克氏針結合近端鎖定接骨板雙排筏技術治療脛骨外側平臺骨折療效影響因素分析

彭永勝 何久盛

脛骨平臺骨折(tibial plateau fracture，TPF)屬于關節內骨折，多見于高能量損傷后[1]。據統計，在成人全身骨折的諸多類型中，TPF約占1.66%，脛骨外側平臺骨折(lateral tibial plateau fractures，LTPF)則是其中一類特殊的損傷類型[2]。克氏針結合近端鎖定接骨板雙排筏技術(proximal locking plate double row raft technique，PLPDRRT)能靈活修復塌陷平臺，使固定結構更為穩固，是治療該病的有效手段。術后病人的臨床療效仍有差異，存在復位丟失、再塌陷等。本研究回顧性分析212例LTPF病人的臨床及隨訪資料。

對象與方法

一、對象

2017年1月～2021年3月本院收治的LTPF病人212例。納入標準：(1)經臨床及影像學檢查確診為LTPF，均為閉合性骨折；(2)均成功接受克氏針結合PLPDRRT治療；(3)性別不限，年齡18～70周歲；(4)研究所需資料完整。排除標準：隨訪時間不滿6個月；病理性骨折；有精神疾病；妊娠、哺乳期女性；研究所需資料缺失。其中男86例，女126例；年齡22～68歲，平均(40.52±10.94)歲；交通事故99例，摔傷78例，重物砸傷35例；Schatzker分型Ⅱ型87例、Ⅲ型33例、Ⅴ型52例、Ⅵ型40例。本研究經醫院道德倫理委員會批準。

二、方法

1.手術方法：取平臥位，患肢屈曲(約30°)，行椎管內麻醉。常規行前外側切口，打開外側骨塊，顯露關節內部的結構、脛骨髁中央、塌陷面及骨松質。使用骨膜起子插入塌陷面下方，抬高使其復常。緊貼軟骨下骨，將克氏針并排穿入進行固定，形成第一排筏。隨后在脛骨平臺前外側，將解剖型L形(或高爾夫形)接骨板置入，可加以內側鋼板進行一定的支撐固定，固定平面為抬起的整個大骨片下緣，形成第二排筏。采用C臂機進行透視，經確認符合復位效果、內固定堅實穩固后，再對外側的關節囊部位進行修復，行側方應力實驗檢查。經確認髕腱部位未被鋼板、螺釘尾端卡壓后，可進行止血并清洗傷口，切口常規放置引流管，結束手術。對疑似存在半月板、韌帶損傷的病人，術中可同時進行探查并修復。術后以彈力繃帶對患肢進行加壓，常規給予脫水藥物減輕腫脹，抗菌藥物預防感染，根據術后恢復情況，適度、適量制定膝、踝關節的相關功能訓練計劃直至逐漸完全負重。

2.療效評價標準和觀察指標：根據病人術后6個月門診復查時的Rasmussen放射學評分對手術療效進行評價[3]。分析指標包括性別、年齡、BMI、既往病史等一般資料，受傷原因，骨折分型，是否合并膝關節其他損傷，手術情況包括受傷至手術時間、手術時間、術中出血、術后并發癥。

三、統計學方法

結果

1.手術療效：術后隨訪6個月的結果顯示，療效為優者102例，良68例，中26例，差16例。

2. 影響LTPF病人療效的單因素分析：優良組和中差組病人年齡、骨折分型、是否合并膝關節其他損傷、手術時間、術中出血及術后并發癥比較，差異有統計學意義(P<0.05)；性別、BMI、高血壓史、糖尿病史、受傷原因、受傷至手術時間方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 影響LTPF病人療效的單因素分析(例)

3.影響LTPF療效的多因素分析：將手術療效作為因變量，將有統計學意義的因素作為自變量，進行Logistic回歸分析，結果表明，Ⅵ型骨折、合并膝關節其他損傷、手術時間≥150 分鐘，有術后并發癥是術后療效的獨立危險因素(P<0.05)。見表2、表3。

表2 自變量和因變量賦值說明

表3 影響LTPF病人療效的Logistic多元回歸分析

討論

脛骨平臺周圍的膝關節軟組織結構較復雜，易對后續LTPF治療中的復位及固定造成阻礙。同時，病人在術前本身可能存在骨折伴發傷，術中也會造成一定損傷，二者均可能在一定程度上對膝關節穩定性產生不利影響，使得手術復位及固定較為困難[4]。克氏針結合PLPDRRT符合生物力學固定，固定應力是由點及面，從而向整體結構實現分散，達到提升固定效果的目的。克氏針具有一定彈性，且能貼近關節面多方向下釘，可調性好，能對骨折施以彈性固定，更符合生物力學固定原理[5]。本研究結果表明，多數病人術后療效較佳。LTPF的手術治療效果存在差異。

本研究針對病人的一般資料分析發現，優良組和中差組在性別、BMI、高血壓史、糖尿病史、受傷原因方面比較無顯著差異，但優良組病人的年齡更大，Schatzker分型更高，且合并膝關節其他損傷病人的比例更高。Logistic回歸分析結果證實，Ⅵ型骨折、合并膝關節其他損傷是術后療效的獨立危險因素。Schatzker分型將TPF分為6型，其中Ⅵ型TPF為復雜性骨折[6]。此類病人常伴隨關節面塌陷、內外髁分離、半月板撕裂等，而碎骨塊常嵌入骨折間隙，增大了手術難度，治療效果也欠佳[7-8]。同時，對于合并膝關節其他損傷病人而言，不僅手術難度增大，若處理不當可影響術后功能鍛煉，增加關節功能障礙的發生風險。

本研究結果表明，優良組與中差組比較，手術時間更長、術中出血多，且術后并發癥病人的比例更高。Logistic回歸分析分析結果進一步證實，手術時間≥150分鐘及有術后并發癥是術后療效的獨立危險因素。手術時間能夠從側面反映骨折吸收能量強度、軟組織破壞情況，且手術時間過長往往意味著術后切口感染的發生風險增大，而病人的切口愈合情況則會影響瘢痕組織增生情況，對膝關節的術后恢復造成一定影響[9-10]。對于術后出現并發癥的病人而言，其術后功能鍛煉進程明顯受到影響，易導致肌肉萎縮、膝關節僵硬等情況的發生，不利于關節復位[11]。