基于開闔樞理論淺述血府逐瘀湯的臨證心得

潘大洲

(湖北省紅安縣二程鎮衛生院,湖北 黃岡 438400)

血府逐瘀湯首見于清代醫家王清任所著《醫林改錯》,由桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍、生地黃、柴胡、枳殼、牛膝、桔梗、甘草11味藥物組成,作為治療血瘀證的中醫經典名方而廣為人知。隨著龍砂流派醫家對《黃帝內經》開闔樞理論研究的深入,本方的臨床應用范圍不斷擴大,現廣泛應用于內科雜病的治療中,現淺述如下。

1 開闔樞理論初探

開闔樞理論源于《黃帝內經》,又稱三陰三陽開闔樞理論,是對三陰三陽運動形式的高度概括[1]?！端貑枴り庩栯x合論》曰:“圣人南面而立,前曰廣明,后曰太沖,太沖之地,名曰少陰,少陰之上,名曰太陽……是故三陽之離合也,太陽為開,陽明為闔,少陽為樞……三陰之離合也,太陰為開,厥陰為闔,少陰為樞?！眹抑嗅t藥管理局龍砂醫學流派傳承人顧植山教授根據《黃帝內經》中陰陽離合理論,開創性地繪制出了“顧氏三陰三陽開闔樞圖(圖1)”和“顧氏三陰三陽太極時相圖(圖2)”[2],清晰地展現了人體三陰三陽六氣盛衰的運行節律。

圖1 顧氏三陰三陽開闔樞圖

圖2 顧氏三陰三陽太極時相圖

三陰三陽既是對自然界陰陽離合的6個時空段的劃分,也是對人體氣化6種狀態的表述。三陰三陽在天為風木、君火、相火、濕土、燥金、寒水六氣,在人則各主一臟腑經絡,三陰三陽代表各陰陽屬性?！端貑枴ぬ煸o大論》提出“陰陽之氣,各有多少,故曰三陰三陽也”,表明陰陽屬性是劃分三陰三陽的依據。《素問·至真要大論》云:“帝曰:善。愿聞陰陽之三也何謂?岐伯曰:氣有多少,異用也。帝曰:陽明何謂也?岐伯曰:兩陽合明也。帝曰:厥陰何也?岐伯曰:兩陰交盡也?！倍幦柦浂加虚_闔樞,古人認為冬至日為一陽初生,為新的一年開闔樞的起點,太陽位于東北方位,處于陰氣充盛,陽氣始生的階段,對陽氣具有初始推動的作用,所以稱太陽為陽經的“開”,太陰位于西南方位,自夏至日后陰氣漸生,收斂陽氣,所以稱太陰為陰經的“開”;陽明位于西北方位,處于陽氣漸收,漸斂于陰的階段,所以稱陽明為陽經的“闔”,厥陰位于東南方位,冬至、春分后陰氣漸斂于陽,所以稱厥陰為陰經的“闔”;少陽位于東南方位,處于陽氣充盛,陰氣始生的階段,陰陽互根于此,具有樞紐的作用,所以稱少陽為陽經的“樞”,少陰位于正北方位,處于新一年開闔樞的起點,物極必反,陰極而一陽初生,陰陽互根于此,所以稱少陰為陰之“樞”。

綜上所述,開闔樞理論將陰陽消長過程描述為開、闔、樞3個階段,反映了1個周期內陰陽的盛衰變化,其變化是通過開闔樞功能進行調節的,從而使三陰三陽不斷轉化,保持動態平衡[3]。

2 從開闔樞理論淺談血府逐瘀湯的組方思路

王清任在《醫林改錯》中指出血府“即人胸下膈膜一片,其薄如紙,最為堅實……前高后低,低處如池,池中存血,即精汁所化,名曰血府”,并根據“血府”可以產生“血瘀”的理論創立血府逐瘀湯。本方不僅可行血分之瘀滯,又可解氣分之郁結,活血而不耗血,祛瘀又能生新,使“血府”之瘀祛而氣機暢通,諸證悉除,故名血府逐瘀湯,為臨床治療血瘀證的經典名方。血府逐瘀湯主治條目繁多,包括瞀悶、急躁、不眠、夜不安等,醫家將其廣泛應用于臨床雜病的治療,但常從瘀血證論治。近年來,有學者提出血府逐瘀湯重在調肝[4],但不能完全解釋該方治療雜病的機制。

陶國水教授基于三陰三陽開闔樞理論對血府逐瘀湯進行闡述,認為該方實由四逆散合桃紅四物湯化裁而來。四物湯補血活血,主治少陰,四逆散疏肝理氣,主治少陽。方中桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍補血活血祛瘀;當歸、生地養血活血化瘀;柴胡、枳殼疏肝理氣;甘草緩急止痛,調和諸藥;桔梗味苦辛性平,升中有降,引四逆散于少陽處周旋氣機;川牛膝甘苦,引桃紅四物湯下行樞于少陰;桔梗配牛膝,一升一降,升降相因,重在調暢氣機。全方氣血陰陽同調,然而治氣、養血之功多于活血化瘀,確為少陽、少陰轉樞的專方[5]。筆者認為,運用開闔樞理論解釋血府逐瘀湯的組方思路,能為立法遣方說理,也擴大了該方的適應范圍。

3 驗案舉隅

3.1 腹痛案 患者,女,63歲(生于1958年11月20日,戊戌年,太陽寒水司天,太陰濕土在泉,少陰君火加臨陽明燥金),于2020年11月15日來院就診。患者自訴約1周前無明顯誘因出現腹部脹痛不適,進食后感腹脹加重,伴噯氣,口干,口苦,納差,困倦,乏力,睡眠欠佳,多夢易醒,平素情緒易激動,時有自汗,大便稀溏,每日一行,小便可,夜尿稍多,每晚3次,舌質暗紅,苔薄白,舌下脈絡鮮紅迂曲、輕度擴張,脈弦細。根據三陰三陽開闔樞理論,辨為腹痛病,少陰、少陽樞機不利證。治以暢達氣血、調和雙樞,方用血府逐瘀湯化裁。處方:炒桃仁16 g,炙紅花13 g,炒當歸13 g,生地黃20 g,酒川芎16 g,炒赤芍30 g,桔梗6 g,川牛膝16 g,醋柴胡10 g,炒枳殼16 g,黃芪20 g,炙甘草6 g,生姜6 g。7劑,水煎取汁400 m L,每日早餐及晚餐后服用200 m L。囑患者平素規律三餐飲食,適當進行體育鍛煉,保持心情愉悅,忌食辛辣刺激、生冷、腥臭、甜食,每晚睡前將藥渣再次煎煮泡腳20 min左右。

2020年11月22日二診:患者訴腹部脹痛不適癥狀明顯好轉,飯量較前增加,睡眠、自汗、乏力及夜尿頻癥狀明顯緩解,仍感口干、口苦,晨起明顯,舌質暗紅,苔薄白,舌下脈絡輕度擴張,脈弦細。在前方基礎上將黃芪、醋柴胡各加10 g,10劑,以鞏固療效。服藥方法及注意事項同前。

2020年12月5日三診:患者自訴不適癥狀已完全緩解,遂守二診方7劑以鞏固療效。治療結束后隨訪,患者訴腹部脹痛不適癥狀再未復發。

按語:本案患者出生于1958年11月24日(戊戌年,太陽寒水司天,太陰濕土在泉,少陰君火加臨陽明燥金),根據出生格局推演,患者的基礎體質可能為太陰濕土型體質[6]。患者發病時間為2020年庚子年五之氣,少陽相火加臨陽明燥金,可以推出患者發病時間及就診時間與其出生基礎體質大致相符。庚子年司天之氣為少陰君火,在泉之氣為陽明燥金,五之氣為少陽相火主令,內有少陰伏火,患者腹部脹痛不適,噯氣、口干、口苦、納差,困倦、乏力、睡眠欠佳,多夢易醒,平素情緒容易激動,時有自汗,大便稀溏,主訴看似繁雜,可以歸納為少陽、少陰樞機不利,復加庚子年五之氣少陽相火客氣為病,故治以血府逐瘀湯。血府逐瘀湯由四逆散合桃紅四物湯化裁而成,四逆散源自張仲景所著《傷寒論》,第318條文曰:“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或瀉利下重者,四逆散主之?！彼哪嫔⒎街胁窈暗锰斓卮荷?入少陽以生氣血,故主推陳致新也”[7],枳殼降陽明肺金以助氣機宣降,棄酸斂之白芍改用赤芍除血痹、破堅積,使氣血并行,氣得血助,甘草健脾和中。桃紅四物湯由四物湯化裁而成,其方名始見于《醫宗金鑒》,書中明確指出:“凡血瘀俱減白芍藥,改用赤芍藥破之;血熱俱去熟地黃,易用生地黃涼之?！盵8]《本草經集注》指出芍藥“味苦、酸,平、微寒,主治邪氣腹痛,除血痹,破堅積……散惡血,逐賊血”[9]?！独坠谥扑幮越狻吩?“生地黃總是涼血之劑,故入四經以清諸熱。”[10]川芎味辛性溫,走而不守,為血中氣藥,最宜活血。《雷公炮制藥性解》指出全當歸“活血而不走”[10]。桃仁味苦氣平,質重沉降,走下焦、破血逐瘀,善祛臟腑之瘀血。紅花味辛性溫,質輕升浮,走上焦,活血通經,尤善祛經絡之瘀血。黃芪益氣健脾止汗,以助厥陰升發。桔梗味苦辛性平,升中有降,引四逆散于少陽處周旋氣機;川牛膝甘苦,引桃紅四物湯下行樞于少陰;桔梗配牛膝,一升一降,升降相因,重在調暢氣機。諸藥合用,共奏陰陽和調、氣血暢達、樞機通利之功。

3.2 失眠案 患者,女,52歲(生于1959年12月20日,己亥年,厥陰風木司天,少陽相火在泉,少陽相火加臨太陽寒水),于2021年7月25日來院就診。患者自訴約半年前因家庭瑣事爭吵導致胸悶不舒、噯氣嘆息,當晚入睡困難,反復轉側難以入睡,此后經常失眠,在省內各大醫院輾轉求治,先后口服酸棗仁膠囊、逍遙散、右佐匹克隆片治療,失眠仍反復發作。近兩個月因壓力過大,感入睡困難,睡著易醒、夢多,每晚睡眠時長約4 h,伴自汗、惡寒、手腳發涼,精神緊張,口苦、咽干,腹部脹滿,疲乏,偶有頭暈不適,納欠佳,小便略黃,大便干結,每日一行,舌暗淡,苔薄黃,舌下脈絡鮮紅迂曲、擴張,脈弦。外院查焦慮、抑郁評分量表提示患者為輕度焦慮、抑郁狀態。根據三陰三陽開闔樞理論,辨為失眠病,少陰、少陽樞機不利證,治以轉樞調闔安眠,方以血府逐瘀湯化裁。處方:炒桃仁16 g,炙紅花13 g,炒當歸13 g,生地黃20 g,酒川芎16 g,炒赤芍30 g,桔梗6 g,川牛膝16 g,醋柴胡10 g,炒枳殼16 g,黃芪30 g,桂枝10 g、炙甘草6 g,生姜6 g。7劑,水煎取汁400 m L,每日早餐及晚餐后服用200 m L。囑患者適當放松心情,合理釋放不良情緒,睡前可聽舒緩助眠的音樂,不劇烈運動,每晚睡前將藥渣再次煎煮泡腳20 min左右。

2021年3月18日二診:患者自訴睡眠明顯改善,每晚睡眠時長可達6 h左右,口苦、咽干、自汗、腹脹等癥狀改善,手腳發涼亦好轉,未再惡寒,納谷知味,仍感疲乏,大便略干,每日一行,舌暗淡,苔薄黃,舌下脈絡迂曲、輕度擴張,脈弦。在前方基礎上將黃芪、醋柴胡各加10 g,10劑,以鞏固療效,服藥方法及注意事項同前。

2021年3月28日三診:患者自訴睡眠質量好轉,每晚睡眠時長約為7～8 h,其余癥狀亦明顯改善,偶感咽干、乏力,精神佳,納食可,二便調,舌淡,苔薄,舌下脈絡輕度擴張,脈弦。考慮治療有效,遂守二診方10劑以鞏固療效,服藥方法及注意事項同前。治療結束后隨訪,患者訴睡眠質量尚可,每晚睡眠時長約為7 h,其他諸癥未見。

按語:本案患者為中年女性,平素情緒易激動,氣機不暢,朱丹溪云:“氣血沖和,則百病不生,一有怫郁,則諸病生焉?！薄鹅`樞·口問》云:“衛氣晝日行于陽,夜半則行于陰,陰者主夜,夜者主臥……陽氣盡,陰氣盛,則目瞑,陰氣盡而陽氣盛,則寤矣?！毙l氣定時出入營陰,陰陽交替,形成睡眠-覺醒的生理過程。少陽樞機不調,則陽明不能闔,陽不入陰,故不寐,《傷寒論》第263條云:“少陽之為病,口苦,咽干,目眩也?！睆堉倬罢撋訇栕C,有“但見一癥便是,不必悉具”之說。該患者出現“口苦、咽干、頭暈、脈弦”等癥狀,故辨為少陽證。患者少陽、少陰轉樞不利,陰陽二氣不相順接,導致三陰三陽開闔樞運動不能正常運行,故發手腳冰涼、惡寒、自汗、乏力、腹脹等不適癥狀。此外,本案患者出生于1959年12月20日,根據出生格局推演,患者基礎體質可能為少陽相火型體質[6]。患者發病時間為2021年辛丑年四之氣,少陽相火加臨太陰濕土,可以推出患者發病時間及就診時間與其出生基礎體質大致相符。辛丑年司天之氣為太陰濕土,在泉之氣為太陽寒水,四之氣為少陽相火主令,少陽、少陰轉樞不利,導致陽明不闔,陽不入陰,故發諸癥。王清任在《醫林改錯》中指出:“夜不能睡,用安神養血藥治之不效者,此方若神。”故方選血府逐瘀湯化裁,其中四物湯補血活血,主治少陰。四逆散疏肝理氣,主治少陽。黃芪健脾益氣、固表止汗,以助厥陰升發;桔梗味苦辛性平,升中有降,引四逆散于少陽處周旋氣機,以助陽明闔;川牛膝甘苦,引桃紅四物湯下行樞于少陰;桔梗配牛膝,一升一降,升降相因,重在調暢氣機。全方諸藥合用,共奏開闔有常、陰陽和調、樞機通利之功。

4 小結

龍砂醫家顧植山教授指出,三陰三陽開闔樞理論是中醫理論的基礎和淵源[11]。少陰、少陽是陰陽消長、互根的樞紐,假使少陽樞機不利,則氣機升降失衡,少陰轉樞出入失職,則陰陽二氣不相順接,如《素問·六微旨大論》言:“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危?！标庩栂L轉樞不利,氣化失常,則百病始生,這就要求醫師在臨證實踐中要把握陰陽在“開”“闔”“樞”3個階段的消長情況,重視少陽、少陰的樞紐作用,活用經方時方,從而提高臨床療效。