公立醫院多學科（MDT）模式下疾病診療護理成本管理研究

邢雪梅 王 蓓 陳正紅 胡繼鳳 趙文婷 趙 蘭

（1.南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院心胸外科，江蘇 南京，210028;2.江蘇省中西醫結合醫院護理部,江蘇 南京 210028）

在公立醫院運行期間，成本核算意識較低是普遍存在的一項問題，提高醫療服務安全和質量是醫院的主要工作，醫院只有做好這些工作，未來才能有良好的發展前景。隨著醫學的發展、學科的細分，各臨床學科亞專科已普遍發展至較高水平，與此同時，社會的進步與生活方式的變化，使得人類的疾病譜發生了變化，傳統“一對多”診療模式的核心思想就是讓患者在就診過程中能得到其疾病所涉專業的全面診療，但這對醫生的專業要求過高，而且也很難提高醫療質量和醫療安全，所以逐漸被專科及專病門診的“一對一”診療模式所取代[1]。多專科診療的“多對一”模式很大程度上因醫學模式由單一的生物模式轉變為生物-心理-社會模式而產生，而患者作為一個整體的系統，要求以全科知識解決復雜的醫學問題，多學科協作診療（multi-disciplinary team，MDT）已經成為國內外專家普遍認同的最佳診療模式。

多學科協作診療是一種針對特定臨床疾病，由2個或以上不同學科的專家進行會診，并定期進行討論，綜合考慮患者各方面因素后，為患者制訂個體化診療方案的治療模式[2]。就醫院而言，MDT在最大程度上發揮不同學科間的優勢，開展MDT，為患者提供多學科多專家的“一站式”綜合診療服務，優化就醫流程，提高診療效率，縮短診療時間，改善患者的就醫體驗，簡化就診流程，降低患者的診療費用。多學科專家團隊針對疾病進行分析、討論和思考，在綜合考量各方因素后提出診療意見，為患者制訂詳細的個性化診治方案[3]。本研究通過分析MDT模式的特征與管理流程，探索MDT成本核算的原則、思路以及方法，為今后公立醫院疾病診療護理成本管理提供了新的研究方向。

1 資料與方法

1.1 醫院基本情況

某醫院是一所集醫療、教學、科研為一體的綜合性大三甲公立醫院，床位1 200余張，共設有35個臨床學科和9個公共學科，擁有國家臨床重點專科3個及12個省級臨床重點專科。同時，擁有國家藥物臨床試驗機構15個專業及I期臨床試驗研究室。該醫院綜合實力較強，具備開展多學科診療的條件。為充分利用護理資源、降低成本，形成高效、優質和低耗的經營管理運行機制，提高醫院管理水平及醫院的競爭力，根據成本核算的結果動態調整收費標準，以推進醫院MDT模式下的診療護理發展。

1.2 MDT模式管理流程

患者面對的不僅僅是一個接診醫生，而是一個診療專家團隊，由多學科專家共同參與組成各MDT工作組，具備互動、協同、溝通、快速、優化等特點。MDT模式綜合了相關科室的專家團隊力量，針對患者病情進行分析、討論、研判并形成診療方案，既方便了患者，也提升了診療方案的全面性[4]。MDT模式與傳統的專家會診模式也有所不同。首先，MDT模式是一種團隊診療制度，即時間固定、地點固定，參與診療的專家也較為固定。其次，MDT模式是多學科協作診療，綜合考慮各方討論意見并形成團隊認可的個性化診療方案。最后，MDT模式是一整套流程，強調從各專業、多角度討論病情，及早發現問題、分析問題，并定期評估治療效果、調整治療方案[5]。傳統的專家會診則是由主治醫生根據患者病情需要臨時申請，參與會診的專家也只是給出專業意見，不干涉最終的診療過程，也不會對后續執行情況進行追蹤、隨訪。MDT管理流程見圖1。

圖1 多學科協作診療（MDT）管理流程

2 MDT成本核算的原則與思路

醫院成本核算是基于某一階段醫療服務中患者產生的各種物資消耗、勞動力價值等內容，運用科學的管理方式與手段，對參與MDT疾病診療各業務科室的成本進行科學計算、加強控制，從而實現運營模式的靈活性和運營成本的整體下降。MDT模式應用的同時應遵循成本核算的一般原則，即相關性、操作性和適應性[6]。相關性是指核算對象不僅要和MDT業務內容相關，而且強調收入與成本相配比；操作性是指MDT成本核算所需數據應可得，核算方式能順利開展；適應性要求MDT成本核算有助于反映業務活動實質。

MDT成本核算的思路如下。首先是明確核算對象，根據相關性原則，分為MDT中心組成、MDT項目內容、MDT病種三個層次；其次是在梳理MDT流程的基礎上采集收入、成本、工作量等相關數據，按核算的統一口徑進行整理，對于MDT中心成本和項目成本，可以直接調用核算結果數據，減少重復采集計算；最后是進行成本的計算和歸集，按照醫院財務制度的規定和成本實踐，依據服務關系和受益關系計算和歸集，可以直接計入或通過計算計入核算對象的成本為直接成本，通過三級分攤至核算對象的各項成本為間接成本，包括管理部門的分攤成本、醫輔部門的分攤成本和醫技部門的分攤成本。

3 MDT成本核算方法

3.1 MDT中心成本

將MDT中心視為一個為患者提供服務的臨床科室，將產生成本分為直接成本和間接成本，直接成本包括人力成本等，間接成本包括管理成本、作業費用（事務費用、清洗費、水電費、空調費等）和教學研究費用。直接成本為科室業務活動直接產生的成本，間接成本為分攤管理成本、醫輔成本和醫技成本。由于MDT患者的具體檢查治療發生在其他醫技、臨床科室，MDT中心與醫技科室沒有開方-執行關系，沒有醫技分攤成本，所以MDT中心成本核算方法見圖2。

圖2 多學科協作診療（MDT）中心成本核算方法

3.2 MDT項目成本

把專家團隊開展的MDT討論看作一個MDT項目，那么MDT中心成本等于所有MDT項目成本合計。

公式1：某MDT項目成本=某MDT項目總成本/某MDT例數。

公式2：某MDT項目總成本=某MDT團隊的人力成本+（MDT中心工作人員的人力成本+資產折舊+日常運營費用+管理分攤成本+醫輔分攤成本）×某MDT團隊診療總時間/MDT中心診療總時間。

公式3：某MDT團隊的人力成本=∑（某MDT團隊專家單位時間人力成本×參與某MDT的工作時間）。

公式4：MDT項目平均成本= MDT中心成本/MDT總例數。

3.3 MDT病種成本

MDT病種成本為參與MDT診療的患者從入院到出院過程中消耗的醫療資源。查閱文獻關于病種成本的核算方法主要為“項目成本累加+直接藥品耗材”，基于病例清單計算的為實際病種成本，基于臨床路徑測算的為標準病種成本。這樣做有兩個問題：如果要開展病種成本核算，必須核算清楚醫院所有項目成本，不符合成本-效益原則；疾病的多樣性、個體的差異性使得完全按臨床路徑測算的標準病種成本的現實意義十分有限。鑒于此，本文建議在病種核算過程中，通過分析患者的診療流程，在醫院信息系統（HIS）、耗材管理系統中能直接計入病例的成本消耗，通過累加法計入病種成本，其余按病房、手術麻醉、檢查三大類科室成本選擇合適分攤系數計入病種成本。

MDT病種成本計算方法如下：

公式5：某MDT病種成本=某MDT病種總成本/MDT病種例數。

公式6：某MDT病種總成本=∑（醫療服務項目成本×服務量+病房分攤成本+手術麻醉分攤成本+檢查分攤成本+直接藥品成本+直接耗材成本）。

醫療服務項目所在科室須開展所有醫療項目的成本核算，不與病房、手術麻醉、檢查三大類科室成本重復計入病種成本，包括MDT項目。根據成本-受益配比、相關性和重要性原則，建議病房成本、手術麻醉成本、檢查成本分別用住院床日、操作時間和執行收入作為分攤系數。

4 對MDT成本核算的思考

4.1 MDT成本核算為MDT項目收費提供依據

目前各地關于MDT項目的收費，有的參照特需服務收費，有的參照會診服務項目收費，還有的完全免費[7-8]。為促進MDT的良性發展，非常有必要核算清楚MDT項目的資源消耗，采取合理的收費方式和標準補償成本。作為技術勞務性項目，MDT團隊成員由相關科室的專家組成，MDT討論的時間遠遠大于傳統科室對患者的診療時間，因此專家人數、討論時間直接影響MDT項目成本。建議根據MDT討論時間、專家人數等資源動因匯總聚類3～5檔MDT項目成本，提交物價管理部門作為MDT項目收費的依據，并申請進入醫保目錄，爭取物價部門和醫保部門的支持。

4.2 MDT成本核算為醫院內部績效分配提供支持

公立醫院的臨床、科研、教學任務繁重，MDT模式需要專家團隊和MDT中心工作人員付出大量時間、精力，如何發揮其積極性，需要績效考核發揮引導作用[9]。績效考核是醫院管理的重要組成部分，也是實現醫院戰略的重要工具。成本管理是績效考核的重要方面，對科室成本進行考核能夠加強其成本控制意識，提高資源的使用效率，推動醫院戰略目標的實現。MDT成本核算為醫院績效分配提供了支持，尊重專家團隊在MDT的勞務價值，自發形成一種良性機制，保證MDT的質量和活力。

4.3 MDT模式改善患者就醫體驗、簡化就醫流程

MDT中心成本核算為病種成本管理提供思路，對患者而言，MDT模式有利于更有效地明確疾病診斷，減少就診患者在科室之間的奔波與等候時間，獲得更好的就醫體驗，也在一定程度上減輕經濟負擔。MDT模式的優勢特點對病種成本管理有十分重要的意義[10]。建議通過MDT病種成本的核算、分析，進一步優化MDT模式和診療流程，切實提高公立醫院內部精細化管理水平。

5 結語

選擇正確的核算方法，利用信息技術建立成本核算模型是保證成本核算結果合理、公正的重要條件之一。對醫院管理者而言，有效推動MDT的發展是值得深思的問題。其中，建立科學的MDT績效考核機制并發揮其導向作用可促進MDT的長效運行[11]。建立和完善MDT績效評估體系，調動MDT醫務人員的積極性對醫院管理者來說十分重要。雖然MDT充分體現了以患者為中心，但是如果控制不當，包括預防性治療容易產生過度治療，導致治療費用增加，與目前的醫保付費政策銜接有障礙，醫保支付制度大部分采取總額預算、項目付費、病種付費等綜合方式，導致患者一次性治療費用成本過高，成本較大。

成本管理是一個循序漸進的過程，要注重效率、兼顧公平，結合醫院的公益性，改進工作流程、提高材料、設備利用率。公立醫院應根據患者實際需求為患者提供更加便捷更加利好的基礎上，并在成本精細化的基礎上合理配置醫療資源，優化支出結構，通過為患者提供優質、高效、低成本的醫療服務，最大限度地提高經濟收益。只有建立科學、公平、合理的績效考核制度，形成成功的管理機制，才能有效促進經濟效益和社會效益雙豐收。本研究主要探索MDT中心成本核算方法構建醫院成本管理評價體系，多學科診療成本核算既為多學科診療項目收費提供了依據、為醫院內部績效分配提供了支持，也為病種成本管理提供了思路。以上為研究醫院對信息化管理的積極探索，期望在提高MDT模式的運行效率的同時能提高醫院醫療服務水平。科學的績效考核機制可提高醫務人員參與MDT的積極性，促進MDT的長效發展。但目前僅有少數學者對MDT的績效考核進行初步探索，因此，尋找更科學有效的MDT績效考核仍需要進一步探索。