持續輸注利多卡因對腺樣體切除術患兒麻醉蘇醒期躁動的影響

吳佳瑤 周林 鄧戀 王侃

1廣東省婦幼保健院麻醉科，廣州 511400；2中山大學孫逸仙紀念醫院麻醉科，廣州 510120

七氟烷是小兒全身麻醉的常用藥物，由于其具有獨特芳香味，無呼吸道刺激，易于被患兒接受；七氟烷麻醉誘導與恢復較快，且過程平順，對循環和呼吸的影響小，因此，七氟烷是小兒手術常用全身麻醉藥物。然而，蘇醒期躁動是小兒接受七氟烷麻醉后最常見的并發癥［1-2］。蘇醒期躁動可能導致患兒在麻醉恢復室（PACU）發生意外傷害，嚴重者可能導致手術切口出血、裂開，進而延長PACU 停留時間，不利于患兒快速康復。隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的普及［3］，各三甲醫院都在積極開展日間手術，小兒腺樣體切除術是常見的日間手術類型。此類手術時間短，對于麻醉藥物的選擇提出了更高的要求，而七氟烷由于其代謝快，在體內無蓄積等特點被廣泛應用于腺樣體切除術的全身麻醉。但如何減少腺樣體切除術患兒蘇醒期躁動成為麻醉醫師關注重點。右美托咪啶是目前臨床上較常用預防患兒麻醉蘇醒期躁動的藥物，但同時也有研究認為其可能導致拔管時間和復蘇時間的延長，蘇醒期低血壓和心動過緩也是麻醉醫師需要考慮的因素［4］。近來有研究表明單次靜脈注射利多卡因能夠減少腹腔鏡疝切除術患兒術后躁動的發生［5］，而持續靜脈泵注利多卡因對于腺樣體切除術患兒麻醉蘇醒期躁動的影響鮮有報道。基于ERAS理念，本研究旨在探討持續靜脈泵注利多卡因對腺樣體切除術患兒麻醉蘇醒期躁動的影響。

材料與方法

1、一般資料

選擇2022年2月至2022年6月在廣東省婦幼保健院日間手術中心七氟烷全身麻醉下行腺樣體切除術、年齡3～10 歲、美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級的患兒40 例作為研究對象，本研究經醫院倫理委員會批準，所有入選的患兒監護人均已簽署知情同意書。根據隨機數字表將患兒分為生理鹽水對照組（N 組）及利多卡因持續靜脈輸注組（L組），每組各20 例。排除標準：①已知對利多卡因過敏者；②營養不良患兒；③ASA 評級≥Ⅲ級；④合并其他嚴重系統性疾病，如先天性心臟病、腎病等；⑤智力障礙者。

2、研究方法

所有患兒術前常規禁食禁水，患兒在入室前開放靜脈通道，入室后常規監測心電圖、無創動脈血壓及脈搏血氧飽和度。麻醉誘導采用常規靜脈快速誘導，兩組患兒均采用靜脈注射丙泊酚3 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg，順式苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg 進行快速誘導后可視喉鏡引導下氣管插管。L 組先靜脈注射1 mg/kg 利多卡因（山東華魯制藥有限公司，規格：5 ml/0.1 g，國藥準字H37022177），繼而以2 mg/（kg·h）持續靜脈泵注（利多卡因溶度為0.2%），N 組給予等量生理鹽水對照，兩組均持續泵注至手術結束，參與研究的麻醉醫師不清楚分組情況。術中麻醉維持采用七氟烷復合舒芬太尼，麻醉深度維持在腦電雙頻譜指數45～55 之間，術中機械通氣模式采用壓力控制［氣道峰壓不超過20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）］，使潮氣量維持在8～10 ml/kg，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），術中液體管理按照4-2-1 原則，補液類型選擇平衡鹽溶液，同時根據血流動力學監測指標調整補液速度。手術結束后，所有患兒均轉入PACU 復蘇。當患兒自主呼吸及嗆咳反射恢復，同時能按指令睜眼、活動四肢后，由PACU 醫生拔出氣管導管，護士記錄拔管時間并立刻進行躁動評分。由PACU 不清楚分組情況的麻醉醫師決定是否追加麻醉藥物及拔管時機。

3、結局指標

3.1、主要指標 ①WATCHA 躁動評分，共分為5 級：入睡，0分；安靜合作，1分；哭鬧，需要安撫，2分；哭鬧嚴重，不能安撫，3 分；煩躁不安，肢體亂動，4 分。②躁動發生率。當WATCHA 躁動評分≥3 分時認為患兒出現躁動。③追加麻醉藥物人次：對于復蘇時發生嗆咳但PACU 醫師認為尚未達到拔管時機的患兒，由PACU 麻醉醫師給予1.0～1.5 mg/kg 丙泊酚靜脈注射，PACU 護士記錄需要追加麻醉藥物的人次。PACU的醫護人員均不清楚分組情況。

3.2、次要指標 ①拔管時間及PACU 停留時間。由PACU 護士記錄每組患兒的拔管時間及PACU 停留時間。②拔管后30 min 疼痛評分。由PACU 護士對患兒進行FLACC 評分，即從表情（face）、肢體動作（legs）、行為學（activity）、哭鬧（cry）和安慰性（consolability）5 個方面評分，每一個項目0～2 分，相加即為疼痛評分，分數越高則認為疼痛程度越嚴重。

4、統計分析

所有數據采用SPSS 22.0 統計軟件進行分析。計量資料采用Shapiro-Wilk 正態性檢驗判斷數據是否符合正態分布，符合正態分布的數據采用均數±標準差對結果進行描述，采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的數據采用M（P25，P75）對結果進行描述，采用 Mann-WhitneyU檢驗。計數資料采用頻率對結果進行描述，采用Pearson Chi-Square 檢驗，當列聯表中有理論頻數＜1 時，采用Fisher確切概率法分析。當P＜0.05時認為差異有統計學意義。

結 果

1、一般臨床資料

兩組患兒在年齡、性別、體質量指數（BMI）、實驗室檢查指標及手術時間方面差異均無統計學意義（均P＞0.05）（表1），因此，兩組患兒結局指標具有可比性。

表1 兩組腺樣體切除患兒一般臨床特征及手術時間

2、兩組患兒蘇醒期躁動情況比較

由表2 可見，L 組患兒蘇醒期WATCHA 躁動評分較N組患兒低［1（0，2）分比3（0，4）分］（P＜0.05），L 組患兒躁動發生率低于N 組（20%比50%）（P＜0.05），L 組患兒復蘇期麻醉藥物追加率低于N 組（15%比60%）（P＜0.01），L 組患兒蘇醒期更加平穩。

3、兩組患兒拔管時間、PACU 停留時間及拔管后30 min疼痛評分比較

由表 2 可見，L 組患兒拔管時間短于 N 組［（13.00±7.33）min 比（19.40±7.39）min，P＜0.01］，L 組患兒PACU 停留時間短于 N 組［（42.00±7.85）min 比（50.15±7.14）min，P＜0.01］，L 組患兒拔管后30 min 疼痛評分低于N 組［0（0，2）分比2（0，2）分，P＜0.05］。

4、兩組患兒術后不良反應情況比較

由表2 可見，兩組患兒惡心嘔吐、頭暈術后不良反應發生率差異均無統計學意義（均P＞0.05）。L 組術中利多卡因給予總量為2.75（2.67，2.83）mg/kg。

表2 兩組腺樣體切除患兒蘇醒期恢復情況比較

討 論

ERAS 理念是近年來圍術期醫學領域最為重要的醫學理念之一，其關鍵點在于多學科協作并采用多模式治療策略，最終目的是減少手術并發癥、縮短住院時間、加速患者康復。隨著ERAS理念的普及，各大三甲醫院都在積極開展日間手術，其中小兒腺樣體切除術是常見的日間手術類型，此類手術時間短，對于麻醉藥物的選擇提出了更高的要求。七氟烷由于其代謝快，在體內無蓄積等特點目前被廣泛應用于腺樣體切除術的全身麻醉。但既往研究認為接受七氟烷全身麻醉的患兒蘇醒期較容易發生躁動，盡管小兒蘇醒期躁動大多數持續時間并不長，有自限性，且有可能在短時間內自行緩解，但蘇醒期躁動可能導致患兒在PACU 發生意外墜床，嚴重者可能導致手術切口出血、裂開、甚至發生返流誤吸等不良事件，進而延長PACU 停留時間，不利于患兒快速康復。就目前的醫療大環境而言，術后發生躁動可能會增加患兒監護人對醫務工作者的不滿情緒，甚至增加相關醫療投訴。因此，如何預防患兒蘇醒期躁動成為麻醉醫師的關注重點。

既往的研究探討了不同藥物預防小兒蘇醒期躁動，其中阿片類藥物是最常用的減少蘇醒期躁動的藥物之一，通常在患兒拔管前追加一定劑量的阿片類藥物可以有效減少蘇醒期躁動，但可能會增加術后惡心嘔吐、呼吸抑制及蘇醒延遲等風險［6］。苯二氮?類藥物也常用于預防躁動，但其會導致明顯的復蘇延遲，與ERAS 理念相悖［7］。右美托咪啶是目前臨床上較常用的預防患兒麻醉蘇醒期躁動的藥物，但同時也有研究認為其可能導致拔管時間和復蘇時間的延長，蘇醒期低血壓和心動過緩也是麻醉醫師需要考慮的因素［8-9］。

作為一種酰胺類局部麻醉劑，利多卡因具有外周和中樞雙重作用。可能的機制是利多卡因阻斷鈉通道、煙堿、毒蕈堿和多巴胺能受體，增強γ-氨基丁酸（GABA）信號通路、抑制阿片受體、調節促炎信號通路等［10-12］。多項研究表明，利多卡因靜脈注射可以減少阿片類藥物的用量，使氣道活動較早恢復，改善術后鎮痛，加速胃腸道功能的恢復，縮短患者住院時間［13-14］。靜脈輸注利多卡因，其鎮痛的機制并不是通過傳統認知的阻斷鈉通道，可能與內源性腺苷系統相關，通過升高血液中花生四烯酸乙醇胺的濃度，降低花生四烯酰甘油的濃度實現［12，15］。既往研究表明單次靜脈注射利多卡因可以減少腹腔鏡疝切除術患兒術后躁動的發生，但持續靜脈泵注利多卡因在對于小兒麻醉蘇醒期躁動的影響鮮有報道。基于ERAS理念，本研究旨在探討持續靜脈泵注利多卡因對腺樣體切除術患兒麻醉蘇醒期躁動的影響。

本研究發現持續靜脈泵注利多卡因2 mg/（kg·h）能夠減少腺樣體切除術患兒麻醉蘇醒期躁動的發生率，同時縮短拔管時間及PACU 停留時間，拔管后30 min 的疼痛評分也低于對照組。兩組患兒術后惡心嘔吐、頭暈發生率沒有顯著差異。此外，本研究采用的利多卡因泵注速度及劑量已在我們既往發表的文章中報道過［16］，由于腺樣體切除手術時間短，因此術中泵注的利多卡因總量（2.67～2.83 mg/kg）低于Echevarría 等［17］報道過的利多卡因總量。根據利多卡因藥物說明書，小兒單次用量不得超過4.0～4.5 mg/kg，濃度建議為0.2%～0.5%，特殊情況濃度可用1.0%。因此，本研究中利多卡因使用劑量及溶度均在安全范圍內。

本研究具有一定局限性，首先，未對比單次靜脈注射利多卡因與持續靜脈泵注利多卡因對患兒蘇醒期的影響，是否持續靜脈泵注優于單次靜脈注射；其次，利多卡因血漿濃度未檢測，盡管研究所用的濃度及劑量既往已經報道過，但如若檢測血漿濃度可能安全性更高；最后，本研究為單中心臨床研究，應開展多中心臨床研究進一步確認研究結果。

綜上所述，持續靜脈泵注利多卡因能夠減少腺樣體切除術患兒蘇醒期躁動的發生，縮短拔管時間及PACU 停留時間，為ERAS理念下的日間手術快速復蘇提供選擇。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突