視覺藝術療法對老年乳腺癌患者認知障礙和負性情緒的影響

郝婷 李紅梅 張俊 楊啟慧 楊佳

乳腺癌作為女性高發的惡性腫瘤，是嚴重影響女性身心健康甚至危及生命的“背后殺手”[1]。化療是目前乳腺癌患者的主要治療方法之一，可以鞏固治療效果，延長患者生存期。但化療不僅能導致嚴重的生理反應，還會引起不同程度的認知功能減退[2]。化療相關認知障礙（Cancer-Related Cognitive Impairment，CRCI）[3]是患者在化療過程中或化療后出現的記憶能力、學習能力、執行能力、推理能力等認知功能損害。研究表明，15%～50%的乳腺癌患者報告過認知功能障礙，約有三分之一的老年乳腺癌患者在化療12個月內出現了有臨床意義的認知功能下降[4-5]，而且認知功能下降影響患者的日常生活能力，對患者的社交活動造成潛在影響，降低了患者的生活質量[6]。目前對CRCI的治療方法集中在神經心理學訓練和藥物治療[7]，因藥物治療不良反應多且療效不確切，神經心理學訓練增加了老年患者的緊張感和不適感，患者不易堅持[8-9]，需要探索方便實用且易于堅持的干預方案。視覺藝術療法廣義上指基于繪畫、拼貼、泥塑等藝術形式給患者一個創造性表達機會的藝術干預，狹義上指以繪畫藝術為主的視覺藝術治療，旨在提高患者注意力，改善認知功能，促進情緒表達，緩解負性情緒[10-11]。有研究發現，視覺藝術療法能夠對輕度認知障礙老年人的一般認知功能、焦慮、抑郁和生活質量等產生有益的影響[12]。因此本研究將視覺藝術療法用于乳腺癌化療后出現認知障礙的老年患者，分析視覺藝術療法對改善老年乳腺癌患者認知障礙及負性情緒的干預效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為類實驗性研究，采用便利抽樣法，選取山西省某三級甲等 醫 院2020年5月至2021年6月在乳腺外科接受術后化療的乳腺癌患者為研究對象。將患者按入院時間進行分組，以2020年5月—12月為干預組，2021年1月—6月為對照組，根據入院的時間先后順序便利抽樣，對照組和干預組各納入45例。患者納入標準：①術后經病理檢查確診的乳腺癌患者；②簡易精神狀態量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）[13]評 分< 27分，即出現認知功能障礙；③年齡≥60歲；④女性；⑤已接受2個周期的化療（因化療后患者認知功能出現漸進性下降，第3～5期達高峰[14]，因此本研究選擇已接受2個周期的化療患者）且總化療期≥6個周期；⑥視覺、聽覺功能正常，愿意參加本研究。排除標準：①患有其他精神類疾病或有腦部手術史；②癌腫轉移或發生惡病質；③曾服用過促進認知功能恢復的藥物；④患有其他導致認知功能障礙的疾病；⑤曾經參加或正在參加其他類似護理干預。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組干預方法

對照組在每次化療后由受過培訓的研究員對患者進行健康教育，采用床邊指導與幻燈片講解相結合的方式。內容包括疾病知識、用藥方法和注意事項、安全防護、常見心理問題及應對策略等。

1.2.2 干預組干預方法

干預組在對照組的基礎上，采取視覺藝術療法進行干預。

1.2.2.1 構建干預團隊

干預團隊由1名研究生導師、1名心理治療師、2名乳腺科護士和2名護理研究生共同組成，團隊內統一培訓視覺藝術療法的相關知識及干預的具體流程，要求成員掌握溝通交流技巧，明確每次干預的目的和意義。研究生導師統籌規劃，心理治療師協助編制研究方案和確定干預內容，乳腺科護士負責患者的基礎治療并與患者進行溝通，護理研究生負責干預方案的實施及資料收集整理。

1.2.2.2 制定干預方案

本研究在參考國內外相關研究的基礎上，依據《實用圖畫心理學》[15]的具體內容構建初步干預方案。由乳腺科1名副主任護師、1名主管護師和1名主任醫師針對老年乳腺癌患者的疾病特點和認知情況對方案進行調整和修改，并對8例老年乳腺癌患者實施預實驗，研究者根據預實驗的反饋進一步修訂研究方案，如調整干預內容的難易程度，方案設計應由易到難；增加熱身活動使患者更好地融入創作。最終確定以下內容：本研究共進行4個階段，包括巧用色彩、藝術品制作、誘導繪畫、自由創作。由1名取得心理咨詢師的副主任護師負責活動引導，2名護理研究生負責材料準備、活動記錄和后勤服務。干預為期12周，1個階段2次活動，分別于化療前1天和化療結束后進行，共8次，地點為乳腺外科示教室，每次時間大約60 min。為實現成本-效益最大化，方便患者參與，采取分小組，分階段進行，6～8名患者為一組，一階段完成后進入下一階段。

1.2.2.3 實施干預方案

（1）干預材料準備。選擇誘導繪畫、自由繪畫、曼陀羅繪畫、彩紙拼貼、捏橡皮泥等干預類型。曼陀羅繪畫干預材料為從《曼陀羅成長自愈繪本》《曼陀羅心靈彩繪》等圖冊中選擇的若干模板。繪畫工具為12色水彩筆、48色彩鉛、24色橡皮泥、A4紙、2B鉛筆、彩紙、剪刀、橡皮若干。

（2）干預前準備。干預前，研究人員集中培訓，共2次，第1次培訓視覺藝術療法的干預流程；第2次培訓老年乳腺癌患者的生活照護內容。同時由2名研究成員對符合納入標準的患者進行干預前談話，向患者詳細介紹本研究的目的、方法、意義，承諾保護患者隱私，取得患者的信任，然后協助患者簽署知情同意書，完成基線問卷。

（3）干預內容。①準備階段：研究者將繪畫工具分發給每一位患者，繪畫前研究者介紹本次繪畫的主題和內容，告知患者繪畫內容可隨心創作，不嚴格要求美感，只需創作當下最貼合心境的所感所想。②音樂冥想：指導患者采取舒適的姿勢，閉上雙眼，選擇自然界的聲音如浪潮、山風等輕音樂，跟隨音樂節奏進行5 min的深呼吸和全身放松。③熱身活動：在正式繪畫前，通過繪畫小游戲，如設計名字徽標、色彩涂鴉、繪畫接龍、你畫我猜、比手畫腳等，打破患者拘謹的狀態，讓患者充分融入，享受創作的過程，為接下來的創作做好準備。時間為10 min。④創作階段：由研究者介紹本次創作的主題和內容，引導患者回憶之前的人生經歷，啟發患者進行聯想創作，或就某一個主題創作藝術品，創作時間為30 min。⑤分享交流階段：作品完成后，與患者進行15 min交流。運用“5W1H”的方式引導患者進行講述，即何人（Who）、何地（Where）、何時（When）、何事（What）、 為 何（Why）、如 何（How），比如“您為什么用這樣的顏色去創作呢？”“這幅畫中向我們展示了什么信息呢？”“這幅畫讓您想到什么場景？”引導患者將畫中的內容表達出來，同時了解患者的情感狀態，懷著同理心去理解患者的負性情緒，指導患者樂觀面對。如“我明白你的難處，這段時間經過這么多的治療和挑戰，真的讓人身心俱疲，謝謝你和我們大家分享，能說出來就已經很棒了，相信你這么堅持下去效果一定不錯。”⑥結束階段：邀請患者協助整理房間；感謝患者的積極參與并給予肯定；提醒患者下次的活動時間。視覺藝術療法各階段干預內容見表1。

（4）干預中注意事項。①干預前評估患者的基本狀況，如身體狀況、精神狀況等，在活動中關注每位患者的狀態。②干預初期患者存在拘謹心理，創作采用由易到難的設計，由色彩描繪到自由繪畫，在患者享受色彩的過程中充分調動患者積極性。③干預過程中，若患者感到身體疲乏不適，可讓患者休息后再繼續。④干預的重點并不是完成作品，而是通過參與的整個過程激發想象，鍛煉認知能力，使患者獲得沉浸式體驗。⑤全部干預結束后，患者可將繪畫作品自己保存或贈予他人。

1.3 評價工具

資料收集由經過培訓的研究者在干預前和干預完成后與患者面對面進行評定，采用由研究者提問，患者回答的方式進行測評。

1.3.1 一般情況調查表

調查表由研究者自行設計，包括患者的人口學資料如年齡、居住地、婚姻狀況等和疾病相關資料如疾病分期、手術方式等。

1.3.2 癌癥治療認知功能的功能評估（the Functional Assessment of Cancer Therapy-Cognitive Function，FACT-Cog）

FACT-Cog為評估癌癥患者認知功能的量表，包括感知的認知功能障礙、其他人的評語、知覺的認知能力、生活質量的影響4個維度，共37個條目，每個條目得分為0～4分，總分越高，患者認知功能越好[16]。中文版FACT-Cog量表和分量表的Cronbach’sα系數為0.87～0.96，重測信度為0.45～0.73[17]。

1.3.3 醫院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）

HADS是目前最常用的測量焦慮和抑郁的心理狀態量表，包括焦慮和抑郁兩個亞量表，每個亞量表有7個條目，每個條目計0～3分，總分為0～21分。HADS亞量表總分8～10分為輕度焦慮或抑郁，11～ 14分為中度焦慮或抑郁，>14分為重度焦慮或抑郁[18]。HADS總量表、焦慮和抑郁亞量表的Cronbach’sα系數分別為0.879、0.806、0.806，重測信度為0.921～0.945[19]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0進行數據分析。采用頻數、構成比、均數±標準差進行數據描述，一般資料比較采用χ2檢驗或Z檢驗，兩組干預前后的比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

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2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

本研究干預過程中共失訪6例患者，其中干預組失訪4例（2例患者因病情變化退出，2例患者因個人原因主動退出），對照組失訪2例（1例患者在干預結束后未及時填寫測量表，1例轉院治療而脫落），最終干預組41例、對照組43例完成研究。兩組患者一般資料比較見表2。

2.2 兩組患者干預前后認知功能得分比較（表3）

2.3 兩組患者干預前后焦慮和抑郁得分比較（表4）

3 討論

3.1 視覺藝術療法可以改善老年乳腺癌患者的認知功能

乳腺癌患者在化療后會出現不同程度的認知障礙，主要表現為言語和記憶衰退、信息加工速度變慢、多任務執行和視覺空間能力下降[6]。由于老年人衰老本身就伴隨著認知老化，所以在老年乳腺癌群體中認知障礙問題尤為突出[20]。有學者提出，老年人的認知功能具有可塑性，有針對性的認知訓練對老年人的大腦結構和功能具有一定調節作用，從而改善認知能力[21]。視覺藝術療法通過創造性藝術活動如繪畫創作、藝術品制作等對患者產生認知性刺激，使患者在專注創作，認真傾聽的過程中激發情景記憶、執行功能。本研究結果顯示，經過12周的干預，干預組患者認知功能得分除生活質量的影響維度外均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），表明視覺藝術療法有助于改善老年乳腺癌患者的認知障礙。干預前后對照組其他人的評語、知覺的認知能力維度差異也有統計學意義（P<0.05），說明傳統護理干預對改善老年乳腺癌患者的認知功能也起到一定作用，但對比得分變化幅度可知，視覺藝術療法較傳統護理干預效果更顯著。Masika等[22]對輕度認知障礙的老年人開展了為期6周的視覺藝術療法，發現其對老年人認知及心理健康方面具有潛在好處，與本研究結果一致。分析原因可能為：繪畫通過對以往事件的場景再現喚起患者的深處記憶和內隱記憶；彩紙拼貼、捏橡皮泥主要鍛煉患者反應能力、操作能力以及眼、腦、手的協調能力，培養老年乳腺癌患者的行動協調性、視空間能力。但生活質量的影響維度兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），可能是由于干預次數少，還未對患者生活質量產生明顯影響。

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3.2 視覺藝術療法可以緩解老年乳腺癌患者的負性情緒

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與未患癌的老年人群相比，接受化療的老年乳腺癌患者在治療后更容易產生焦慮、抑郁等負性情緒，降低患者治療的積極性，且這種影響在治療結束后仍持續存在[23]。如果負性情緒得不到及時宣泄，就會影響患者的內心狀態。研究表明，化療后認知障礙影響患者生活質量，引起焦慮、抑郁，反過來高度的焦慮、抑郁又會加重認知功能的惡化，形成惡性循環[24]。為了改善老年乳腺癌患者的不良情緒，本研究采用視覺藝術療法對老年乳腺癌患者進行干預，結果顯示干預后患者的焦慮、抑郁情緒均有明顯緩解，差異有統計學意義（P<0.05），說明視覺藝術療法可以緩解患者的負性情緒。分析原因可能為：視覺藝術療法鼓勵患者自發、即興地創作，這為患者提供了一種獨特的參與感和歸屬感，建立了相互信任的關系，使患者得到支持和重視；同時給患者提供了一個自我表達和與社會互動的機會，創作后的交流使患者分享不同人生經驗的想法和心得，與他人產生深刻聯系，患病后不愉快的心情得到宣泄，進而產生快樂和其他積極的情緒；每次活動前開展一個小游戲，以一種輕松愉快的氛圍開場，轉移患者注意力，使用輕音樂進行身心放松，緩解緊張和焦慮情緒。心理學家榮格認為，繪畫作為一種象征性的自我表現形式，它提供了一個非語言的載體，幫助患者表達和處理難以用語言表達的情感以獲得內心秩序的和諧，使患者從焦慮、抑郁的負性情緒轉變為積極的情緒，以積極的心態對待治療，增強治療的信心[25]。既往研究也表明，多元化藝術干預可以有效緩解乳腺癌患者的負性情緒，提高其生活質量[26]。

3.3 本研究的意義與局限性

老年乳腺癌患者是一個特殊的群體，由于年齡的增大，化療后認知障礙的問題在臨床極易被忽視[21]。本研究針對老年乳腺癌患者的認知障礙和負性情緒實施視覺藝術療法，結果顯示老年乳腺癌患者的認知功能得到改善，負性情緒得到緩解。相比傳統認知訓練難度大，要求患者時刻保持緊張的狀態[9]，視覺藝術療法在輕松的氛圍下通過激活想象力、創造力加強認知刺激來改善認知功能，是一種易于操作、簡單方便的非藥物干預方法，這對于老年乳腺癌患者尤其是文化水平較低的老年患者的認知功能改善具有一定的臨床實踐意義。由于隨機分配限制較為嚴格，本研究采用按時間先后進行分組，便于臨床具體實施，但可能會導致混雜因素的產生，降低了對干預措施效果評價的準確性；同時受到人力物力的限制，研究僅在1家三級甲等醫院實施，研究結果的推廣仍需謹慎；研究只關注了干預完成后的結果，長期效果仍需要進一步確定。

4 小結

綜上所述，視覺藝術療法通過拼貼、繪畫、泥塑等不同的藝術形式，激發老年乳腺癌患者的創新和創造能力，鍛煉手、眼、腦協調能力，提高表達能力，從而改善老年乳腺癌患者的認知功能。患者在參與的過程中，沉浸創作，享受分享過程，有效緩解了焦慮、抑郁負性情緒。由于研究資源的限制，本研究的樣本量較小，干預時間短，建議后續研究擴大樣本量，開展更為嚴謹的研究以驗證視覺藝術療法的效果。