住院患者麻醉藥品和精神藥品閉環管理模式的構建及應用效益評價

王 園，徐亦虹，徐凌麗，吳覓之，潘紅英，黃 晨

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院,浙江杭州 310016

麻醉藥品和精神藥品(以下稱麻精藥品)是指列入麻醉藥品目錄、精神藥品目錄的藥品。國務院發布的《麻醉藥品和精神藥品管理條例》中指出，要加強麻精藥品的管理，保證麻精藥品的合法、安全、合理使用[1]。臨床麻精藥品的管理存在諸多問題，如紙質處方書寫重要信息缺失較多，處方管理混亂，用法用量不適宜，藥品基數不一致等[2-4]。早期麻精藥品的管理大都通過PDCA管理工具進行流程的改進，但是仍不能根本解決麻精藥品管理流程的繁瑣性、信息孤立、難追溯性等問題。閉環管理模式是指在整個醫療過程中，醫囑從下達、轉抄、校對，一直到執行和執行結果反饋，實行全程監控，使此過程形成一個閉環鏈路，對此過程進行可追溯管理。隨著互聯網技術的發展，智能化管理系統[5]、智能藥車管理模式[6]、信息化閉環管理模式[7]、賬冊信息系統[8]紛紛被應用于門診或者麻醉科麻精藥品的管理。但這些管理模式都未提及各部門藥品交接及執行醫囑等關鍵環節。浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院利用信息系統和多學科合作，構建病區藥房麻精藥品閉環管理模式，在試點科室進行應用，取得了一定的成效。現將管理方法和應用效果報告如下。

1 方法

1.1 成立麻精藥品閉環管理小組

管理小組由核心成員與普通組員構成。核心成員共4人：組長1人，由分管護理信息的護理部副主任擔任，統籌和主導整個項目的開發，實時拆分工作任務，推進項目的進行；顧問1人，為藥劑科主任，負責提供麻精藥品管理相關法律法規及藥品使用指南；信息專科護士1人，負責與計算機工程師協調，落實和追蹤項目的進度；秘書1人，由試點科室資訊護士擔任，負責病區藥房麻精藥品閉環管理的設計，數據收集，問題反饋和信息傳達。普通組員為資訊委員會全體成員(每個護理單元1人)，負責執行修改后的流程和反饋新流程存在的問題。

1.2 分析原流程中存在的問題

1.2.1重復設置打印機模式

護士校對麻精藥品醫囑前，需手動設置打印機至麻精藥品處方單打印模式，打印結束后需改回默認模式。在此過程中常發生未提前設置麻精藥品處方單打印模式，導致麻精藥品處方單打印格式錯誤；因未及時改回默認模式，而導致之后打印格式錯誤；一臺電腦關聯多臺打印機，容易出現打印錯誤。

1.2.2內容重復書寫

麻精藥品執行單、麻精藥品處方單、麻精藥品登記本等(以下統稱各類表單)需重復手寫日期，患者床號、姓名、病歷號、診斷，藥物名稱、批號、規格、殘余量、殘余量處理，護士雙簽名等內容。

1.2.3手寫內容易出錯

護士常因書寫錯誤需要重新抄寫各類表單。藥房常因字跡潦草、錯項、漏項、有修改痕跡、圓珠筆書寫、未雙簽名等原因退回表單。

1.2.4流程存在開環

藥品從藥房發出至樓層接收均為人工環節，護士無法實時追蹤藥品的狀態，只能通過藥房或送藥工人了解藥品動態。增加各部門工作量，且發生意外事件時常無跡可尋。

1.2.5增加成本

打印錯誤，各類表單填寫錯誤，紙質交接單及其他部門重復登記，均增加了醫院紙張、墨盒、儲存空間等成本。

1.2.6增加時間成本

護士重復修改打印機模式及重復抄寫各類表單、藥房人員核查各類表單、發送部工人送回不合格表單，均增加了各個部門的時間成本。

1.3 構建住院患者麻精藥品閉環管理模式

1.3.1服務器端運行環境

操作系統：WIN 2000 Server中文操作系統。數據庫：SQL Server 2000。基本硬件配置：CPU 2.0GHz MP，內存2G。

1.3.2客戶端運行環境

操作系統：WIN 2000/WIN XP中文操作系統。基本配置：CPU P41.7GHz，內存256M，合理用藥監測系統(prescription automatic screening system，PASS)客戶端，SQL Server 2000客戶端，Power Builder動態庫。

1.3.3實現方法

將PASS嵌套在醫院信息系統(hospital information system,HIS)中，并完成信息配對。即PASS系統能識別HIS藥物醫囑中的信息，并將審查、查詢結果轉化為HIS信息反饋給用戶。

1.3.4管理流程

1.3.4.1 非備用藥流程

醫生在HIS中錄入麻精藥品醫囑,PASS審查為合理即可保存醫囑，不合理即跳框提醒。護士處理醫囑：護士校對醫囑時，HIS數據庫提取患者及藥物信息，自動生成麻精藥品處方單并打印。信息系統根據醫囑類型自動關聯打印模式及相應打印機。麻精藥品處方單發送：開方醫生簽字后發至藥房審核。藥房審核、調配：藥劑人員先核查處方是否為麻精藥品專用處方，處方各項內容是否完整，開方醫生是否有麻精藥品處方權，處方用法用量是否符合要求。如有不符，通知醫生重新開具醫囑；如都符合，開始調配麻精藥品。部門交接：病區藥房掃描藥物發藥，藥房工人送至相應病區，病區接收藥物時，當面核查，確認無誤后，掃描藥物接收。PDA執行給藥：根據醫囑打印用藥標簽，雙人核對抽取藥物，雙人核對床邊PDA執行，PDA執行時僅需輸入產品批號和核對護士工號及密碼，信息系統通過邏輯推算規則自動推算殘余量及殘余量處理，執行成功后信息系統通過自動抓取信息生成執行單和麻精藥品登記本。空安瓿/廢貼回收：將空安瓿/廢貼送至藥房，藥房統一保存銷毀。閉環流程圖：護士站系統醫囑管理界面，選中藥物即可查看該藥物完整閉環流程圖。麻精藥品閉環管理流程圖(非備用藥)見圖1。

圖1 麻精藥品閉環管理流程圖(非備用藥)

1.3.4.2 備用藥流程

麻精藥品醫囑錄入，護士校對醫囑，自動打印麻精藥品處方單，打印用藥標簽，啟用科室備用藥，PDA執行給藥，將空安瓿與簽字后的麻精藥品處方單發至藥房，藥房審核、調配，添補已使用的備用藥。

2 效果評價及結果

2.1 評價方法

2.1.1護理工時測算

2017年10月1日至11月30日(改進前)試點科室共處理麻精藥品37例，2017年12月1日至2018年1月31日(改進后)試點科室共處理麻精藥品51例。由研究者作為觀察者分別測量護理工時。具體工時測算包括：醫囑校對和打印麻精藥品處方單的時間、麻精藥品處方單發至藥房的時間、藥品接收的時間、藥品配制(按需)的時間、醫囑執行的時間、執行單書寫的時間、麻精藥品登記本書寫的時間、使用后空安瓿/廢貼及執行單發回藥房的時間。

2.1.2試點科室各類表單不合格率

麻精藥品處方單不合格率=相應數據統計階段不合格麻精藥品處方單數量/該階段所有麻精藥品處方單數量×100%，執行單不合格率=相應數據統計階段不合格執行單數量/該階段所有執行單數量×100%。

2.1.3試點科室申領耗材成本

包括紙張耗材成本和墨盒耗材成本。

2.2 統計學方法

應用SPSS 25.0軟件包進行數據錄入和分析。計數資料采用例數、百分比描述；計量資料符合正態分布的采用均數、標準差描述，不符合正態分布的采用M(P25，P75)表示。以P<0.05為差異有統計學意義。

2.3 結果

2.3.1改進前后各環節護理工時比較

改進前后各環節護理工時比較見表1。改進后總護理工時較改進前節省約6 min。

表1 改進前后護理工時比較 s

2.3.2各類表單不合格率

改進前麻精藥品處方單不合格率為5.4%(2/37)，執行單不合格率為8.1%(3/37)。改進后麻精藥品處方單及執行單不合格率均為0%。

2.3.3試點科室申領耗材成本

改進前試點科室紙張耗材2 491元，墨盒耗材600元。改進后試點科室紙張耗材1 645元，墨盒耗材480元。

3 討論

3.1 住院患者麻精藥品閉環管理模式的應用可節省護理工時

隨著世界衛生組織“癌癥三階梯止痛原則” 的普及和人們對人文關懷的日益重視，麻醉藥品的用量大幅提高[9]，這無疑增加了醫務人員的工作量。本研究結果顯示，因改進后信息系統自動抓取患者基本信息及PDA執行記錄，自動生成各類表單，故麻精藥品醫囑的校對打印、執行單的書寫、麻精藥品登記本的書寫工時及護理總工時均較改進前縮短，差異有統計學意義(P<0.05)。因改進前后麻精藥品處方單的發送和藥品接收、配制及空安瓿/廢貼回收流程未改變，這幾項的護理工時差異無統計學意義(P>0.05)。改進前PDA執行麻精藥品醫囑時雖僅需輸入核對護士工號及密碼，但執行成功后需手寫各類表單。改進后PDA執行麻精藥品醫囑時因增加輸入產品批號，核對剩余藥量及廢棄處理信息(無需輸入，系統自動計算)，核對護士工號及密碼，導致改進后的執行時間大于改進前(P<0.05)，從本研究結果可見書寫各類表單的護理工時約占改進前總護理工時的一半。改進后信息系統根據PDA執行記錄自動生成各類表單，從根本上解決了書寫費時費力的問題。住院患者麻精藥品閉環管理模式的應用，使試點科室每例麻精藥品的護理工時節省約6 min(P<0.05)，實現把護士更好地還給患者，為患者提供更優質的護理服務。

3.2 住院患者麻精藥品閉環管理模式的應用可降低各類表單不合格率

麻精藥品是醫療上不可缺少的一類藥品，同時也具有濫用、成癮、致幻及滋生刑事案件和艾滋病、丙肝等傳染病流行等弊端，該類藥品一旦流入非法渠道將會成為毒品[10]，故麻精藥品的追溯管理至關重要。本研究構建住院患者麻精藥品閉環管理模式并在相關科室應用，通過信息系統自動抓取生成結構化的各類表單，杜絕了手工書寫的隨意性，使各類表單的信息全面準確，格式統一規范，便于保存、管理、追溯和進行持續質量改進。而且電子化的各類表單不僅減輕了麻精藥品管理中“專用賬冊”登記的工作量，還實現了各部門的資源共享，便于有效溝通，提高工作效率。

3.3 住院患者麻精藥品閉環管理模式的應用可節約打印耗材和存儲空間

《處方管理辦法》[11]規定，麻醉藥品、第一類精神藥品處方保存3年；第二類精神藥品處方保存2年。筆者所在醫院2016-2020年病區藥房麻精藥品的年使用量為20萬～30萬，存放各類處方單占據較大空間。應用住院患者麻精藥品閉環管理模式不僅增加了各病區及病區藥房的儲存空間，還減少了科室耗材，如紙張、打印機墨盒，降低了耗材成本，也達到了節約資源、保護環境、促進可持續發展的目的。

3.4 不足和展望

目前，筆者所在醫院病房仍存在麻精藥品備用藥，麻精藥品備用藥的藥房審方存在置后性，是否能取消麻精藥品備用藥或引入智能藥柜需根據臨床需求及經濟效益再做思考。現在應用的麻精藥品閉環管理模式內僅有麻精藥品處方單1張紙質核查單，是否也能根據國家麻精藥品處方單的格式改成電子版(醫生端開具醫囑保存時自動關聯簽字版，簽字保存后自動生成并打印麻精藥品處方單)，仍需進一步推進。