右美托咪啶在日間宮腔鏡麻醉中的應用效果及不良反應分析

汪延斌 黃睿

1廈門大學附屬廈門第一醫院麻醉科，廈門 361000；2廈門大學附屬廈門第一醫院婦產科，廈門 361000

宮腔鏡手術在婦科疾病的診斷與治療中具有重要意義，手術操作時間短，手術微創在諸多手術中獲得良好應用［1］。在清醒狀態下，患者會難以承受部分不良刺激，宮內諸多手術會產生較大的影響［2-3］。日間手術特征為當日手術并爭取24 h 內出入院，最大優點在于減少患者住院或留院觀察的時間，提高病床使用率及周轉率。其麻醉要求起效迅速且平穩，術后蘇醒快速，生命體征平穩，肢體活動正常。右美托咪啶屬于高選擇性α2 受體激動劑，廣泛用于術中鎮靜催眠，并具有抑制交感活性特點［3］。目前已廣泛用于各類手術麻醉中，本研究通過將右美托咪啶運用于日間宮腔鏡手術的麻醉中，并觀察其術中麻醉效果及術后不良反應，現報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取廈門大學附屬廈門第一醫院2019 年10 月至2020 年10 月收治入院的360 例宮腔鏡麻醉患者，按照隨機數字表法分為兩組，每組180 例。（1）納入標準：有明確手術指征；術前無語言溝通障礙，無明確的精神心理障礙；符合日間麻醉手術要求，排除明確高血壓、糖尿病等合并基礎疾病患者；術前知曉本文相關研究，并征得患者的理解及同意。（2）排除標準：麻醉藥物過敏史；不愿行全麻及不愿參與本研究觀察的患者。本研究經廈門大學附屬廈門第一醫院醫學倫理委員會審批通過。對照組患者年齡27～52（34.74±5.12）歲，體質量 42～68（57.52±6.58）kg，手術類型：子宮內膜息肉切除71例，宮腔粘連松解46例，子宮黏膜下肌瘤切除52 例，宮內異物取出11 例；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級例164 例，Ⅱ級16 例。研究組患者年齡26～53（35.32±4.51）歲，體質量44～65（56.02±7.01）kg，手術類型：子宮內膜息肉切除75例，宮腔粘連松解45例，子宮黏膜下肌瘤切除51 例，宮內異物取出9 例；Ⅰ級例162 例，Ⅱ級18 例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2、方法

360例患者術前均完善相應各項輔助檢查并禁食6～8 h，禁飲4 h。患者在日間麻醉等候間開放靜脈并輸注乳酸林格液250～300 ml。入手術間后常規進行心電圖、血氧、血壓、腦電雙頻指數（BIS）等監測。對照組給予丙泊酚（得普利麻制藥；藥品批號1918029）2 mg/kg 麻醉誘導，研究組使用右美托咪啶（四川國瑞醫藥；藥品批號1901303）0.8 μg/kg負荷量靜脈輸入。兩組患者其他麻醉誘導均給予芬太尼（人福藥業；藥品批號80E06011）3 μg/kg、順啊曲庫銨（浙江仙琚制藥；藥品批號 200603.2）0.8 mg/kg，當 BIS 值于 60 左右時，置入喉罩后機械通氣。麻醉維持：對照組使用七氟烷復合丙泊酚（1 mg·kg-1·h-1）泵注，研究組使用七氟烷（波多黎各百特制藥；藥品批號S028B929）復合右美托咪啶（0.5 μg·kg-1·h-1）泵注。術中根據患者BIS 值，調整七氟醚的最低肺泡有效濃度（MAC）值，維持患者為麻醉狀態所需的BIS 值50～60 之間。手術結束前8 min，兩組患者所有藥物均停止使用，并給予凱紛（北京泰德制藥股份有限公司，藥品批號H20151305）2 mg/kg行術后鎮痛治療。待退出宮腔鏡后開始記錄蘇醒時間。手術結束后送麻醉恢復室（PACU）進一步蘇醒治療。待患者自主呼吸恢復，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）＜45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時給予新斯的明1 mg 和阿托品0.5 mg 拮抗肌松治療，待患者意識清楚后，握手有力，清理呼吸道后拔除喉罩。

3、觀察指標

（1）記錄麻醉誘導前（T0）、誘導時（T1）、手術中（T2）、清醒時（T3）時期心率（HR）、平均動脈壓（MAP）以及血氧飽和度（SpO2）［4］。（2）麻醉后恢復評分：應用 Alderete 評分，分別于術后10、20、30 min 進行評估，共有5 個項目（意識、呼吸、氧飽和度、循環、按指令活動），分值為0～10 分，得分越高為麻醉后恢復效果越好。（3）記錄所有患者的蘇醒情況、不良反應發生情況、術后疼痛與噩夢回憶情況。（4）采用Ramsay 鎮靜評分對鎮靜程度評估：患者出現極度煩躁情緒，不受控制為0 分，患者出現煩躁不安，但經有效溝通能配合為1 分；患者出現輕度鎮靜，通過拍打及呼喚患者，容易喚醒為2分；輕拍，呼喊患者反應迅速敏感為3分；對外界吵鬧及劇烈聲響反應強烈為4 分；對外界強喧嘩及較叫喚聲無反應為5 分；患者鎮靜分值與鎮靜程度密切相關。采用警覺/鎮靜觀察評分（OAA/S）評估清醒程度：強刺激斜方肌無反應為0分；推拉或移動患者無反應為1分；對臉部，肩部或軀干拍打患者有反應為2 分；對外界環境呼喊吵鬧有反應為3 分；對一般叫喚呼喊無明顯反應為4 分；對一般呼喚叫喊反應明顯為5 分；分值與清醒程度成正比。（5）采用疼痛數字評分量表（NRS）評價患者的疼痛程度，分值與疼痛程度成正比。

4、統計學方法

本研究采用SPSS 22.0 統計軟件對本文數據進行分析，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、兩組患者不同時間生命體征比較

兩組患者T0 時期的HR、MAP、SpO2比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），兩組患者的HR、MAP、SpO2在T1、T2、T3 時期與同組T0 時期比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），具體見表1。

表1 兩組宮腔鏡麻醉患者不同時間生命體征比較（）

表1 兩組宮腔鏡麻醉患者不同時間生命體征比較（）

注：對照組使用丙泊酚復合七氟烷，研究組使用右美托咪啶復合七氟烷；1 mmHg=0.133 kPa；與同組麻醉誘導前比較，aP＜0.05

指標心率（次/min）平均動脈壓（mmHg）血氧飽和度（%）清醒時75.65±4.54a 76.65±4.32a 81.65±3.21a 80.96±3.16a 95.36±1.44a 97.02±1.56a組別對照組研究組對照組研究組對照組研究組例數180 180 180 180 180 180麻醉誘導前89.65±4.54 88.54±4.54 87.58±3.65 88.25±4.21 98.56±2.21 98.26±5.01誘導時74.54±4.54a 73.65±4.25a 78.69±3.65a 77.14±4.21a 95.36±2.28a 96.64±2.78a手術中75.65±3.65a 74.25±2.54a 77.65±4.54a 76.25±4.36a 99.72±2.43a 99.77±2.01a

2、兩組患者麻醉情況比較

兩組患者的手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組的蘇醒時間、離室時間均短于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.001）。具體見表2。

表2 兩組宮腔鏡麻醉患者麻醉情況比較（min，）

表2 兩組宮腔鏡麻醉患者麻醉情況比較（min，）

注：對照組使用丙泊酚復合七氟烷，研究組使用右美托咪啶復合七氟烷

離室時間32.65±4.87 27.41±2.54 12.799＜0.001組別對照組研究組t值P值例數180 180手術時間31.65±7.58 30.41±8.41 1.469 0.143蘇醒時間15.54±3.65 10.54±4.85 11.051＜0.001

3、兩組患者麻醉后恢復評分比較

術后10、20、30 min，研究組的Alderete 評分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.001），見表3。

表3 兩組宮腔鏡麻醉患者麻醉后恢復評分比較（分，）

表3 兩組宮腔鏡麻醉患者麻醉后恢復評分比較（分，）

注：對照組使用丙泊酚復合七氟烷，研究組使用右美托咪啶復合七氟烷

術后30 min 8.75±1.21 9.57±1.35 6.068＜0.001組別對照組研究組t值P值例數180 180術后10 min 5.15±0.96 6.57±1.55 10.449＜0.001術后20 min 7.08±1.05 7.99±1.14 7.877＜0.001

4、兩組患者術后不良反應情況比較

兩組患者的高血壓、心動過速、心動過緩發生率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；研究組呼吸抑制發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。具體見表4。

表4 兩組宮腔鏡麻醉患者不良反應情況比較[例（%）]

5、兩組患者術后疼痛與噩夢回憶情況比較

研究組患者的術后疼痛、噩夢回憶發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），詳見表5。

表5 兩組宮腔鏡麻醉患者術后疼痛與噩夢回憶發生情況比較[例（%）]

6、兩組Ramsay鎮靜評分及OAA/S評分情況比較

術前，兩組的Ramsay 鎮靜評分及OAA/S 評分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；術后，研究組的Ramsay 鎮靜評分及OAA/S評分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。具體見表6。

表6 兩組宮腔鏡麻醉患者鎮靜評分及警覺/鎮靜觀察評分比較（分，）

表6 兩組宮腔鏡麻醉患者鎮靜評分及警覺/鎮靜觀察評分比較（分，）

注：對照組使用丙泊酚復合七氟烷，研究組使用右美托咪啶復合七氟烷

術后3.12±0.68 4.77±0.71 22.517＜0.001組別對照組研究組t值P值例數180 180 Ramsay鎮靜評分術前2.23±0.12 2.25±0.34 0.744 0.457術后1.68±0.51 2.89±0.48 23.179＜0.001警覺/鎮靜評分術前2.03±0.22 2.01±0.31 0.706 0.481

7、兩組NRS評分情況比較

術前，兩組NRS 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，研究組的NRS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表7。

表7 兩組宮腔鏡麻醉患者疼痛數字評分量表評分比較（分，）

表7 兩組宮腔鏡麻醉患者疼痛數字評分量表評分比較（分，）

注：對照組使用丙泊酚復合七氟烷，研究組使用右美托咪啶復合七氟烷

術后2.46±0.34 1.03±0.27 44.189＜0.001組別對照組研究組t值P值例數180 180術前4.68±1.21 4.57±1.21 0.064 0.800

討 論

宮腔鏡手術具有創傷小、麻醉時間短、恢復快、明視下進行手術操作等諸多優點，在婦科宮腔疾病的診治中得到廣泛應用［5-8］。既往局麻下行宮腔鏡手術，術中擴張宮頸管及電切病灶時，患者會出現明顯疼痛不適感，部分患者會出現惡心、嘔吐、血壓下降、出冷汗、心動過緩等癥狀，甚至可導致心臟停搏；患者術前及術中緊張焦慮情緒，容易出現體動，配合手術困難，容易造成術中穿孔、出血等并發癥，增加了手術的風險［9-12］。因此圍術期麻醉對宮腔鏡手術具有積極的意義。日間手術提高了病床周轉率，緩解了看病難、看病貴等社會矛盾問題，同時通過提高手術安全性高及術后護理質量保障患者術后的快速恢復，減輕家屬照看的負擔，對社會經濟的建設也有積極的意義。目前日間手術已經在國內外獲得廣泛應用［13-16］。宮腔鏡手術納入日間手術麻醉管理，對于提高患者的術中及術后安全性具有積極的作用。

日間手術麻醉也有其特殊的麻醉要求，我們在快速蘇醒、術后快速恢復、保證手術安全的原則下，選擇合適的麻醉藥物及麻醉方法尤其重要［17=19］。我們選擇的鎮痛藥物，不僅要具有起效快、鎮痛效果好的優點，而且還要減少全麻藥物與手術刺激對患者帶來的不良影響。麻醉作為手術過程中的重要組成部分，選擇合適的麻醉方案至關重要［10］。麻醉可有效消除手術應激帶來的疼痛感，還可以避免患者由于緊張、疼痛導致出現的應激反應，如HR 加快、MAP 升高等，對保證手術安全順利地開展、增強手術療效以及提高術后質量具有積極意義。既往宮腔鏡麻醉主要采用丙泊酚，麻醉過程中單純使用丙泊酚誘導及維持較多，雖然它具有半衰期短、麻醉后蘇醒快以及鎮靜完善等優點，但鎮痛效果差、注射痛、快速推注易造成低血壓、劑量依賴的呼吸抑制等缺點，因此丙泊酚用藥安全性值得進一步研究［20-23］。七氟烷具有麻醉誘導迅速、蘇醒迅速、無刺激痛、半衰期短、血氣分配系數小以及麻醉深度易調節具備一定鎮靜鎮痛、肌松的效果等優點，在手術麻醉中得到廣泛應用［12］。但麻醉誘導時間較長，術后恢復易造成患者躁動等不良反應，因此，為減少七氟烷吸入濃度、縮短吸入時間，需要適量聯合其他藥物［24-26］。右美托咪啶具有鎮靜鎮痛、對呼吸抑制影響小、術后抗焦慮、預防術后躁動等作用。右美托咪啶是臨床外科治療中的一種新型麻醉藥物，藥物成分可直達腦干藍斑的α2 受體，可起到較好的鎮靜、催眠效果，對呼吸無抑制作用，通過與其他鎮靜藥物聯合麻醉，具有更好的協同作用；該藥還可作用于脊髓的屹受體，可明顯緩解機體疼痛，鎮痛效果顯著［27］。右美托咪啶具有交感抑制作用，可通過壓力反射避免血壓出現過度波動，且降低交感神經的興奮性。本文著重研究了右美托咪啶聯合七氟烷在宮腔鏡手術中的麻醉效果，結果發現對患者循環功能及呼吸功能影響較小、在自主呼吸的同時可完成喉罩置入。臨床采用推薦劑量時，血壓波動相對較小，同時還可穩定心率。我們在本研究中，將右美托咪啶用于宮腔鏡手術麻醉，配合七氟醚術中維持麻醉取到了較好的麻醉效果。

本研究結果顯示，T0 時期，研究組與對照組的HR、MAP、SPO2指標比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；T1、T2、T3 時期與 T0 時期相比，研究組和對照組的 HR、MAP、SPO2均明顯下降（均P＜0.05）；另外，本次結果顯示，術后10、20、30 min 研究組的 Alderete 評分均較對照組高（均P＜0.05），充分證實了右美托咪啶在宮腔鏡日間手術中對血流動力學影響較小，可使患者血流動力學維持在穩定狀態，術后復蘇較快。究其原因為：如果單純使用七氟烷誘導麻醉，那么需要較高的麻醉吸入濃度，而且麻醉吸入時間也較長，麻醉復蘇期躁動發生率增高，血流動力學穩定性也不易維持。但聯合使用右美托咪啶，七氟烷吸入時間縮短，吸入濃度降低，使用量大大降低，提高了術中安全性及降低術后不良反應的發生。右美托咪啶是一種新型的α2-腎上腺素受體激動劑。有研究報道指出，和經典藥物可樂定相比，右美托咪啶對α2-腎上腺素受體的親和力高，藥物半衰期較短，在圍術期可發揮出較好的鎮痛、鎮靜、抗交感神經以及抗焦慮等效果。另外，右美托咪啶可對患者交感神經活性產生抑制作用，具有加強鎮靜鎮痛的作用，減少其他麻醉藥物使用，吸收快，易蘇醒，對患者生命體征影響小，靜脈輸注推薦劑量不會使患者呼吸、血流動力學等指標發生明顯變化。通過對兩組不良反應進行分析，結果顯示，兩組在心動過緩、心動過速以及高血壓等不良反應率上比較無較大差異；研究組蘇醒期呼吸抑制率明顯低于對照組（P＜0.05）；且研究組疼痛率與噩夢回憶率也均較對照組低（均P＜0.05），與徐俊［27］學者文獻研究高度一致。整體來說，右美托咪啶聯合七氟烷麻醉對于保證患者血流動力學穩定性、增強術后恢復效果具有積極作用。患者蘇醒質量提高，術后躁動發生率大大減少，圍術期安全性更高，患者疼痛程度更低，舒適感強。本研究結果還顯示，干預后，研究組的NRS評分低于對照組，提示右美托咪啶藥物較七氟烷具有更好的鎮痛鎮靜作用，可能是因右美托咪啶是一種α2 腎上腺素受體激動劑，可對患者交感神經起到抑制作用，腎上腺素能神經降低傷害性刺激反應，減輕因手術刺激產生的交感興奮度，對緩解機體疼痛發揮重要作用。兩組相比，Ramesay鎮靜評分及OAA/S 評分有明顯升高，可能是因本研究藥物能作用于藍斑核，具有較好的鎮靜、緩解煩躁作用。

綜上所述，日間宮腔鏡麻醉可實施右美托咪啶治療，患者血流動力學穩定，通過與七氟醚藥物聯合完成麻醉誘導，不會對循環系統有較大影響，麻醉效果良好，安全性較高，值得推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突