基于指南的醫院-家庭肺康復訓練計劃在穩定型慢性阻塞性肺疾病患者中的應用

楊文靜 趙旭 高亭

1棗莊市胸科醫院內四科，棗莊 277500；2濟寧醫學院附屬滕州市中心人民醫院呼吸重癥監護室，滕州 277500

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種越來越普遍的常見疾病，好發于老年人，目前是全球第4 大死亡原因，全球患病率為11.7%。它明顯損害了患者的生活質量，并對保健系統構成重大經濟挑戰［1-2］。2017 年全球慢性阻塞性肺病倡議（GOLD）的報告指出肺康復是減少呼吸困難、改善身體表現和生活質量的最有效治療干預措施［3］。隨著我國人口老齡化越來越嚴重，COPD 患者的發病率越來越高，需要醫院醫護人員及家庭照顧者聯合幫助患者進行肺康復鍛煉。目前國內對于肺康復的方案沒有形成統一的意見，本研究主要參考國外肺康復指南并結合我國COPD 患者的實際情況制定適合本院患者的肺康復方案，探討基于指南的醫院聯合家庭肺康復訓練對穩定型COPD 患者肺功能恢復、運動耐力及生活質量的影響，現報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取2019年6月至2021年6月棗莊市胸科醫院收治的穩定型COPD 患者99 例，采用隨機數字表法分為觀察組50 例和對照組 49 例。（1）納入標準：①臨床診斷為 COPD 的患者；②病情穩定的患者；③患者臨床資料完整；④患者及其家屬簽署知情同意書。（2）排除標準：①伴有惡性腫瘤、肺大皰、支氣管哮喘、肺炎、肺動脈高壓等相關呼吸道疾病患者；②臥床不起的患者；③既往存在精神病史患者；④存在認知障礙或聽說障礙患者。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究符合世界醫學大會《赫爾辛基宣言》的基本要求并且經棗莊市胸科醫院醫學倫理專家委員會審批通過。

表1 兩組穩定型慢性阻塞性肺疾病患者的一般資料比較

2、方法

對照組進行常規肺康復方案干預，疾病知識健康宣教，康復系統評估，康復運動訓練。健康宣教主要為患者入院后醫師及護士進行床旁談話宣教，告知患者疾病的治療方案、飲食指導、不良嗜好（如吸煙、飲酒、熬夜）等；康復系統評估主要是對患者目前整體的身體狀況進行評估，包括肺功能檢查，運動耐力測試，臨床抽血化驗結果，影像學檢查等；康復運動訓練在醫院專業康復治療師指導下進行，3次/周，60 min/次，包括有氧訓練、呼吸訓練（包括腹式呼吸、吸氣肌訓練）等方面。在患者運動過程中應遵循循序漸進的原則，連續進行12 周。在患者康復訓練過程中，康復治療師全程陪同患者，觀察患者在訓練過程中有無不適現象，對于出現的問題，及時告知醫生，停止訓練。指導患者定期來院進行復查。

觀察組實施基于指南的醫院家庭聯合肺康復護理干預。（1）成立研究小組：檢索國內外相關指南，由1 名長期從事呼吸與危重癥患者治療的高級職稱護理人員為組長，1名呼吸科醫生、2名護理研究生、2名呼吸治療師、4名工作5年以上的護師為成員。2名研究生通過中國知網、萬方數據平臺、中國指南網、PubMed、Science、Cochrane Library、JBI循證數據庫等，檢索“慢性阻塞性肺病”“肺康復”“運動訓練”“COPD”“pulmonary rehabilitation”“pulmonary rehabilitation training”“guidelines for pulmonary rehabilitation”等進行歸納匯總國內外關于COPD 患者肺康復指南的最佳證據，本研究肺康復訓練方案最終選擇了以下幾個推薦指南：美國胸科學會（ATS）/歐洲呼吸學會（ERS）官方共識：肺康復的關鍵概念和進展、美國心血管和肺康復協會（AACVPR）肺康復相關指南、英國國家健康與臨床優選研究所（NICE）推薦的慢性阻塞性肺疾病患者的肺康復計劃、英國胸科協會（BTS）成人肺康復指南［4-6］。研究小組專家成員根據總結歸納的指南意見擬定COPD 患者醫院家庭肺康復訓練條目池，運用德爾菲法進行2 輪專家函詢，經過專家刪減最終形成COPD 患者肺康復的最佳推薦結果如下：①每周5次定期進行康復訓練，每次30 min，嚴格按照標準執行，其中至少每周2 次在醫護人員或者家庭主要照顧者監督下完成肺康復訓練計劃，整個計劃建議進行6～12 周。②為確保COPD患者的力量和耐力訓練，應在肺康復計劃期間結合進行性肌肉阻力訓練和有氧訓練，醫院或者家庭要提供抗阻力訓練的相關專業知識指導和訓練器材，患者在監督的情況下治療結束后，應能夠繼續進行有效的阻力訓練，監督人員應確保患者能夠并愿意繼續進行無監督的阻力訓練。③針對每位患者進行個體化漸進式力量運動訓練，同時要考慮到患者初始檢查結果，并評估并發癥發生的風險。對于漸進式訓練達到要求的患者可以適當實行連續性訓練，間歇和連續訓練可以在COPD 患者的肺康復進程中安全有效地應用，并根據患者的耐受情況適時切換改變。④在臨床實踐中，與持續訓練相比，間歇訓練需要提高康復訓練師與患者比例，以確保達到足夠康復效率和休息間隔；對于COPD 患者，建議進行有監督的肺康復計劃，如果考慮為COPD 患者制定個性化的家庭康復訓練計劃，需要提供遠程康復指導方法和監督機制，并提供家庭康復訓練設備。（2）制定COPD患者肺康復訓練計劃。本計劃分2 個階段，第一階段為患者住院期間，第二階段為患者居家康復階段，具體康復計劃表2。（3）基于肺康復指南的肺康復訓練方案干預有以下6個組成部分。①疾病知識宣教：由醫生和護士向患者發放COPD疾病健康管理手冊，通過講座的形式向患者及其家屬講解COPD 的相關知識，并強調康復訓練的重要性。②有效咳嗽排痰訓練，預防肺部感染：患者取放松舒適姿勢，坐位或身體前傾，頸部稍微屈曲，雙手置于腹部；5 次或6 次緩慢深吸氣，吸氣末屏氣3 s，呼氣時做3次哈氣以感覺腹肌的收縮；指導患者發“K”音，當感覺聲帶繃緊、聲門關閉及腹肌收縮；迅速打開聲門，用力收縮腹肌做爆破性咳嗽2 聲或3聲，或用自己的手按壓上腹部，幫助痰液咳出，接著做急劇的雙重咳嗽；最后停止咳嗽，縮唇將余氣呼出；向患者和家屬示范易于理解的有效排痰正確姿勢，將體位引流的流程制作成卡，放于患者床頭，以協助患者按照流程圖進行有效排痰。卡片上詳細說明了肺部震動排痰的原理與方法，并注明振動痰液清除裝置放置的正確部位。肺部震動排痰治療每天進行2 次，每次30 min。③縮唇呼吸訓練：向患者示范縮唇呼吸訓練的方法，患者選擇坐位或站位，放松身體，緊閉口唇，經鼻吸氣，當吸氣到最大程度時，通過縮唇（吹口哨樣）緩慢呼氣，同時收縮腹部，使距離口唇15～20 cm 處、與口唇等高水平的蠟燭火焰傾斜又不至于熄滅為宜［7］。通過手機傳送相關練習視頻，以確保患者不會遺忘并能將縮唇呼吸康復練習正確完成，確保吸氣與呼氣呼吸的比例為1∶2，防止二氧化碳在肺部積聚，從而影響氧合；該練習每天至少2 次，每次至少10 min。④抗阻呼吸肌訓練：這個訓練主要是通過肺功能訓練儀進行漸進抗阻呼吸肌肌力訓練，進行吸氣肌肌力訓練時，囑患者調整呼吸，正常呼氣后，將嘴唇閉攏咬住儀器過濾嘴，盡最大能力緩慢吸氣，直至吸氣結束，然后緩慢勻速地呼出氣體，直至完全呼出，每次吸氣結束后間歇3 s，避免過度通氣造成缺氧；同理進行呼氣肌肌力訓練；訓練頻率為每組30次，吸氣肌訓練5 min，呼氣肌訓練5 min，總共訓練時間10 min/次，每周5 次，持續8 周。⑤步行訓練：指導患者步行訓練注意抬起腿時吸氣和在低腿時呼氣，步數與呼吸數之比為2∶1，吸氣和呼氣之比為1∶2，患者在病房走廊內來回行走，每天至少 2 次，每次 10 min［8］；患者病情穩定，出院后在家可以漸進式增加每天步行的距離和步行時間。⑥監督員進行肺康復計劃監督：觀察組根據患者的情況分配監督員，監督員與患者進行對接，住院期間通過現場監督的形式進行，出院后通過視頻會話、回訪家屬主要照顧者的形式進行監督，主要包括疾病教育、戒煙、藥物治療、痰液清除技術、有氧訓練、抗阻呼吸肌訓練等方面的監督，這些活動每周至少進行2次，每次10 min，主要由護士和康復訓練師完成。

表2 基于指南制定的慢性阻塞性肺疾病患者醫院-家庭肺康復訓練計劃表

3、觀察指標

（1）6 min步行距離（6MWD）和深吸氣量（IC）：兩組在護理前和護理后的運動耐力比較。通過6MWD 和IC 評估運動耐力。6MWD 是COPD 患者常用的最大測試，可以在走廊中完成，運動耐量6 min 的步行距離用于評估運動耐力，患者穿著舒適的鞋子和衣服，在堅硬平坦的表面上行走，表面總長度為30 m，患者行走6 min，在測試之前，患者處于休息狀態至少15 min，并進行體格檢查如測量心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度和呼吸困難指數等。如果患者出現呼吸急促，可以在測試期間停止并休息。（2）肺功能改善情況：干預前、后采用肺功能測試儀監測患者氣流受限的變化，主要指標包括第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）。在檢測過程中，患者處于坐姿和安靜狀態，連續測量3 次，取最大值。（3）生活質量改善情況：采用圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評估COPD 患者的生活質量，該問卷分為活動能力、呼吸癥狀、疾病影響3大部分，共含50個項目，主要應用于評價慢性氣流受限疾病對生活質量的影響程度，總分為100 分，分數越低說明生活質量越好，該問卷的重測信度為0.97［9］。以上觀察指標分別于干預前、干預后3 個月進行評估評價。

4、統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行統計分析，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、兩組患者干預前后運動耐力的比較

干預前，兩組患者的6MWD 和IC 比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；干預后，觀察組的6MWD 和 IC 的水平均明顯較高，兩組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。具體見表3。

表3 兩組穩定型慢性阻塞性肺疾病患者干預前后運動耐力的比較（）

表3 兩組穩定型慢性阻塞性肺疾病患者干預前后運動耐力的比較（）

注：對照組采用常規肺康復訓練干預，觀察組采用基于指南的醫院-家庭肺康復訓練計劃干預；與同組干預前比較，aP＜0.05

例數50 49組別觀察組對照組t值P值6 min步行距離（m）干預前319.84±59.12 320.09±58.89 0.021 0.983干預后400.16±52.76a 352.18±48.19a 4.722＜0.001干預后2.58±0.42a 1.79±0.38a 9.808＜0.001深吸氣量（L）干預前1.41±0.28 1.42±0.26 0.184 0.854

2、兩組患者干預前后的肺功能指標比較

干預前，兩組的肺功能指標數據比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；干預后，觀察組的FEV1、FVC、FEV1/FVC均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.001）。見表4。

表4 兩組穩定型慢性阻塞性肺疾病患者干預前后肺功能指標比較（）

表4 兩組穩定型慢性阻塞性肺疾病患者干預前后肺功能指標比較（）

注：對照組采用常規肺康復訓練干預，觀察組采用基于指南的醫院-家庭肺康復訓練計劃干預；與同組干預前比較，aP＜0.05；FVC為用力肺活量，FEV1為第1秒用力呼氣容積

干預后63.82±5.78a 55.77±5.62a 7.024＜0.001組別觀察組對照組t值P值例數50 49 FVC（L）干預前1.80±0.28 1.81±0.27 0.181 0.875干預后2.44±0.42a 2.11±0.34a 4.292＜0.001 FEV1（L）干預前1.04±0.06 1.05±0.05 0.902 0.369干預后1.39±0.02a 1.28±0.01a 34.502＜0.001 FEV1/FVC（%）干預前44.72±6.25 44.39±6.38 0.260 0.795

3、兩組患者干預前后的SGRQ評分比較

干預后，兩組的SGRQ 各項評分均低于干預前，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），具體見表5。

表5 兩組穩定型慢性阻塞性肺病患者干預前后圣喬治呼吸問卷評分比較（分，）

表5 兩組穩定型慢性阻塞性肺病患者干預前后圣喬治呼吸問卷評分比較（分，）

注：對照組采用常規肺康復訓練干預，觀察組采用基于指南的醫院-家庭肺康復訓練計劃干預；與同組干預前比較，aP＜0.05

組別觀察組對照組t值P值干預后47.63±13.22a 55.88±10.72a 3.406 0.001例數50 49呼吸癥狀干預前61.25±9.61 60.89±9.67 0.186 0.853干預后43.49±7.35a 52.43±7.18a 6.120＜0.001活動受限干預前48.36±11.68 48.72±11.52 0.154 0.878干預后32.29±9.20a 37.61±10.35a 2.704 0.008疾病影響干預前68.20±7.73 67.90±7.90 0.191 0.849

討 論

近年來，隨著環境污染的加劇，COPD 的發病率呈上升趨勢。據悉，我國60 歲以上老年人群COPD 發病率達到14%。COPD 的特征是呼吸道、肺實質的慢性炎癥性改變［10-11］。隨著疾病的進展，一些COPD患者可能會出現肺動脈高壓、肌肉功能障礙、營養不良和其他癥狀［12］。肺康復是指基于對患者全面的評估，然后進行個體化的治療，包括但不限于運動訓練、教育和行為改變，旨在改善慢性呼吸道疾病患者的身心狀況，并促進患者長期堅持健康增強行為［13］。有研究表明肺康復運動可以增強COPD 穩定期患者的呼吸功能、運動耐力和生活質量［14］。由于COPD 患者病情穩定進展緩慢，及時有效的肺康復護理對減少急性發作、促進預后具有重要意義。一般來說，常規康復護理以住院期間醫護人員的健康宣教為主，較少關注家庭的康復訓練，而我國COPD患者的大部分康復訓練主要在出院后，所以規范的醫院-家庭康復訓練對于COPD 患者的生存質量尤為重要，需要得到醫護人員及家庭主要照顧者的重視。

基于指南的醫院-家庭肺康復訓練有助于提高COPD患者的運動耐力，改善肺功能。本研究表明，觀察組患者的6MWD 和IC 均明顯高于對照組（均P＜0.05），這表明基于指南的醫院-家庭肺康復訓練有助于提高COPD 患者的運動耐力，住院期間患者通過醫護人員和康復治療師按照肺康復指南正確地進行訓練，患者及其家屬掌握了康復訓練的正確方法，患者出院后在家屬主要照顧者的參與下、肺康復訓練監督員的監督下，能夠提高自我行為管理，堅持完成康復計劃，每天完成步行、爬樓、有氧運動等，從而提高了患者的運動耐力，這與陳嘯等［16］的研究相一致。呼吸困難是COPD 的常見癥狀，有效的肺康復訓練能夠提高穩定型COPD患者的肺功能指標，在緩解呼吸困難方面起著重要作用。本研究結果顯示觀察組的FVC、FEV1 和FEV1/FVC 均明顯高于對照組（均P＜0.05），說明在穩定型COPD 患者中，通過縮唇呼吸訓練可以增加患者支氣管內的壓力，防止支氣管萎縮，提高肺活量［15］。同時通過抗阻呼吸肌訓練可以改善患者的呼吸肌功能，增強其運動能力，減輕呼吸困難的癥狀，從而提高患者的肺功能指標，這也與霍飛翔等［17］的研究相一致。

基于指南的醫院-家庭肺康復訓練有助于改善COPD患者的生活質量。本研究顯示，觀察組患者的呼吸癥狀、活動受限、疾病影響3項評分均明顯低于對照組（均P＜0.05），表明基于指南的醫院-家庭肺康復訓練的實施也可以明顯改善患者的生活質量。患者的肺康復訓練主要是在家庭，住院期間醫護人員的指導起到了規范作用，家屬參與肺康復訓練可以督促患者按照計劃堅持完成肺康復訓練，患者感受到康復訓練對癥狀帶來的改善，從而調動其積極性及主動性，本研究表明肺康復訓練可明顯減輕患者的呼吸癥狀，進行肺部物理治療和呼吸肌訓練，利于肺擴張，改善通氣功能，促進患者肺功能的恢復。患者家屬的鼓勵不僅緩解了患者的焦慮情緒，而且提高了康復的信心，提高其日常生活能力，從而改善患者的生活質量，這與蒲樹英等［18］研究結果相一致。

綜上所述，基于指南的醫院-家庭肺康復訓練計劃在COPD 患者中起著重要作用。它可以顯著增強患者的運動耐力，改善肺功能，提高患者的生活質量，并具有重要的臨床意義。