經皮腎造瘺術聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療鹿角形腎結石

吳亞龍，黃德斌，王俊凱，谷欣權

（吉林大學中日聯誼醫院泌尿外科一病區，長春 130033）

鹿角形腎結石是指腎結石填充于腎盂、腎盞，根據結石填充的部位分為完全性鹿角形結石及部分性鹿角形結石[1]。鹿角形腎結石可引起血尿、感染、尿路梗阻等并發癥，嚴重者使腎功能受損甚至喪失。經皮腎鏡碎石取石術已經成為處理鹿角形腎結石的首選方案，但手術風險較高[2-4]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術因損傷小且恢復快，近年來得到了廣泛的應用，但碎石效率相對較低。本研究通過經皮腎造瘺術聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療鹿角形腎結石病例，療效較好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年5月－2022年8月我院收治的鹿角形腎結石79例患者，根據手術方式的不同分為觀察組與對照組。觀察組38例，男20例，女18例，年齡（53.14±11.35）歲，體質量指數（BMI）（25.42±4.74） kg·m-2；對照組41例，男20例，女21例，年齡（53.95±9.20）歲，體質量指數（25.51±3.51）kg·m-2。2組年齡、性別、體質量指數等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1）CT檢查符合鹿角形腎結石診斷標準；2）符合手術指征，無手術絕對禁忌證；3）未接受其他碎石手術治療。排除標準：1）嚴重脊柱畸形、髖關節畸形、泌尿系畸形者；2）嚴重尿道狹窄或輸尿管狹窄者；3）未控制的感染或腎結核者等。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組 術前予以經皮腎造瘺術。局部麻醉，取長約0.3 cm切口，在超聲引導下置入F9腎造瘺管至目標腎盞。患者各項術前指標穩定后行輸尿管軟鏡碎石術。全麻，截石位。在生理鹽水的連續沖洗下，經尿道置入輸尿管硬鏡入膀胱。以超滑導絲為引導，通過患側輸尿管開口進入輸尿管。進入腎盂后，留置導絲并退出輸尿管硬鏡，在導絲引導下置入輸尿管軟鏡輸送鞘。沿鏡鞘置入輸尿管軟鏡直至腎盂，置入200 μm鈥激光光纖。將鈥激光功率調整到20 W，行粉末化碎石，將結石擊碎至2 mm以下。完成碎石后退出鈥激光，置入導絲，退出輸尿管軟鏡，退鏡過程中再次鏡檢輸尿管全段，檢查完畢后退出輸尿管軟鏡輸送鞘，并沿導絲留置輸尿管雙“J”管。術后2個月復查腎CT決定是否行二期碎石。

1.3.2 對照組 全麻，截石位。通過尿道將膀胱鏡置入膀胱內，將輸尿管導管逆行插入患側輸尿管直至腎盂。將生理鹽水接入輸尿管導管內，造成“人工腎盂積液”。轉為俯臥位，超聲引導下穿刺入目標腎盞。在導絲引導下，逐層擴張通道直至碎石器械可經過通道進入腎內，采用標準通道（F24）進行手術操作。利用氣壓彈道或鈥激光等進行碎石，邊碎石邊將結石碎粒負壓吸除，直至將結石全部清除。在導絲引導下，用輸尿管雙“J”管替換輸尿管導管。術后2個月復查腎CT決定是否行二期碎石。

1.4 觀察指標

1）手術時間：自內窺鏡進鏡開始到留置雙“J”管結束計時；2）結石清除率：術后2個月復查CT平掃，結石清除為無殘留結石或殘留結石直徑≤4 mm[5]；3）術后住院時間、術后第1天中性粒細胞載脂蛋白、術后血紅蛋白變化；4）并發癥發生率：出血，發熱，膿毒血癥及下肢靜脈血栓形成等。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0進行數據統計分析。應用Shapiro-Wilk檢驗計量資料是否符合正態分布。符合正態分布的數據采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的數據采用中位數（四分位數間距）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術時間與術后住院時間比較

見表1。

表1 2組手術時間與術后住院時間比較[M(Q)]

2.2 2組術后第1天HNL與術后血紅蛋白指標比較

見表2。

表2 2組術后第1天HNL與術后血紅蛋白指標比較[M(Q)]

2.3 2組一期、二期結石清除率比較

見表3。

表3 2組一期、二期結石清除率比較 %

2.3 2組術后并發癥發生情況比較

見表4。

表4 2組術后并發癥發生情況比較 例

3 討論

經皮腎鏡碎石取石術作為腎結石微創治療方式中結石清除較好的一種治療方式，廣泛應用于處理大負荷腎結石。但經皮腎鏡碎石取石術創傷大、恢復慢，易出血、尿漏、膿毒血癥、腎周血腫、氣胸、鄰近臟器損傷等出現嚴重并發癥，甚至需要切除患腎。近年來，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術作為一種安全、有效的手術方式，被越來越多泌尿外科醫師用于處理大負荷結石，并取得了較好的臨床效果[6-8]。鹿角形腎結石治療單一輸尿管軟鏡鈥激光碎石術因碎石效率低不作為首選手術方式。經皮腎造瘺術聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術較單一輸尿管軟鏡鈥激光碎石術可有效減少手術時間，降低術后感染率，增加排石效率[9]，可作為鹿角形腎結石的一種治療手段。

結石清除率是評價碎石手術有效性重要的指標，經皮腎造瘺術聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術一期結石清除率不如經皮腎鏡碎石取石術，但二期結石清除率與經皮腎鏡碎石取石術相當，表明2種手術方式均為治療鹿角形腎結石的有效方式。在安全性上，經皮腎鏡碎石取石術創傷較大，出血風險較高，對照組4例因嚴重出血被迫中止手術，1例術后行超選擇性腎動脈栓塞術。觀察組術中未出現嚴重并發癥。觀察組手術時間長于對照組（P＜0.05），但術后并發癥發生率及中性粒細胞載脂蛋白低于對照組（P＜0.05），表明經皮腎造瘺術聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療鹿角形腎結石安全有效。

患者術后住院時間一定程度影響了患者的住院體驗。觀察組創傷小，恢復快，術后無須臥床，術后住院時間較短（P＜0.05）。經皮腎鏡碎石取石術術后患者絕對臥床時間較長，增加了術后并發癥發生率，對照組出現2例下肢靜脈血栓形成，明顯延長了住院時間，觀察組無血栓形成。

綜上所述，經皮腎造瘺術聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療鹿角形腎結石是安全、有效的手術方式，損傷小，術后無須臥床，術后并發癥發生率低，術后住院時間短，二期碎石結石清除率與經皮腎鏡碎石取石術相當。