血清嗜鉻粒蛋白A在嗜鉻細胞瘤和副神經節瘤中的應用價值

高洪波 邸玉青 劉建通 李隆敏 李 赟 趙春元 邵玉軍

（1.北京核工業醫院核素診療中心，北京，102413；2.北京核工業醫院心內科，北京，102413；3.北京核工業醫院普通外科，北京，102413）

嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma，PCC）與副神經節瘤（paraganglioma，PGL）都屬于激素分泌功能的神經內分泌腫瘤，分別起源于腎上腺髓質與腎上腺外的交感神經鏈。從胚胎學來說，它們均起源于外胚層的神經嵴細胞[1]，二者合稱嗜鉻細胞瘤和副神經節瘤（pheochromocytoma and paraganglioma，PPGL）[2]。PPGL是一種引起內分泌性高血壓的少見的神經內分泌腫瘤。2017年世界衛生組織（WHO）在神經內分泌腫瘤分類中用“轉移性PPGL”替換了2004年定義的“惡性PPGL”，認為所有的PPGL都具有轉移潛能，故建議將PPGL分類改為轉移性和非轉移性，而不再用惡性和良性分類[3-4]。腫瘤復發轉移有可能在第一次術后的數年或數十年后才發生，需要長期隨診觀察，出現復發轉移及時治療。因此，尋找一個適合的腫瘤標記物進行復發和轉移性PPGL監測及病情評估至關重要[5]。血清嗜鉻粒蛋白A（chromogranin A，CgA）是嗜鉻蛋白家族中最常見的一種酸性可溶性蛋白，廣泛存在于神經內分泌細胞中，是神經內分泌腫瘤常用的檢測指標。本研究應用血清CgA作為PPGL診斷及療效評價的標記物進行觀察和分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2021年6月在北京核工業醫院核素診療中心住院行131I-間位碘代芐胍（131I-metaiodobenzyl guaniodine，131I-MIBG）治 療 的80例PPGL患 者 作 為 研 究對象。其中，男37例，女43例；年齡22～70歲，平均年齡（47.56±15.57）歲；腫瘤類型：嗜鉻細胞瘤42例，副神經節瘤38例，均經手術或穿刺病理證實為嗜鉻細胞瘤或副神經節瘤。所有患者均完成2次以上131I-MIBG治療，第2次治療后6個月完成療效評價。根據實體瘤的療效評價（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）標準（1.1版）進行療效評價[6]。根據療效評價結果，分為治療有效組和治療無效組，比較兩組血清CgA水平。所納入患者均對本研究內容知曉并已自愿簽署知情同意書。本研究經過北京核工業醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①滿足131I-MIBG治療適應證，能夠選擇性攝取131I-MIBG的腫瘤如嗜鉻細胞瘤和副神經節瘤等，周圍軟組織或遠處轉移者，不能手術切除或術后有瘤體殘留的患者；②經過病理證實為PPGL，131I-MIBG核素顯像陽性、無法手術的患者；③預期存活時間1年以上的患者；④紅細胞≥3.5×109/L，血紅蛋白≥90 g/L，白細胞≥4.0×109/L，血小板≥100×109/L的患者；⑤近期6～12個月內無生育計劃的患者。

排除標準：①妊娠及哺乳婦女；②腎功能不全者；③不能依從輻射防護指導者；④其他急危重癥不能耐受核素治療者。

1.3 方法

標本采集：所有研究對象采用帶有分離膠的真空采血管，抽取晨起空腹靜脈血3 mL，自然凝集30 min以上，4 000 r/min，離心半徑13.5 cm，離心10 min，分離血清，吸取血清獨立分裝，置于-70℃冰箱保存，集中檢測血清CgA。

檢測方法：采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗（enzymelinked immunosorbent assay，ELISA），在已知待測物質濃度的標準品、未知濃度的樣品中加入微孔酶標板內進行檢測。先將待測物質和生物素標記的抗體同時溫育。洗滌后，加入親和素標記過的HRP。再經過溫育和洗滌，去除未結合的酶結合物，然后加入底物A、B，和酶結合物同時作用、產生顏色。顏色的深淺和樣品中待測物質的濃度呈正比。每個樣品均設復孔檢測。血清CgA參考區間為27～94 ng/mL。檢測儀器采用Abbott酶標儀。

1.4 觀察指標

（1）根據不同病理特征分組比較血清CgA水平。記錄PPGL患者的臨床病理特征。臨床病理特征包括性別、年齡、腫瘤原發部位、腫瘤功能狀態、有無遠處轉移等。根據患者的一般資料年齡、性別、腫瘤功能狀態、有無轉移等分組比較血清CgA水平。其中，腫瘤功能狀態的評估方法是根據患者血中是否有陣發性高血壓和/或出現頭痛、心悸、多汗的三聯征及體位性低血壓等臨床表現，以及兒茶酚胺類物質[腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）]分泌是否增多，有相應的臨床表現及內分泌物質增多者視為腫瘤有功能。

（2）根據療效不同比較不同治療療效組PPGL患者CgA水平。療效判定依據如下：根據實體瘤的療效評價RECIST標準（1.1版），完成2次131I-MIBG治療后6個月的患者腫瘤狀態（腫瘤原發部位和轉移部位的CT或MRI、131I-MIBG治療后的SPECT全身核素顯像）評估，分為完全緩解（CR），部分緩解（PR），穩定（SD），進展（PD）[6]。CR為所有目標病灶消失；PR為所有可測量的目標病灶直徑總和低于基線≥30%；SD為基線病灶長徑總和有縮小但未達PR或有增加但未達PD；PD為基線病灶長徑總和＞20%或出現新發病灶。131I-MIBG治療有效組為根據上述標準被判定為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩定（SD）的患者；治療無效組為根據上述標準被判定為進展（PD）的患者。

（3）按照發病部位的不同，將按照起源于腎上腺的PCC與起源于腎上腺外的PGL進行分組，比較PCC組和PGL組患者的血清CgA水平。

1.5 統計學分析

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析。計量資料中符合正態分布的數據以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。不同治療療效組間和患者各臨床特征及病理特征組間CgA水平為非正態分布數據，以中位數[M（P25～P75）]表示，采用Mann-Whitney或Kruskal-Wallis等非參數檢驗方法比較的差異。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同臨床特征及病理特征的PPGL患者CgA水平比較

80例PPGL患者血清CgA水平與患者的性別、年齡、腫瘤功能狀態無關，差異無統計學意義（P＞0.05）。有遠處轉移組的患者血清CgA水平明顯升高，和無遠處轉移組的患者相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同臨床特征及病理特征的PPGL患者CgA水平比較 [M（P25～P75），ng/mL]

2.2 PCC與PGL兩組患者血清CgA水平的比較

42例PCC患者，38例PGL患者，兩組CgA水平相當，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 PCC與PGL兩組患者血清CgA水平的比較 （±s，ng/mL）

表2 PCC與PGL兩組患者血清CgA水平的比較 （±s，ng/mL）

組別 例數 血清CgA水平PCC組 42 112.12±46.24 PGL組 38 99.45±33.58 t 5.162 P 0.084

2.3 131I-MIBG治療后不同療效的PPGL患者血清CgA水平的比較

80例患者均完成2次以上131I-MIBG治療，第2次治療后6個月完成療效評價，完全緩解0例（0.00%），部分緩解17例（21.25%），穩定45例（56.25%），進展18例（22.50%）。分析治療有效組的PPGL患者與治療無效組的PPGL患者血清CgA水平，治療有效組的PPGL患者CgA水平較低或處于陰性（CgA超過94 ng/mL即判斷為陽性，CgA低于94 ng/mL即判斷為陰性），治療無效組的PPGL患者CgA水平明顯升高。兩組血清CgA水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同治療療效的PPGL患者血清CgA水平的比較（±s，ng/mL）

表3 不同治療療效的PPGL患者血清CgA水平的比較（±s，ng/mL）

組別 例數 血清CgA水平治療有效組 62 98.38±26.32治療無效組 18 188.24±43.26 t 10.246 P 0.001

3 討論

PPGL是一種引起內分泌性高血壓的少見的神經內分泌腫瘤。轉移性PPGL是指在沒有嗜鉻組織的區域出現嗜鉻細胞（轉移灶），如淋巴結、肝、肺及骨等。目前，國內外學者對于PPGL的治療主張早期手術切除及術后密切隨訪，出現遠處轉移和病情進展的患者預后較差。以往的生物學標記物尿兒茶酚胺類物質，如甲氧基去甲腎上腺素、甲氧基腎上腺素等靈敏度低，雖能夠判斷腫瘤是否有功能、能夠幫助定性診斷，但尚不能作為腫瘤標志物判斷患者的病情狀態及預后評估。因此，尋找提示PPGL轉移和出現進展的血清學指標，對判斷患者的病情狀態及隨訪觀察至關重要[8]。手術切除一直是PPGL首選的治療方法[2]。對于無法手術切除的并且131I-MIBG核素顯像陽性的PPGL患者，可以推薦做131I-MIBG治療。國外研究報道，68.0%的患者經過131I-MIBG治療后腫瘤病情穩定、耐受性良好、不良反應較少[9]。國內研究報道，治療完全有效率3%～5%，部分有效率和病情穩定率可達73%～79%，患者的5年生存率增加，達45%～68%[10]。治療效果與靶組織的吸收劑量有關，靶組織對131I-MIBG攝取率高者，療效相對較好[11]。

CgA屬嗜鉻蛋白家族，是一種酸性可溶性單體蛋白質。大量的CgA存在于腎上腺髓質嗜鉻顆粒和交感神經的致密核心囊泡中，伴隨去甲腎上腺素在交感神經末梢顆粒中合成、儲存及釋放。由于CgA在神經內分泌組織中廣泛分布，所以可以作為免疫組化標記和神經內分泌腫瘤的血清標志物[12]。PPGL患者可以出現CgA水平增高，研究發現其診斷靈敏度為73.9%～100%，特異度為74.2%～96%[13-15]。研究發現，血清CgA除可用于輔助診斷和監測神經內分泌腫瘤病情外，還能作為判斷預后和評估療效的指標[16]。血清CgA在轉移性和進展期PPGL中的應用價值有待于深入探討。

本研究發現，經過131I-MIBG治療出現了病情進展的PPGL患者血清CgA的水平表達明顯升高，與131I-MIBG治療有效的PPGL患者相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。CgA水平與患者性別、年齡、腫瘤功能狀態均無關，CgA水平與PCC及PGL亦無關，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究結果提示血清CgA可用于PPGL的轉移性的診斷和療效評價。一些研究認為，CgA或對惡性PPGL的篩查起到一定的幫助。CgA聯合尿兒茶酚胺可將PPGL的診斷敏感性由90.9%提升至100%，特異性由100%降至85%[17-18]。一項納入36例SDHB突變的惡性PPGL患者的研究顯示，甲氧基去甲腎上腺素對上述患者的診斷敏感性僅為75.0%，加入CgA作為聯合指標后，其診斷敏感性上升至94.4%[19]。

轉移性PPGL異常的神經內分泌細胞的活性高于非轉移性PPGL[7]。所有PPGL均具有惡性潛能，尤其是處于病情進展期的PPGL，其過度分泌兒茶酚胺類物質使機體處于高代謝狀態，同時也加速瘤細胞本身的分裂增殖[20]。本研究中病情進展的PPGL患者血清CgA水平明顯升高，可能與更大的腫瘤負荷有關，也提示CgA的升高可能與PPGL的轉移及復發的病情進展有關。馮超[20]提出，高水平的血CgA濃度提示腫瘤可能為惡性，良性PPGL患者術后血清CgA濃度下降明顯，而惡性患者術后未見明顯下降。本研究采用的是雙抗夾心ELISA檢測CgA，結果準確可靠。因此，臨床上如遇到嗜鉻細胞瘤患者出現血清CgA水平升高，則需高度懷疑其出現遠處轉移可能或病情進展可能。由此可見，血清CgA可能成為反映PPGL生物學行為的一個輔助指標，陽性尤其是高水平表達需高度重視其出現遠處轉移和腫瘤進展的可能性。

本研究結果雖然說明血清CgA在評價轉移性和進展期PPGL方面有較大的意義，但在臨床工作中仍需結合患者臨床資料、影像資料、生化指標及術后隨訪綜合判斷其疾病情況。