ICU患者家屬創傷后應激障礙的研究進展

毛詩柔 盧惠娟

創傷后應激障礙（Post-Traumatic Stress Disorder，PTSD）是指個體在暴露于應激源后延遲出現和持續存在的精神障礙，臨床表現為反復出現的創傷體驗、持續的高警覺狀態和回避等典型癥狀[1]。患者入住ICU會顯著增加其家屬的心理壓力，持續暴露于高水平的應激源中，家屬會感到疲勞且睡眠質量差，極易引發各種精神心理問題，如焦慮、抑郁等，甚至發展為嚴重的應激障礙[2]。ICU患者家屬PTSD發生率較高，不僅影響患者功能康復及家屬和患者的生活質量，還可能影響家屬的社會功能[3-4]。隨著以家庭為中心護理模式的發展，ICU患者家屬作為一個特殊群體，日益受到關注。國外對危重患者家屬PTSD的研究較早，國內近年來也開始關注這一群體，但相關研究仍較少[5]。本文對ICU患者家屬PTSD研究現狀進行綜述，以期為今后國內開展ICU患者家屬PTSD相關研究和護理實踐提供參考依據。

1 ICU患者家屬PTSD發生現狀

Johnson等[3]的系統評價發現，ICU患者家屬PTSD的發生率為14%～57%。不同研究間差異較大，可能與評估工具、評估時間不同有關。Andresen等[6]對ICU患 者家屬的PTSD癥狀進行研究，發現患者入住ICU后2個月時家屬PTSD發生率達22.89%，接近2010年智利大地震幸存者PTSD的發生率。尚巍等[5]亦發現ICU患者家屬是PTSD的高危人群，大多數家屬會在患者入住ICU后產生創傷后應激癥狀，其中睡眠障礙最為常見。有研究發現，家屬的創傷后應激癥狀會隨時間推移而變化，其PTSD發病率隨時間推移降低，但始終保持在較高的水平[7-8]。Meyers等[8]對103名ICU患者家屬半年內的創傷后應激癥狀發展軌跡進行研究，結果顯示患者入院時16%的家屬會產生明顯的創傷后應激癥狀，患者出院后3個月時其發生率有所增長，出院6個月時稍有降低，為14%。但應注意的是，根據PTSD診斷標準，創傷后應激癥狀須持續1個月以上才能診斷為PTSD，否則稱為急性應激障礙[9]。目前，國內外研究存在將PTSD與急性應激障礙概念混淆的問題，這可能導致部分研究中出院早期患者家屬PTSD發生率偏高，對其發展軌跡的研究造成一定影響。

2 ICU患者家屬PTSD的影響因素

2.1 人口學因素

研究發現，性別、家庭收入、受教育程度可影響ICU患者家屬PTSD的發生率[5-6，10]。多項研究均提示，ICU患者女性家屬PTSD發病率顯著高于男性[5-6]。這可能是由于女性往往是患者的主要照顧者，其情緒更容易受到應激源的影響。Trevick等[10]發現家庭收入較低是ICU患者家屬發生PTSD的危險因素，可能與低收入家庭的經濟負擔更大有關。Andresen等[6]對ICU患者家屬的PTSD進行調查，發現家屬受教育水平越高，其發生PTSD的風險越低。這可能是因為文化程度高的家屬可以通過更多途徑了解疾病信息，更容易主動尋找積極的應對方式。

2.2 心理相關因素

2.2.1 焦慮抑郁癥狀

家屬在患者入住ICU期間的焦慮、抑郁水平是發生PTSD的危險因素之一。Choi等[11]在一項前瞻性研究中，分別對入院時、出院后3個月和6個月的ICU患者家屬進行PTSD風險篩查，結果顯示，入院時其焦慮、抑郁水平越高，后期發生PTSD的概率越大，與Wendlandt等[12]的研究結果一致，這可能與焦慮、抑郁水平高的家屬往往對應激事件的反應更高有關。

2.2.2 疾病不確定感

ICU患者家屬的疾病不確定感越高，其發生PTSD的風險越高。尚巍等[5]對270名ICU患者家屬進行調查，發現高水平的疾病不確定感是家屬發生PTSD的危險因素。這可能是因為疾病不確定感越高，家屬的情緒及應對方式越容易受到患者病情的影響，導致其發生PTSD的風險顯著增加。

2.2.3 積極心理因素

積極心理學興起后，研究者將之引入PTSD研究領域，發現積極心理因素與PTSD具有顯著的負相關。Shaffer等[13]在 對92名ICU患者家屬的調查中發現，正念水平越低，家屬發生PTSD的風險越高。Alfheim等[14]對221名ICU患 者家屬PTSD發生狀況進行調查，發現希望水平越低，PTSD發生率越高。正念與希望水平都是一種正向的心理暗示，能夠促進家屬采取更積極的應對策略，但應注意的是，虛假或不合理的希望反而會增加發生PTSD的風險。

2.3 行為相關因素

2.3.1 應對策略

家屬在患者入住ICU后采取的應對策略是預測PTSD嚴重程度的重要指標，持續回避應對往往會發生嚴重的PTSD。家屬在患者入住ICU后采取的應對策略主要有3種：問題中心應對（強調解決問題）、情緒中心應對（強調減輕伴隨問題而來的情緒壓力）和回避應對（逃避應對問題）。Petrinec等[15]的研究顯示，ICU患者家屬在選擇應對策略時會受患者健康結局的影響，健康結局越差，家屬越傾向于選擇回避應對。回避應對屬于消極應對策略，應激源持續存在，不可避免地會對家屬產生負面影響，導致其發生PTSD的風險顯著增高。

2.3.2 參與決策

研究顯示，在患者入住ICU過程中，參與決策的家屬發生PTSD的風險更高[16]。由于ICU患者的特殊性，家屬經常需要替代患者做出醫療決策，而決策可能導致患者死亡，會給家屬帶來極大的心理壓力。參與決策過程中，個人承擔決策的意愿低、家庭成員之間的決策沖突大以及醫患溝通效果差等都會增加決策家屬的壓力，從而增加其發生PTSD的風險。

3 ICU患者家屬PTSD的干預措施

3.1 正念療法

正念是指將注意指向當下目標，不加評判地對待此時此刻的各種經歷或體驗的意識狀態。隨著積極心理學的發展，正念療法作為一種新興的治療方法，開始應用于PTSD患者及其家屬的干預中，以改善患者及其家屬的PTSD[17]。Cox等[18]制訂了一種針對ICU患者及其家屬的、為期6個療程的電話正念療法方案。研究人員通過電話指導參與者進行正念訓練，電話交流內容按照既定的課程主題展開，包括訓練有意識地呼吸、身體掃描冥想、慈悲冥想、關注飲食、鍛煉感官意識、專注于運動等6個正念主題。在電話溝通中，研究人員會和參與者簡要討論當前的主要應激源，隨后引入課程主題，并教授訓練方法，最后就正念技能的使用等進行簡單討論，整個通話過程保持在30 min左右，每周進行1次。該研究發現，基于電話的正念療法能夠有效改善患者家屬的PTSD。同時，該研究團隊在此基礎上又制訂了自我引導的移動正念計劃，通過移動應用程序開展正念療法[19]。移動應用程序通過系列視頻、音頻文件和交互式文本等提供了電話正念療法的所有內容，研究者僅需要在第1次訓練時教授參與者使用方法。研究證明了該計劃的可行性，但仍需要進一步的臨床試驗以檢測其有效性。目前正念療法干預PTSD的理論基礎尚不完善，相關研究較少，不同創傷群體可能適合不同的訓練方式，異質性較高。建議參考既往相關研究經驗，借助移動應用程序等信息化工具，進一步探索更加簡便易行的標準化正念療法方案，不斷增強其可推廣性和干預效果。

3.2 ICU日記

ICU日記是臨床工作者針對ICU患者及家屬的心理問題而開發的一種干預策略。ICU日記由ICU醫護人員或患者家屬書寫，主要記錄患者入住ICU期間的相關事件，也可表達日記書寫者自身感受[20]。醫護人員可在住院期間或出院時將ICU日記交予患者及家屬，并與其共同閱讀，對其進行適當引導，可在一定程度上緩解患者及家屬的焦慮、抑郁和PTSD等癥狀[21-23]。目前研究顯示年輕家屬對ICU日記的接受度要略高于年長家屬[24]。閱讀和撰寫日記為家屬帶來了“新穎性”，也是他們對希望、恐懼、內疚和信仰的自白，可以幫助他們更好地與醫護人員溝通，一定程度上滿足其情感需求和信息需求。李真等[25]總結了患者家屬參與ICU日記記錄對其PTSD影響效果的研究，Meta分析發現ICU日記能夠降低患者家屬創傷后應激水平，但對患者家屬的PTSD發生率無顯著影響。需要注意的是，由于納入研究的隨機對照試驗數量較少，且干預的異質性較高，如ICU日記書寫者、記錄的內容和時間以及閱讀日記的方式等均有差異，該Meta分析結果的穩定性尚需要進一步明確。楊雅卉等[26]開展了ICU患者親屬對ICU日記使用感受質性研究的Meta整合，發現ICU日記可以滿足家屬對信息的基本需求，增進家屬、患者和醫護人員的互動交流，為患者及家屬提供情感支持，是一種較為推薦的干預措施，護理工作者在其中可發揮重要作用。未來的研究應進一步規范ICU日記表達方式，如誰來書寫日記、日記應涵蓋哪些內容、如何進行質量把控、以何種形式開展日記閱讀會等，形成標準化實施方案，以加強ICU日記的可行性。

3.3 家屬參與式護理模式

家屬參與式護理模式鼓勵家屬參與到患者的治療和護理過程，充分表達意見，包括靈活探視時間、家屬參與查房、家屬參與日常護理等[27-28]。米潔等[29]對155例ICU患者實施家屬參與式人文護理，通過家屬參與決策、行為和情感支持等措施鼓勵家屬積極參與到患者的照護過程，有效緩解了家屬的焦慮和抑郁情緒。目前該模式尚未見應用于家屬PTSD的相關研究中，但已有研究證明其可以有效降低家屬的焦慮抑郁水平，根據家屬PTSD的危險預測因素，可以認為該模式可能降低家屬發生PTSD的風險。重癥領域的家屬參與相關研究在國外已有一定進展，但國內起步較晚，僅少量實踐性探索開始討論與挖掘家屬參與的意義，缺乏高質量的隨機對照試驗來驗證可行性和有效性。盡管越來越多研究者意識到家屬參與在ICU患者護理中的重要性，但其有效實施仍存在一定阻礙，包括專業實踐環境和家庭資源的缺乏等[30]。未來相關研究應進一步關注ICU患者家屬參與的障礙因素與促進因素，制定經過科學論證的干預方案，形成家屬參與式護理模式實踐轉化的標準，以便更好地應用于實踐。

3.4 其他干預策略

ICU患者家屬的心理因素是發生PTSD的重要風險因素之一，因此住院期間的心理篩查也可有效幫助醫護工作者識別高危人群，從而可以采取針對性的干預措施，以減少PTSD的發生。

基于創傷事件的認知行為療法是治療PTSD的心理干預方法之一，廣泛應用于創傷領域[31]。該方法主要通過不斷重復、少量逐漸回憶創傷事件，有意識地鍛煉患者的認知功能，以降低PTSD的嚴重程度。獲得相關資質的臨床護理工作者可通過開展基于創傷事件的認知行為療法改善患者的PTSD癥狀。林琪等[32]的一項質性研究發現，ICU患者家屬在對抗逆境時可以體驗到創傷后成長，這也提示對家屬進行積極的認知干預，或許可以進一步挖掘其在對抗逆境時的優勢和資源，從而改善其PTSD癥狀。未來可嘗試將其引入ICU患者家屬PTSD的干預中，進一步探討其干預效果。

加強決策支持，積極溝通是提高患者家屬滿意度、降低其心理壓力的重要措施，可在一定程度上減少家屬發生PTSD的風險。Wendlandt等[33]開展了一項關于ICU臨終患者家庭決策親屬心理干預的隨機對照研究，為實驗組提供支持性護理和積極溝通專題會議，有效改善了家屬的PTSD癥狀。研究者未來可參照國內外相關研究，構建結構化溝通流程，強調以家庭為中心，為家屬提供及時、全面的信息，促進家屬與醫護工作者之間的積極溝通。同時，建議臨床護理工作者在溝通中融入同理心，與家屬建立情感紐帶，為其提供支持性護理。

4 小結

ICU患者家屬承受著巨大的心理社會壓力，并可能在病情結束后很長時間內持續受到影響，PTSD發病率高于普通人，應引起重視。人口學因素中性別、家庭收入和教育程度可對其PTSD的發生產生影響；積極的心理行為因素，如正念、希望和積極應對策略等，可以有效減少ICU患者家屬PTSD的發生，而焦慮抑郁、疾病不確定感、參與決策等因素則可能增加發生PTSD的風險。目前，國內外針對ICU患者家屬PTSD的干預性研究較少，主要包括正念療法、ICU日記、家屬參與式護理、加強決策支持等，且相關研究還存在樣本量較少、測量工具不統一等問題。近年來ICU患者家屬的精神心理問題，尤其是PTSD等應激問題逐步受到重視。目前國內關于ICU患者家屬PTSD的研究已經開始由描述性研究轉向干預性研究，但研究數量仍較少，今后可結合國內外研究經驗及中國國情，展開更高質量、更大范圍的調查，進一步探討ICU患者家屬PTSD的發生狀況、影響因素和干預策略，形成規范的干預方案，從而減少其PTSD的發生。