強脈沖光聯合長脈寬1064nm Nd:YAG激光治療炎性痤瘡臨床療效觀察

李 楊，羅 雯，和曉琳，黃夢婷，李彩霞 ，曹 蘭

（昆明市延安醫院皮膚科，云南 昆明 650051）

痤瘡是一種發生于毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，好發于青春期，有研究表明，95%的人一生中均有過不同程度的痤瘡，臨床上可表現為粉刺、炎性丘疹、膿皰、結節、囊腫等，3%～7%嚴重痤瘡患者會遺留增生性或凹陷性瘢痕，嚴重影響了患者的生理、心理健康［1-2］。痤瘡的治療手段較多，主要包括口服藥物、局部外用藥物治療，但由于單純藥物治療起效慢，治療周期長，不良反應多，與藥物治療相比，非藥物治療沒有耐藥性，更易于被患者接受。近年來，痤瘡的非藥物治療取得了良好的療效，主要包括了紅藍光、化學剝脫、光動力、強脈沖光、激光等。本次研究采用了強脈沖光聯合長脈寬1064nm Nd：YAG激光治療炎癥性痤瘡，現報告如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料 選取2020年6月～2021年3月昆明市延安醫院皮膚科門診炎癥性痤瘡患者60例為研究對象，隨機數字表法將患者分為治療組和對照組。根據Fitzpatrick日光反應性皮膚分型［3］選擇IV型皮膚患者作為研究對象，觀察組30例，其中男性11例，女性19例，年齡（23±3.51）歲，對照組30例，男性10例，女性20例，年齡（23±3.88）歲。兩組入選患者的性別、年齡、皮膚分型、痤瘡嚴重程度分級、病程均無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過昆明市延安醫院醫學倫理委員會批準［倫理審查批件號（2020-120-01）］，所有患者均自愿參加本次試驗并簽署知情同意書。

1.1.1 納入標準 納入標準：① 符合《中國痤瘡診療指南》專家委員會提出的相關診斷標準，按Pillsbury 分類法［2］，選擇（II～III）級痤瘡患者；②年齡≥18歲；③ 患者1月內未口服或外用治療痤瘡的藥物；④ 無嚴重的認知功能障礙或其他原因導致的無法正常溝通交流；⑤ 患者對研究內容知情并簽署知情同意書；⑥ 按要求完成治療和隨訪。

1.1.2 排除標準 排除標準：① 年齡＜18歲者；②妊娠及哺乳期婦女；③ 對光過敏者；④ 近1月內接受過日光曝曬或即將要接受日光曝曬者；⑤ 近1月內口服過光敏性藥物；⑥ 近1月內接受其他物理方法或口服、外用藥物治療痤瘡者；⑦ 有嚴重系統性疾病者；⑧ 不能按時復診者。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器設備 強脈沖光（Queen型光子治療儀，武漢奇致公司 ） ，Q開關1064nm（Nd：YAG）激光（德國Fotona激光公司 ），VISIA面部皮膚圖像分析儀（美國 Canfield 公司）。

1.2.2 治療方法 ① 對照組采用強脈沖光治療。每次治療前，清潔患者面部，10 min后使用VISIA面部皮膚圖像分析儀對患者面部進行正面及左、右側面45°角照片拍攝。治療時，患者仰臥位，將專用光子凝膠均勻涂抹（1～3）mm于患者全面部，并為患者佩戴好防護眼罩，操作人員佩戴護目鏡。選擇強脈沖光585nm手具，每次治療前均需測試光斑，根據患者皮膚分型、皮損情況，耐受程度選擇治療參數，脈寬（3.0～4.0）ms，能量密度（18～25）J/cm2，脈沖數（2～3），脈沖延遲（30～40）ms，在患者可耐受范圍選擇全面部治療2遍，終點反應為：皮膚輕度潮紅，治療結束后清洗面部，用（4～6）℃冰袋冷敷30 min，一療程5次，每次間隔時間1個月，治療期間嚴格防曬。② 觀察組在對照組的基礎上聯合長脈寬1064nm Nd：YAG激光治療。治療分為兩部分：先用強脈沖光治療頭對痤瘡患者全面部治療1遍，強脈沖光治療的參數選擇、治療過程與對照組相同，強脈沖光治療結束后將患者面部凝膠清潔干凈，再對患者面部痤瘡炎性皮損部位（炎性紅斑、炎性丘疹、膿皰）進行局部長脈寬1064nm激光加強照射治療，根據患者皮損情況選擇參數為：光斑直徑4mm，能量密度（30～40）J/cm2，脈寬25ms，頻率：2.5 Hz，治療手具與皮膚表面垂直，終點反應為：皮損處輕度紅斑、輕度水腫。治療結束后全面部用4-6℃冰袋冷敷30 min，每月治療1次，共5次，治療期間嚴格防曬。

1.3 評價指標

1.3.1 治療總有效率 療程結束，由2名皮膚科醫師根據治療前后照片記錄痤瘡患者面部炎性皮損（炎性丘疹、膿皰、炎性紅斑）的數量，客觀評估皮損消退情況。按照痊愈、顯效、好轉、無效對療效進行統計分析，痊愈：與治療前相比，皮損數量減少≥90%；顯效：與治療前相比，60%≤皮損數量減少＜90%；好轉：與治療前比較，20%≤皮損數量減少＜60%；無效：與治療前相比，皮損無改善，皮損消退＜20%［4］。總有效率=（痊愈例數+顯效例數+好轉例數）÷總例數×100%。

1.3.2 GAGS評分 治療前后，使用痤瘡綜合分級系統（Global Acne Grading System，GAGS）對兩組患者進行評分［5］，評估患者治療前后痤瘡嚴重程度，得分越高表示癥狀越嚴重，具體評分標準為：得分（1～18）分為輕微，（19～30）分為中度，（31～38）分為重度，＞39 分為極重度。

1.3.3 VISIA皮膚檢測評價 治療前及療程結束后，通過VISIA面部皮膚檢測分析系統對患者面部的紅色區絕對分值進行客觀比較，分值下降越多，表示皮損恢復程度越好。

1.3.4 不良反應評價 治療過程中嚴格記錄患者的不良反應：包括治療時的疼痛程度、紅斑、水腫、水皰、色素沉著、色素減退、瘢痕形成等，并記錄不良反應的發生類型、持續時間、嚴重程度和處理、轉歸。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計軟件對兩組治療數據進行統計分析，計數資料用n（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。計量資料服從正態分布用（±s）描述，兩組間比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療總有效率比較 觀察組痊愈10例，顯效14例，好轉4例，無效2例，總有效率為93.33%；對照組痊愈5例，顯效10例，好轉7例，無效8例，總有效率為73.33%。觀察組治療總有效率明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。典型病例治療前后對比。

表1 兩組患者治療總有效率比較［n（%）］

2.2 兩組患者治療前后GAGS 評分比較 治療前，觀察組患者GAGS評分（25.68±2.40），對照組GAGS評分（25.40±2.19），兩組數據無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。治療后，兩組GAGS評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組評分明顯低于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后GAGS 評分比較（±s）

表2 兩組患者治療前后GAGS 評分比較（±s）

注：P＜0.05，差異有統計學意義。

組別 n 治療前 治療后觀察組 30 25.68±2.40 15.44±1.95對照組 30 25.40±2.19 19.33±4.55 t 0.4859 4.3064 P 0.6289 ＜0.001

2.3 兩組患者治療前后面部VISIA紅色區絕對分值比較 治療前，觀察組患者面部VISIA紅色區絕對分值（35.75±2.44），對照組紅色區絕對分值（35.46±2.36），兩組數據無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。治療后，兩組VISIA紅色區絕對分值均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組改善程度明顯優于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。典型病例治療前后VISIA紅色區比較，見圖2。

表3 兩組患者治療前后VISIA紅色區絕對分值比較（±s）

表3 兩組患者治療前后VISIA紅色區絕對分值比較（±s）

注：* 表示P＜0.05，差異有統計學意義。

組別 n 治療前 治療后觀察組 30 35.75±2.44 25.37±1.88對照組 30 35.46±2.36 29.27±4.58 t 0.464 4.308 P 0.644 ＜0.001

2.4 兩組患者治療后不良反應比較 觀察組和對照組患者治療后均出現輕度皮膚潮紅或輕度紅腫，予冰袋冷敷30 min后紅斑自行消退，部分反應較重患者也可在2小時內消退。所有治療患者均未出現水皰、瘢痕、色素沉著、色素減退等嚴重不良反應，無顯著差異。

3 討論

痤瘡的發病機制復雜，主要包括了以下四個方面：① 遺傳背景下雄激素誘導的皮脂腺分泌增加；② 毛囊、皮脂腺導管角化異常；③ 微生物尤其是痤瘡丙酸桿菌大量繁殖；④ 炎癥因子和免疫反應。近年來研究發現［6］，痤瘡的炎癥反應貫穿于痤瘡的整個發病周期，炎癥反應不僅參與了大家熟知的炎性痤瘡（丘疹、膿皰、結節、囊腫），還包括了早期非炎性痤瘡（開放性或閉合性粉刺），甚至痤瘡后期的炎癥后紅斑、炎癥后色素沉著及瘢痕形成的全過程。因此，早期控制痤瘡的炎癥對減少痤瘡瘢痕形成和減少痤瘡復發有著重要的意義。

近年來，痤瘡的非藥物治療取得了良好的療效，臨床上常用波長415nm左右的LED藍光與633nm 左右的LED紅光聯合治療痤瘡，但由于紅藍光治療需每周（2～3）次，4周一療程，部分患者依從性較差。強脈沖光（IPL）是一種強度很高的光源經過聚焦和濾過后形成的寬譜光，波長為（400～1200）nm，其作用原理與激光相似，也是選擇性光熱作用原理，因其寬光譜的特性，可以同時被皮膚組織中的黑色素、氧化血紅蛋白、水等靶色基選擇性吸收，因此具有改善色素，血管和膚質的作用。強脈沖光是治療痤瘡的常用方法，炎癥期的痤瘡，主要針對炎癥反應的血管治療［7］：當強脈沖光照射皮膚后，選擇性地被氧合血紅蛋白吸收，并轉化為熱能在組織中積聚升溫，熱效應使皮膚中異常的毛細血管受熱收縮，血紅蛋白凝固，血管閉塞，利用了強脈沖光這一光熱作用原理達到治療炎性痤瘡和痤瘡炎癥后紅斑的目的。同時，強脈沖光在治療痤瘡時還利用了其光化學作用［8］。痤瘡丙酸桿菌（P.acne）在代謝過程中可產生內源性的光敏劑卟啉，其主要成分為原卟啉（PpIX）和糞卟啉III。強脈沖光的光譜可完全覆蓋這些內源性光敏劑的吸收峰。當痤瘡皮損受到IPL光源照射時，內源性光敏劑卟啉吸收光能，通過一系列光化學作用產生單態氧和氧自由基，破壞細菌的細胞膜，有效殺滅痤瘡桿菌。此外，強脈沖光還可作用于真皮較深層，增加纖維母細胞的活性和數量，促進膠原蛋白的合成，同時也刺激膠原纖維和彈性纖維的重新排列，使皮膚彈性增加，毛孔縮小，皮脂腺分泌減少，從而從根本上改善膚質，防止復發［9］。

根據選擇性光熱作用原理，激光治療血管性病變的靶色基是氧合血紅蛋白，其在可見光譜中有418 nm、542 nm、577 nm 三個主要吸收峰；另一吸收高峰為近紅外光波段（800～1100）nm，長脈寬1064nm Nd：YAG激光治療系統屬于近紅外光，其穿透力較深，穿透深度可達（5～6）mm，且血管對1064 nm波長激光吸收系數高，在真皮中散射少，可用于深部組織血管性皮膚病的治療［8］。長脈寬1064nm Nd：YAG激光可穿透至真皮深層，作用于真皮內血管、皮脂腺，并通過光-生物效應破壞痤瘡丙酸桿菌，減少皮脂腺分泌，從而達到減輕痤瘡炎癥的目的［10-12］。根據光的選擇性熱凝固原理，長脈寬1064nm Nd：YAG激光照射后，可使血紅蛋白凝固、紅細胞被破壞、抑制真皮內異常毛細血管生成，預防痤瘡后紅斑形成，已有研究表明長脈寬1064nm Nd：YAG激光治療可明顯改善痤瘡及痤瘡瘢痕［13-16］。

本次研究旨在探討強脈沖光聯合長脈寬1064 nm Nd：YAG 激光治療面部炎性痤瘡的臨床療效和安全性。治療周期為每月1次，5次一療程，結果顯示：觀察組治療總有效率為93%，對照組73%，前者明顯高于后者（P＜0.05）；治療后觀察組面部VISIA紅色區絕對分值為（25.37±1.88），對照組為（29.27±4.58），且觀察組改善程度明顯優于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。治療過程中，兩組患者均未發生明顯不良反應。

綜上所述，強脈沖光聯合長脈寬1064nm Nd：YAG激光治療炎癥性痤瘡可通過殺滅痤丙酸桿菌，減少皮脂腺分泌，破壞、抑制真皮內異常毛細血管生成，從而有效治療炎癥性痤瘡，聯合治療療效優于單獨使用強脈沖光治療，且安全性高，是治療炎性痤瘡的理想方法，值得臨床推廣應用。