基于循證醫學的生活方式賦權綜合管理在學齡前期1型糖尿病患兒長期攜帶胰島素泵治療中的應用

劉玉皎 王秋麗 朱冬梅

鄭州大學附屬兒童醫院河南省兒童醫院鄭州兒童醫院，鄭州 450000

1 型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）是糖尿病的一種類型，好發于年齡＜15 歲的兒童中，全球年均T1DM 患病率在3%～4%之間，發病機制較復雜，目前認為與環境因素、遺傳、免疫功能等多種因素相關［1-2］。胰島素泵在兒童T1DM 治療中應用廣泛，但該病治療周期長，對于學齡期T1DM患兒而言，因年齡太小，在治療過程中配合度欠佳，難以根據醫囑執行一系列復雜的治療計劃與生活管理要求，導致部分患兒血糖控制欠佳［3］。而家長作為學齡期T1DM患兒的照顧者，對疾病相關知識與治療操作缺乏了解，可能出現胰島素注射與存放不規范等情況，影響患兒的血糖控制效果［4］。由于T1DM 病程較長，在治療過程中，照顧者容易產生負面情緒，出現焦慮、抑郁等心理問題［5-6］。因此，采取有效措施提高學齡前期T1DM 患兒胰島素泵治療的規范化程度，并緩解照顧者的負面情緒，仍是臨床亟需解決的重點問題。近年來，研究發現基于循證醫學的護理管理與賦權管理能為慢性病患者制定針對性的管理計劃，尤其賦權管理強調以管理對象為主體，能調動其參與的主動性與積極性，確保疾病管理的科學性與有效性［7-8］。基于循證醫學的護理管理是現階段較常用的一種護理管理模式，即在為患者計劃護理活動時，護理人員通過提出循證問題，尋找循證依據，制定循證計劃并將其付諸實踐，為患者提供一系列優質護理服務的干預方式［9-10］。賦權即社區或者組織、個人通過參與、學習以及合作某項計劃或活動，從而使自身獲得掌握相關事務能力的力量，其核心主要強調自我決策以及自我意識改變［11］。基于此，本研究擬分析基于循證醫學的生活方式賦權綜合管理在學齡前期T1DM 患兒長期攜帶胰島素泵治療中的應用價值，為這類疾病的規范化管理提供參考建議。

資料與方法

1、一般資料

納入2020年3月至2022年3月鄭州大學附屬兒童醫院內分泌遺傳代謝科門診收治的學齡前期T1DM 患兒86例開展前瞻性研究，根據隨機數字表法，分成循證組與常規組各43 例。樣本量通過優效性檢驗樣本量進行計算，參考相關文獻［12］與前期工作基礎，提示每組至少應該納入40 例樣本，本次原本納入96 例患兒進行研究，因受納入、排除標準限制，最終僅86 例符合要求。納入標準：符合中國兒童T1DM 相關診斷標準［13］；需要長期攜帶胰島素泵治療者；年齡3～7 歲；病程至少達12 個月者；患兒照顧者具備良好閱讀、理解能力，能配合研究；照顧者無心血管疾病、腦血管疾病、語言障礙等病史；照顧者具備聽寫能力，能夠根據醫生與護理人員要求，對患兒病情進行記錄；照顧者對研究知情同意。排除標準：患兒或照顧者伴有意識障礙；患兒或照顧者患肝、腎、心等重要臟器障礙；患兒患有先天疾病；患兒入組前已出現酮癥酸中毒表現；患兒或照顧者患惡性腫瘤。兩組基線資料如表1，組間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。研究方案征得倫理委員會同意。

表1 兩組1型糖尿病患兒基線資料比較

2、方法

2.1、對照組 采用常規管理方法，在患兒就診時，由專科護士向患兒家長進行健康教育，告知胰島素泵的使用方法、更換方法以及日常生活中的注意事項，給予飲食指導，患兒需進食高蛋白與維生素豐富的食物，同時講解血糖監測方法。醫院定于每月15號、30號各開展1次講座，為家長答疑解惑，補充宣教內容，通過短信、微信等方式告知家長參與。

2.2、觀察組 采用基于循證醫學的生活方式賦權綜合管理。（1）組建循證醫學賦權管理小組：小組以兒科護士長為組長，選擇經驗豐富的護理人員作為成員。通過每周開展1 次講座，利用PPT 教學的方式對小組成員進行醫學培訓。（2）確定問題：在患兒就診時采取首次賦權干預，通過與患兒及其家長面對面方式進行，了解患兒及其家長需求，并評估患兒家長的護理管理能力，全面分析目前面臨的護理問題。通過總結發現當下問題包括負面情緒問題、胰島素泵使用問題、如何預防并發癥、飲食與運動問題、血糖管理問題、藥物存放問題、對疾病知識了解欠缺、藥物劑量不明確。（3）情感表達：通過互動式談話，引導患兒家長說出自己的真實感受，鼓勵其宣泄情感，判斷患兒及家長有無心理方面的回避、倒退、否認等問題。同時，幫助其分析血糖控制欠佳的原因，引導制定相應的干預目標與計劃。（4）設定目標：遵循循證醫學理論，通過萬方、維普、知網等數據庫以及向專家咨詢，總結T1DM 患兒護理管理經驗，并為其制定胰島素泵使用與并發癥預防、心理護理、血糖監測、飲食與運動管理方面的計劃，最終達到護理管理目的。（5）制定計劃：每間隔2 周組織1 次賦權干預，由專科護士建立微信群，將患兒的主要照顧者拉入群內，為其答疑解惑，也方便家長之間的溝通。根據家長對患兒的病情記錄，評估其居家管理表現，協助解決管理期間遇到的難題。由專業人員建微信公眾號，家長均可關注該公眾號。公眾號內容每隔2 周更新1 次，由當日的值班護理人員負責更新相關內容，方便家長學習相關知識。（6）循證賦權管理反饋：基于賦權理論涉及“傾聽-對話-反思-行動”的過程，故小組組長每隔15 d組織患兒家長進行1 次集體討論，傾聽家長的反饋，根據家長記錄的治療日記，反思當下存在的護理管理問題，及時提出改進策略，優化管理方案，調整管理計劃，補充知識宣教內容，同時引導、鼓勵家長自主學習相關的疾病知識，提升健康賦權能力與知識水平。本次知識更新的主要內容包括：①胰島素泵使用與并發癥預防：在置泵前需對患兒血糖進行監測，腹部是最佳安裝位置，有利于胰島素吸收，操作時遵循無菌原則，新注射部位與之前注射部位需保持2.0～2.5 cm 的間隔距離。在完成置泵后，為了避免感染，需間隔3～5 d 為患兒更換輸注裝置，并且選擇新的注射部位，觀察穿刺處有無紅腫，及時給予消毒。②心理護理：學齡前期患兒年齡較小，容易對治療產生抗拒行為，在這過程中，家長可能產生焦慮、煩躁等情緒，故護理人員要加強與家長的溝通，介紹既往治療成功的案例，鼓勵患兒家長之間加強交流，相互分享經驗，與此同時，告知患兒家長T1DM 屬于終身疾病，需通過藥物控制病情，預防并發癥，不可自行停藥，在按時給藥的情況下，病情能夠得到有效控制，給予家長心理安慰。③血糖監測：血糖監測時間分別在每日3 餐前、3 餐后 2 h 以及晚上 22：00、凌晨 3：00，每次監測后做好記錄，待復查時交給主治醫生查看，由醫生根據患兒病情變化調整飲食以及給藥劑量。④飲食與運動管理：患兒年齡較小，飲食方面可少食多餐，每日熱量主要靠攝入碳水化合物，占總熱量的60%～65%，其次為脂肪，約占總熱量的25%，并且注重蛋白質的攝入。運動則根據患兒能力選擇，包括散步、體操、跑步等，時間不宜過長，以患兒耐受為宜。

3、觀察指標

各療效指標與量表評分分別在管理前、管理3 個月后予以評估。（1）血糖及糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）檢測：空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、餐后 2 h 血糖（2 hours' postprandial plasma glucose，2hPG）用葡萄糖氧化酶法測定；HbA1c 用高效液相色譜法測定。（2）不良事件：記錄兩組患兒低血糖、穿刺處感染、酮癥酸中毒發生率。（3）照顧者心理狀態評估：利用心理彈性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）［14］進行評價，量表包括3 個維度，分別為力量、樂觀性以及堅韌性，共計條目 25 個，每項計 0～4 分，分值范圍 0～100 分，分值與心理彈性強度成正比。該量表信度系數為0.910，可信度高。（4）照顧者對疾病知識了解度：參考相關文獻［15］自制T1DM 認知問卷，內容包括飲食指導（適合食用的食物、食物禁忌、營養搭配）、藥物管理（給藥方法、存放方法、給藥頻次）、血糖監測（監測內容、監測方法、監測時間）、T1DM基本知識（發病誘因、主要癥狀、不良事件預防）、患兒心理護理（心理問題的表現、護理方法、如何預防）、運動指導（適合運動的項目、運動方式、運動時間控制）6 方面的內容，共計18 個問題，由照顧者自行作答，不清楚或答錯計0 分，部分答對計1 分，基本或完全答對計2 分。分值范圍0～36 分，分值越高，提示照顧者對疾病知識越了解。該量表效度系數為0.811，可信度高。（5）滿意度評估：參考相關文獻［16］自制滿意度量表，包括服務態度、基礎護理工作、關愛患兒、工作能力、護理知識告知5 項內容，每項分值上限為20 分，總分100 分，由照顧者對本次管理工作進行評分，分值≥80分、60～79分、＜60分分別代表滿意、較滿意、不滿意。總滿意率=（滿意例數+較滿意例數）/總例數×100%。該量表效度系數為0.806，可信度高。

4、統計學方法

利用SPSS 20.0 軟件處理實驗數據，計數資料用例數（百分比）表示，兩組間差異采用χ2檢驗，等級資料行秩和檢驗。計量資料（滿足正態分布）經均數±標準差（）表示，兩組間差異行獨立樣本t檢驗，組內前后比較行配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、兩組T1DM患兒血糖及HbA1c比較

管理前，兩組各指標比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。管理3個月后，兩組各指標低于管理前，且循證組低于常規組（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組1型糖尿病患兒血糖及HbA1c比較（）

表2 兩組1型糖尿病患兒血糖及HbA1c比較（）

注：循證組采用基于循證醫學的生活方式賦權綜合管理，常規組采用常規管理方法；FPG 為空腹血糖，2hPG 為餐后2 h 血糖，HbA1c 為糖化血紅蛋白；與本組管理前比較，aP＜0.05

管理3個月6.42±0.51a 7.91±0.43a 14.647＜0.001組別循證組常規組t值P值例數43 43 FPG（mmol/L）管理前10.88±1.52 10.94±1.60 0.178 0.859管理3個月6.34±0.41a 8.19±0.86a 12.733＜0.001 2hPG（mmol/L）管理前16.98±2.01 16.74±2.34 0.510 0.611管理3個月10.97±1.65a 13.64±1.70a 7.390＜0.001 HbA1c（%）管理前9.25±0.74 9.36±0.80 0.662 0.510

2、兩組T1DM患兒不良事件發生情況比較

循證組不良事件發生率為4.65%，低于常規組的18.60%（P＜0.05），見表3。

表3 兩組1型糖尿病患兒不良事件發生情況比較[例（%）]

3、兩組T1DM患兒照顧者的CD-RISC評分比較

管理前，兩組CD-RISC 各維度評分與總分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。管理3 個月后，兩組各評分均高于管理前，且循證組高于常規組（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組1型糖尿病患兒照顧者的CD-RISC評分比較（分，）

表4 兩組1型糖尿病患兒照顧者的CD-RISC評分比較（分，）

注：循證組采用基于循證醫學的生活方式賦權綜合管理，常規組采用常規管理方法；CD-RISC為心理彈性量表；與本組管理前比較，aP＜0.05

組別循證組常規組t值P值管理3個月88.11±8.55a 70.93±6.95a 10.224＜0.001例數43 43力量管理前20.64±2.71 21.31±2.90 1.107 0.272管理3個月38.34±4.01a 31.95±6.18a 5.688＜0.001樂觀性管理前9.35±0.96 9.27±0.82 0.416 0.679管理3個月12.45±1.06a 10.34±1.10a 9.057＜0.001堅韌性管理前19.30±2.41 20.07±3.05 1.299 0.198管理3個月37.32±6.98a 28.64±5.72a 6.307＜0.001總分管理前49.29±8.34 50.65±7.11 0.814 0.418

4、兩組T1DM患兒照顧者的T1DM認知問卷評分

管理前，兩組各評分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。管理3個月后，兩組各評分高于管理前，且循證組高于常規組（均P＜0.05）。見表5。

表5 兩組T1DM患兒照顧者的T1DM認知問卷評分（分，）

表5 兩組T1DM患兒照顧者的T1DM認知問卷評分（分，）

注：循證組采用基于循證醫學的生活方式賦權綜合管理，常規組采用常規管理方法；T1DM為1型糖尿病；與常規組比較，aP＜0.05

組別循證組（43例）常規組（43例）總分12.08±2.27 30.82±2.50a 36.391＜0.001 12.31±1.33 23.81±1.98 31.616＜0.001時點管理前管理3個月t值P值管理前管理3個月t值P值飲食指導2.34±0.63 5.05±0.37a 24.323＜0.001 2.51±0.42 4.13±0.30 20.582＜0.001藥物管理2.07±0.46 5.11±0.40a 32.702＜0.001 2.10±0.58 3.57±0.25 15.262＜0.001血糖監測1.95±0.51 5.03±0.62a 25.158＜0.001 1.99±0.42 4.10±0.37 24.719＜0.001 T1DM基本知識1.37±0.58 4.97±0.60a 28.288＜0.001 1.39±0.47 3.55±0.51 20.423＜0.001患兒心理護理2.64±0.71 5.62±0.24a 26.073＜0.001 2.58±0.69 4.36±0.43 14.357＜0.001運動指導1.71±0.37 5.04±0.31a 45.238＜0.001 1.74±0.35 4.10±0.27 35.009＜0.001

5、兩組T1DM患兒照顧者的滿意度比較

循證組滿意率為95.35%，高于常規組的79.07%（P＜0.05），見表6。

表6 兩組1型糖尿病患兒照顧者的滿意度比較[例（%）]

討 論

T1DM是兒科常見的一種內分泌疾病，發病高峰年齡以10～14 歲兒童居多，近年來，我國T1DM 患病率逐年增高，發病逐漸呈現出低齡化趨勢，學齡前期T1DM 越來越常見，嚴重影響患兒的身心健康［17-18］。目前，T1DM 的治療主要以預防并發癥、控制血糖為主，在采用胰島素泵治療的同時，還需注重飲食控制、運動鍛煉，并按時監測血糖［19-20］。而學齡前期的患兒年齡較小，無法依靠自己完成相關干預內容，患兒家長則對于疾病知識欠缺了解，容易出現負面情緒［21］。因此，在患兒治療過程中，需要臨床采取有效的管理措施對患兒血糖進行控制，并緩解家長的負面情緒，提高家長對疾病的認知程度。

本研究將循證醫學與賦權綜合管理相結合，發現在管理3 個月后，與常規組相比，循證組患兒的血糖控制更好，且不良事件發生率降低。分析原因，可能為循證組方案通過提出循證賦權管理問題、尋找循證賦權管理依據，提高了賦權管理計劃的規范性與科學性，能夠結合患兒病情提供更全面的護理管理服務。此外，本次通過賦權管理引導家長自主學習胰島素泵的使用方法及相關注意事項，能使儀器使用更規范，有利于確保持續治療，對病情進行控制。研究表明賦權管理能夠了解糖尿病患者的需求，通過激發其自我效能，與患者一起設定預期目標，制定個性化的干預計劃與內容，有利于提升健康行為，更好地對血糖進行控制［22-23］。周鳴鳴等［24］針對社區糖尿病前期患者采取賦權管理，發現該模式能夠促進其血糖水平改善，并提升自我管理能力，與本次結論基本吻合，更證實該模式的可靠性。

宋金曉等［25］指出T1DM 患兒家長可能伴有慢性悲傷、抑郁以及焦慮等不良心境狀態，而家長心理狀態會直接影響家庭關系與患兒心理功能。因此，臨床需注重患兒家長心境狀態的變化。本次結果提示與常規組相比，循證組管理3 個月后的CD-RISC 各維度評分與總分均顯著提高，且T1DM 認知問卷評分更高，表明患兒照顧者的心理彈性增強，對疾病的認知程度提升。在本次循證組方案中采用了基于循證醫學的賦權管理模式，鼓勵患兒家長參與其中，并通過加強疾病健康宣教，大大提高了家長對疾病知識的了解程度，有利于其增強治療信心，緩解負面情緒。此外，循證組建立了微信群與公眾號，家長能夠及時掌握最新健康宣教資訊，有利于自主學習相關內容，規范生活與用藥行為，一定程度上可減輕家長的負面情緒。研究認為賦權管理注重傾聽受試者的感受，了解其具體需求及關注的主要問題，通過情感宣泄，能夠減少干預過程中的阻力，提升自我管理的信心與能力，使受試者愿意承擔自我管理責任，提升管理能力［26-28］。這能為本次結論給予支持，進一步提示賦權管理能提高受試者對疾病的管理能力。本次結果發現與常規組相比，循證組的家長滿意率更高，這可能主要與該組患兒血糖控制效果更理想，不良事件發生較少有關。彭文亮等［29］發現賦權教育能提升糖尿病患者的自我管理能力。卞雅金等［30］發現循證護理能有效改善糖尿病患兒的負面情緒，提高治療依從性，降低不良事件發生風險。而本研究將基于循證醫學的管理方法與賦權管理結合，不僅能對患兒病情產生有益影響，而且能改善家長的心境狀態與疾病認知能力。

綜上所述，基于循證醫學的生活方式賦權綜合管理可有效控制學齡前期T1DM 患兒的血糖水平，降低不良事件發生率，提升照顧者對疾病的認知能力，緩解不良心境狀態，提高滿意率。而本研究也有不足，如僅觀察3 個月的管理效果，之后還需延長觀察時間，分析該模式的遠期效果。