重癥胰腺炎腹腔開放沖洗引流術后早期臥床踏步機運動對恢復的影響

張慧敏 解鳳妮 吳肖 李云龍

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)早期出現全身炎癥反應綜合征，約30%的病人發病72小時內發展為多臟器功能衰竭，死亡率高達28.3%，如后期合并感染則病死率可升至約30%～50%[1-2]。“階梯式”療法治療SAP得到臨床肯定，微創技術逐漸成為主要治療手段[3]。傳統胰腺壞死組織清除術(OPN)聯合術后腹腔開放持續沖洗引流仍占據著不可替代的地位，是SAP病人最后的外科治療策略[4-5]。術后早期活動有利于術后病人胃腸功能的恢復[6]。由于SAP病人病情危重，術后血流動力學極不穩定，早期下床活動不僅需要大量護理人員輔助，安全性也難以保證。臥床踏步機運動(in-bed cycling，IBC) 是指借助功能性電刺激儀器，誘發主動或被動的蹬腿鍛煉，以減緩肌肉萎縮、改善肌力及減少臥床并發癥[7-8]。我們對SAP病人術后早期臥床踏步機運動的安全性及在康復中的應用價值進行分析。

對象與方法

一、對象

2016年1月～2020年12月，我院ICU收治的SAP病人161例，均經過非手術治療后出現胰周壞死需OPN聯合腹腔開放持續沖洗引流治療。診斷AP需要至少符合以下3個標準中的兩個：(1)與發病一致的腹部疼痛；(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶大于正常上限的3倍；(3)影像學表現為胰腺水腫/壞死或胰腺周圍滲出積液。SAP診斷標準按參照2012年國際胰腺病協會發布的《亞特蘭大分類標準(修訂版)》，AP伴有持續器官功能衰竭>48小時，可確診為SAP[9]。納入標準：年齡18～75歲；術前獲得病人及家屬同意，簽署知情同意書；術前雙下肢肌力≥3級，無活動障礙；全麻下行OPN聯合腹腔開放持續沖洗引流術。排除標準：既往有嚴重心、肺等器質性疾病；意識不清或語言溝通障礙；既往有膝關節疾病，近3個月有下肢骨折病史或下肢骨折未固定；血流動力學不穩，術后有休克表現。將符合標準的161例病人隨機分為兩組，觀察組89例，采用臥床踏步機運動；對照組72例，常規運動。兩組病人性別，年齡，體重指數(BMI)，手術時間，APACHE-2評分，ECOG評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、方法

1.運動方法：所有病人術后第1天給予腹腔引流管生理氯化鈉持續滴注沖洗引流，每2個小時翻身拍背防止壓瘡。對照組由護士指導病人床上常規康復運動，包括上肢屈伸運動，下肢屈伸和環繞，繃腿和抬腿訓練，每次約20分鐘，每日3次直至出院。觀察組由護士指導病人進行臥床踏步機運動，根據病人肌力及體能，將機器調節為被動模式進行下肢運動，速度為10～60自動切換循環模式，每次時長20分鐘，每日3次直至出院。期間若病人出現心率>150次/分、氣促、明顯疲憊等不適感時給予暫停，待上述癥狀恢復后繼續進行。

2.臨床觀察指標：(1)術后24小時、48小時、72小時運動實施率(每天完成康復運動計劃病人的比例)；(2)首次排便時間；(3)首次下床活動時間；(4)給予腸內營養后腹脹評分；(5)術后1周雙下肢肌力分級；(6)術后1周ECOG體力評分；(7)導管、腹腔引流管脫落等意外事件發生情況。

三、統計學方法

結果

1.兩組臨床效果比較 ：觀察組有6例病人進行腳踏車運動期間出現心慌、氣促，休息后上述癥狀消失并完成每日訓練目標。術后24小時、48小時內對照組運動實施率高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后72小時，觀察組運動實施率明顯提高，與對照組相比差異無統計學意義(P>0.05)。導管、腹腔引流管脫落等意外事件發生率兩組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。觀察組病人初次排便時間、初次下床活動時間早于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后給予腸內營養腹脹評分，術后1周雙下肢肌力分級和ECOG評分觀察組明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組臨床效果比較(例，%)

表3 兩組術后資料比較

2.兩組不良反應比較：觀察組病人術后1周白細胞計數低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。中性粒細胞百分比、PCT、IL-6炎癥指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 術后炎癥指標比較

討論

21世紀初期，隨著van Santvoort所提出的“階梯式”療法逐步應用于臨床，使部分胰腺炎病人免于外科手術干預，但SAP病情復雜危重，炎癥因子的釋放加之胰周感染繼發膿毒血癥，往往導致高死亡率。胰腺壞死組織清除，腹腔開放沖洗引流術依舊是病人最后的外科治療策略[10-11]。有研究表明，腹部手術后病人長期臥床，胃腸功能恢復明顯減慢，胃潴留、腸麻痹、腸粘連等所致腸內營養無法建立，繼而腸道屏障被破壞，增加腸壁通透性所致細菌易位，TL-1、TL-6等炎癥因子大量釋放，延長病人術后恢復時間[12]。術后實施ICU早期下床活動，可促進胃腸功能恢復，早期建立腸內營養，減少腹腔炎癥因子的釋放與吸收，并能改善肌力，降低下肢深靜脈血栓的形成[10]。

SAP術后血流動力學不穩定，早期下床活動不僅需要人員輔助，且安全性難以保證。臥床踏步機運動可臥床循序漸進，提高實施的依從性。本研究發現，SAP術后第1天觀察組41.3%的病人可順利實施，術后第2天觀察組實施率提高至72.4%，術后第3天觀察組實施率高達92.4%，與對照組的運動實施率比較差異無統計學意義。觀察組共6例病人臥床踏步機運動期間出現心慌、氣促，給予休息后上述癥狀恢復并繼續完成運動計劃。我們認為，SAP術后48～72小時內進行臥床踏步機運動可取得高運動實施率，病人耐受性較好。

SAP病人因病情需要，入院后給予鎖骨下或頸內深靜脈置管，B超引導下胸腹腔積液穿刺置管引流，術中留置胃腸減壓管，鼻空腸營養管，尿管以及4～6根腹腔沖洗引流管。每根管道都與疾病治療緊密相關，完善的管道操作流程，以及強化管道管理質量等一系列措施，盡量降低導管、腹腔引流管脫落等意外事件發生風險。一旦發生導管、腹腔引流管脫落等意外事件，不僅增加病人二次置管的痛苦，出血、感染、栓塞甚至一些不可逆性損害也會接踵而來，最終對病人預后產生影響[13]。本研究病人在院期間共發生12例腹腔引流管脫落，包括病人夜間躁動致引流管脫落2例，意識模糊自行拔管3例，下床活動牽拉引流管導致脫落2例，引流管縫線松脫致引流管脫落5例。共發生5例深靜脈置管脫落，包括起床輸液器牽拉2例，夜間翻身所致頸內靜脈置管移位3例。兩組間導管、腹腔引流管脫落等意外事件發生率差異無統計學意義。臥床踏步機運動由于并未造成病人腹部劇烈震動、移位，對深靜脈置管或腹腔引流管無明顯的牽拉作用力，并未增加導管意外事件發生率，是一種安全可行的康復方式。

金芳等[14]研究發現，踩腳踏車活動能明顯加快結直腸癌根治術后腸蠕動的恢復，顯著減少病人不適感,加速首次肛門排氣時間和排便時間，縮短術后禁食時間，有助于病人早日康復出院。由于SAP術后腹腔開放持續沖洗引流，術后早期ECOG評分>3分，下床活動至少需2名專業醫護人員輔助與攙扶，大大增加了醫護工作強度及腹腔引流管脫落風險。因此，無需專業護理人員輔助即可進行有效的康復運動顯得尤為重要。本研究數據證實由ICU護士指導病人行臥床踏步機運動，可明顯縮短SAP病人術后首次排便時間，與相關文獻報道一致[14]。觀察組術后給予腸內營養耐受性更好，腹脹評分顯著低于對照組。在確保病人血流動力學穩定的前提下，計劃性地對SAP術后病人進行臥床踏步機運動，通過肢體的活動促進全身血液循環，提高心肺功能的同時刺激胃腸副交感神經興奮，增強胃腸蠕動，為早期腸內營養的建立提供可能。SAP病人早期給予腸內營養，即使為滋養型腸內營養，均可維持腸道屏障的完整性，降低腸道通透性，腸道微生態平衡可降低全身炎癥反應，且成本較低[15]。雖然兩組病人除白細胞外的炎癥指標無統計學差異，但觀察組炎癥指標較對照組有所降低，也展現出一定的輔助治療效果。

ICU獲得性虛弱依然是一世界性難題，在危重病病人中，長期臥床、深度鎮靜、炎癥反應、應激以及肌松劑的使用引起肌電沉默，增加了肌肉萎縮進展速度，這已成為重癥醫學重中之重的研究內容[16]。由于SAP病情危重，機體分解代謝的增加導致肌肉消耗，肌力顯著下降，加之手術打擊導致肌力恢復明顯困難于常規腹部手術病人。進行機械化與智能化一體的多功能臥床踏步機運動，有助于雙下肢肌力的恢復與保持，延緩肌肉萎縮[17]。本研究發現SAP術后7天，觀察組病人雙下肢肌力雖未恢復至術前水平，但恢復速度明顯快于對照組，說明踏步機運動能延緩肌肉萎縮的發生，對下肢肌力的恢復優于傳統運動。得益于雙下肢肌力的恢復及全身耐力的改善，觀察組病人術后在護理人員輔助下首次下床活動時間明顯提前，術后1周ECOG評分也顯著優于對照組，部分病人能獨立進行下床活動，有效減輕護理人員工作強度。

綜上所述，SAP病人術后早期臥床踏步機運動依從性較好，促進病人術后康復的同時不增加導管意外事件發生率，安全可行，有臨床推廣價值。