現有47.12%的家長認為兒童說話遲可以等等再說，而發育遲緩患兒相對比語言發育遲緩更易推遲就診。（2）本研究中語言和認知落后兒童占比多，1 歲以后GDD 兒童適應性和語言發育落后人數迅速增加，可能與早期語言發育相對緩慢［16］，與同齡人差距不明顯，同樣的認知發育落后早期僅表現為反應淡漠，與人眼神交流互動少，較易被忽視，導致早期GDD 兒童語言和認知發育落后較難被發現，導致很多患兒錯過了中樞神經系統代償的關鍵期而療效不明顯。（3）基層醫院缺乏經驗，醫療水平有限，目前很多基層醫院主要采用丹佛發育篩查量表（DDST）分別在6、8、12、18、24 月齡作為發育篩查工具，可能存在較大的假陰性率，臨床上首次由醫生發現發育遲緩的比例并不高［15］。

本研究顯示GDD 兒童主要以語言發育遲緩為主，同時適應性、大運動、精細運動、個人-社交也存在不同程度的發育遲緩，語言和適應性、大運動、精細運動、個人-社交各能區存在明顯的相關性，特別是適應性、社交與語言的相關系數分別是0.636 和0.676，相關比較密切，與陶聰等［17］的研究結果相似。這說明各能區之間相互影響，相輔相成。分析原因是語言發育與認知發育、社會交往、運動等是緊密相關的，從認知語言學的角度而言，語言是人類經過互動體驗和認知加工的產物，經歷“感覺-知覺-表象-意象圖式-認知模型-范疇化-概念化-意義”后形成的［18］。所以嬰幼兒的認知、理解發育落后，則語言發育也將延遲，相反的語言遲緩可能進一步發展為語言障礙或學習困難，因而導致認知、讀寫、行為和精神問題的危險性增大［18］，另外近年來有研究認為運動有益于腦健康，可改善動物和人的認知功能［19］，運動和精細運動功能的改善，兒童有機會接觸更豐富的環境刺激，從而提高社會能力的同時又有利于語言和智能的發育。所以早期干預不能只針對單一能區，做到有針對性地制定綜合性的干預方案，促進患兒的全面發展。

綜上所述，GDD是一種常見的慢性神經系統疾病，語言和認知發育遲緩的占比較多，加上輕度發育遲緩占比少，干預難度大，語言作為發育遲緩的外顯性因素，應該重視語言發育落后這一敏感指標，臨床上由于對此病的認知不足，容易延誤病情，給家庭和社會造成沉重的負擔，應該注重產前診斷，防止高危因素的發生，同時加強高危兒管理，加強健康宣教，有問題及時就診。臨床醫生應該制定有效的診療方案和健康宣教，重視全面發展的監測，基層醫院應該應用高敏感度的篩查工具進行篩查，同時相關部門應該重視基層醫院的業務培訓，做到早期診斷，早期干預對GDD 兒童有肯定的效果，語言、認知、運動等各能區相互影響，相輔相成，早期干預應該針對各能區進行綜合且全面的干預。