護士創傷后成長研究的范圍綜述

王明景 王利敏 魯才紅 朱明元

高達70%的全球人口生命中至少會經歷1次創傷事件[1]，而護士作為專業助人者，他們既處于高風險、高壓力的工作環境中，又親歷患者搶救、離世等創傷性事件或場景，有更大概率會遭受創傷。這可能為護士帶來焦慮、抑郁、創傷后應激障礙（Post-Traumatic Stress Disorder，PTSD）等心理問題，使其處于繼發性創傷應激(Secondary Traumatic Stress，STS)的 高 風險中，為其心理健康帶來更嚴峻的挑戰。然而遭受創傷事件也會伴隨著積極改變，即創傷后成長（Post-Traumatic Growth，PTG）；此外通過目睹或經歷他人的創傷經歷也可能帶來繼發性創傷（Secondary Traumatization，ST），產 生 類 似的積極改變，即替代性創傷后成長（Vicarious/Secondary Posttraumatic Growth，VPTG/SPTG），這種積極改變在護士群體中是普遍存在的[2]。研究顯示創傷后成長對維護護士心理健康，促進負性情緒正向轉化具有重要意義[3]。目前國內外針對護士創傷后成長的研究相對較少，且測量工具使用、創傷后成長水平劃分及影響因素等研究結果存在部分不一致的地方。因此本文將以Arksey和O’Malley的范圍綜述方法為框架，對該領域研究現狀、測量工具及水平劃分、主要影響因素進行分析，為了解護士創傷后成長現狀，促進其創傷后積極轉變提供參考。

1 資料與方法

1.1 確定研究問題

創傷后成長一方面被認為是努力應對創傷事件產生的結果，另一方面也被作為應對策略來緩解壓力、應對創傷[4]。本研究中，主要認為創傷后成長是個體能夠有效應對創傷而產生的積極結果。此外，有研究認為直接或間接性創傷后成長只是人為不必要的劃分，二者皆表現為創傷后積極改變[5]，因此本文也納入包含替代性創傷后成長的文獻。成立研究小組，根據“PCC”原則確立研究問題。首先，明確研究對象（Participants）為取得護士執業證書的臨床護士。其次，明確研究情境（Context）為直接或間接經歷可能引發創傷的事件或情境。最后，明確研究概念（Concept）為“創傷后成長”或“替代性創傷后成長”。閱讀文獻后，確定此次范圍綜述的研究問題： ①護士創傷后成長現狀，包括研究對象特征、創傷事件或情境、成長水平等；②創傷后成長測量工具及其使用情況；③護士創傷后成長的主要影響因素。

1.2 檢索策略

英文檢索詞為posttraumatic growth、post-traumatic growth、nurs*，中文檢索詞為創傷后成長、護士、護理人員。檢索采用主題詞及自由詞相結合的形式，數據庫包括PubMed、Web of Science、Cochrane Library、中國知網、萬方數據庫、維普網及中國生物醫學文獻數據庫（CBM）。英文數據庫以PubMed為例，檢索策略：(((posttraumatic growth[Title/Abstract]) OR (post-traumatic growth[Title/Abstract])) OR ("P o s t t r a u m a t i c G r o w t h，Psychological"[Mesh])) AND ((nurs*[Title/Abstract]) OR ("Nurses"[Mesh]))；中文數據庫以中國知網為例，檢索策略：(SU=‘護士’OR SU=‘護理人員’）AND SU=‘創傷后成長’。創傷后成長的概念是在1996年首次被提出的，故檢 索 時 限 為 從1996年1月1日至2021年8月1日。

1.3 文獻納入和排除標準

納入標準：①文獻中研究對象僅為護士，或者研究對象含護士且護士的相關結果數據被單獨報告、可被完整分離并提??；②研究主題為“創傷后成長”或“替代性創傷后成長”，且其為有效應對創傷產生的結果；③文獻中討論了護士創傷后成長現狀、主要影響因素；④文獻類型為量性研究、質性研究或混合性研究。

排除標準：①研究對象為實習護士、見習護士、護理專業學生；②研究類型為干預性研究；③文獻類型為會議文獻、案例報告、綜述等；④無法獲得全文的文獻；⑤重復發表的文獻；⑥非中英文文獻。

1.4 文獻篩選與資料提取

由2名研究者獨立對所得文獻進行篩選，提取資料信息并進行交叉核對；對于出現分歧的文獻與第3名研究者討論后決定是否納入。資料提取的內容包括：發文時間、研究地區、研究類型、研究對象、創傷事件或情境、測量工具、主要影響因素。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過檢索得到文獻677篇，其中PubMed 110篇、Web of Science 207篇、Cochrane Library 23篇、中國知網34篇、萬方187篇、維普網16篇、CBM 100篇，去重后得到433篇；閱讀題目及摘要后，排除研究對象與主題不符347篇、文獻類型不符14篇，余72篇；閱讀全文后，排除與研究目的不符25篇、無全文文獻8篇、數據重復發表3篇、研究質量較差2篇、非中英文文獻1篇，最終共納入33篇文獻[5-37]。其中英文24篇、中文9篇。發文時間：2008年2篇，2009年1篇，2015年3篇，2016年1篇，2017年3篇，2018年4篇，2019年1篇，2020年7篇，2021年11篇。研究地區：美國5篇，英國1篇，以色列7篇，韓國4篇，羅馬尼亞1篇，新西蘭1篇，波蘭1篇，中國13篇。研究類型：量性研究26篇，質性研究4篇，混合性研究3篇。

2.2 護士創傷后成長研究現狀

33篇文獻研究對象包括腫瘤科護士[5]、重癥監護室護士[6]、急診科護士[7-10]、兒科護士[11-12]、助產士[13]、精神科護士[14]等各?？频淖o士。涉及的醫療機構包括軍隊醫院[15]、康復醫院[16]、社區或診所[14]及其他類型醫療機構[17-21]。創傷事件或情境包括新冠肺炎疫情[22-29]、戰爭[15，30-31]、地震災害[32]、醫院工作中二次接觸暴力事件[33]、遭受工作場所暴力[34-35]、創傷性分娩[13]、照護臨終患者或經歷患者死亡[10，36-37]。創傷后成長測量工具多使用Tedeschi與Calhoun于1996年編制的21個條目的創傷后成長評定量表（Posttraumatic Growth Inventory，PTGI），該量表包括與他人關系、新的可能性、個人力量、精神變化和對生活的欣賞5個維度，采用Likert 6級評分法。各地區研究者多在該量表基礎上進行修訂[38]，如1篇研究使用10個條目的PTGI簡版量表[22]，韓國版量表則修訂為16個條目、4個維度[6-7，37]。國內多采用汪際[39]修訂的20個條目的PTGI版本，該版本刪除了原版中“我的宗教信仰更加堅定了”這一條目，采取Likert 6級評分法，從“完全沒有”到“非常多”依次計0～5分，總分為0～100分，分值越高，說明創傷后成長水平越高[18，23-24，27，32，34-35]。個別研究評分未采用Likert 6級評分法：1篇采用Likert 4級評分法[16]，還有1篇研究采用Likert 5級評分法[31]。33篇文獻研究結果顯示，護士在遭受直接或間接創傷后會出現不同水平的創傷后成長。對來自中國的13篇研究進行分析，4篇使用汪際[39]的量表的研究報告了成長水平的劃分標準[18，23-24，27]：①條目均分＞3分或總均分>60分，為中等及以上水平[23-24]；②總均分≤60分為低水平，61～<66分為中等水平，≥66分為高水平[27]；③總均分<60分為低水平，60～79分為中等水平，≥80分為高水平[18]。

2.3 護士創傷后成長主要的影響因素

2.3.1 社會人口學因素

性別[19，34]、年齡[6，9，18]、工作年限[6，9，23]、職 稱[18，20，25，27，34]、文化 程度[20，25，27]、婚姻狀況[18，20，34]、子女狀況[18，24]等均可能與創傷后成長有關。女性與高創傷后成長水平有關[34]，且性別和職業之間可能存在交互作用，即在男性中護士與醫生創傷后成長水平差異無統計學意義，而在女性中護士相較于醫生表現出更高的創傷后成長水平[19]。年齡越高[6，18]、工作年限越長[6，9，23]的護士創傷后成長水平越高；而麻笑嬌等[9]報告結果顯示不同觀點，其指出年齡在30～ 40歲的急診護士創傷后成長水平最低。高職稱護士相較于較低職稱護士表現出更高的成長水平[18，27，34]；但Zhang等[25]的研究指出隨著職稱升高，創傷后成長水平在逐漸降低；Okoli等[20]的研究也指出，高級實踐護士/臨床護士相較于助理護士表現出更低水平的創傷后成長。文化程度越高，創傷后成長水平也越高；研究生學歷可能與更高水平的成長有關，本科護士相比大專護士也表現出更高水平的成長[20，25，27]。此外，已婚[18，34]、有子女[18，24]的護士創傷后成長水平更高；但也有結果顯示，未婚與更高水平的成長有關[20]。

2.3.2 創傷事件相關因素

不同類型的創傷可能會影響創傷后成長的水平，遭受性暴力和身體暴力的護士創傷后成長水平要低于遭受心理暴力的護士[20，34]。不同程度的創傷也可能與創傷后成長有關[14，16-18，25，31，33，36]。ST/STS與（替代性）創傷后成長間可呈正相關[16，18]、負相關[17，36]或無關[8，21]。Zerach等[14]研究發現，ST與替代性創傷后成長在社區護士中呈正相關，在精神科護士中卻呈現負相關。PTSD與創傷后成長間的關系也不一致[14，25，31，33]，創傷事件嚴重程度、護士PTSD癥狀與創傷后成長之間可能存在正相關關系[31，33]，也可能存在負相關關系[25]。

2.3.3 心理相關因素

反芻性沉思與創傷后成長有關[6，23，29，35]。目的性反芻與創傷后成長呈正相關[6，23，35]，而侵入性反芻與創傷后成長間關系并未獲得一致結論，二者既可能呈正相關[35]，也可能呈負相關[23]。護士心理彈性越好[7，9，36]，創傷帶來的核心信念挑戰程度越高[11，13，15]，創傷后成長水平也越高。經歷患者死亡后，護士心理痛苦程度也與創傷后成長呈正相關[37]。此外，高自我效能[25]、積極外向型人格[34]、對防疫一線工作的自信[23]等也與更高水平的創傷后成長有關。

2.3.4 應對方式

應對方式是影響護士創傷后成長的重要因素[6，16，18，20，25-26]。以問題或情緒為導向的應對方式皆可以促進創傷后成長的發生[16]；其他積極應對方式，如選擇健康生活行為[18，20]、自我友善、正念[6]等，也與更高水平的創傷后成長有關。

2.3.5 社會支持

許多研究皆指出社會支持可促進創傷后成長[7，17，23-29，32]。來自組織[23，27]、家 庭 或 朋 友[24，28，32]、同 事[7，29，32]等的支持及良好的工作關系如與護士長[7]、患者[27]的良好關系等，均可以促進護士創傷后成長。Lee等[29]的質性研究也指出，新冠肺炎疫情期間來自公眾的情感、物質等支持性資源，可以給予護士力量，促進創傷后成長。

3 討論

3.1 創傷后成長測量工具使用、水平劃分、研究結果報告不夠規范

由于文化背景不同、研究人群存在差異，不同國家測量工具的條目、維度及量表信度、效度等也會發生改變，這導致部分研究結果之間缺乏可比性[39]。僅對國內研究分析，研究工具的使用也存在一定問題，如大多研究雖使用汪際[39]的20個條目的中文版量表，研究工具報告中卻仍為21個條目原量表[18，34-35]；4篇研究使用中文版量表，但創傷后成長水平劃分卻出現3個標準[18，23-24，27]；部分研究并未指出水平劃分標準，就直接得出結論[28，34-35]。分析部分問題產生原因如下。首先，汪際[39]是根據意外創傷者這一群體修訂得到創傷后成長量表的，部分使用者可能考慮到研究對象的改變，因此仍使用其未刪減條目的中文翻譯版本，但并未在其研究中詳細說明。其次，汪際[39]在研究中明確，60分≤總均分＜66分為中等水平成長，≥66分為高水平成長，崔金銳等[27]的研究中創傷后成長中、高水平的劃界值也同為60和66分，而其他3篇研究的劃分標準皆出自國外研究，國內外劃分標準出現不一致[18，23-24]。這些問題皆對報告結果的可信性造成一定影響，研究者應按照測量工具的標準使用方法進行調查，明確創傷后成長的劃分標準，規范報告結果。

3.2 創傷后成長的部分影響因素仍存在爭議，需要進一步探索

3.2.1 社會人口學因素

雖然年齡、職稱、婚姻狀況與創傷后成長之間的關系存在差異，但產生差異的原因卻存在共同點，即不同人口學特征的護士經歷不同創傷事件時，擁有的內外部應對資源越多、應對創傷的能力越強，表現出的創傷后成長水平也越高。年齡越高[6，18]，職稱越高[18，27，34]，意味著工作經驗、人生閱歷等內部資源越豐富，也更能整合利用外部資源，采用更加積極的應對方式；而已婚[18，34]則意味著可受到更多來自家庭系統的情感、物質等支持性資源，因此皆可表現出更高水平的創傷后成長。麻笑嬌等[9]的研究雖指出中等年齡組（30～40歲）的急診護士表現出創傷后成長水平更低，但其與年齡越高、成長水平越高這一結果并不完全矛盾。一是各研究年齡分組不同，整體來看，年齡在30～40歲的護士仍處于相對年輕水平；二是這一結果的出現可能不僅與年齡有關，其還受到工作環境、家庭因素等多方面影響。Zhang等[25]研究雖顯示低職稱護士相較于高職稱護士表現出更高水平的創傷后成長，但這一結果出現的原因也是相似的，即低職稱護士接受的培訓及考核更頻繁，應對創傷的信心、技能等內外部資源皆被進一步提升。因此要綜合看待和評估社會人口學因素與創傷后成長之間的關系，對于不同特征的護士需要多方面評估其應對資源和能力，早期給予支持和干預，促進創傷后成長。

3.2.2 創傷事件相關因素

首先，創傷暴露程度高的個體可能表現出更嚴重的創傷后應激，即PTSD/STS癥狀更嚴重，然而創傷暴露程度高并不意味著成長水平更高。對于個體而言，沒有創傷便不會有創傷后成長，但過輕的創傷可能不足以引起成長，而過重的創傷又會超過其承受能力，更不利于成長的發生[40]。因此，只有適度的創傷暴露才可能引起個體創傷后成長，并且為成長提供空間，呈現出正相關[16，18，31，33]。這也進一步解釋了Zerach等[14]的研究結果，即精神科護士相較于社區護士處于持續的創傷壓力之中，且創傷一旦發生，暴露程度更高，更易超出個體承受限度，因而在精神科護士中創傷程度與創傷后成長間呈負相關，而在社區護士中呈正相關。其次，創傷事件的發生雖然是短暫的，但其影響卻是持續、動態的，即隨著時間的變化，創傷后應激反應與成長水平也發生著改變。有研究認為，在創傷后短時間內，創傷后成長可以緩解創傷后應激癥狀[40]，從而呈現出負相關[17，25，36]；而長時間來看，創傷后成長是由創傷暴露所引起的積極結果，因而呈現正相關[16，18，31，33]。但當前研究多為簡單的橫斷面研究，其僅能說明創傷后應激與創傷后成長在某一時間點的關系，并不能呈現其隨時間的動態變化，因而不同測量時間可能呈現出不同的結果。未來可進一步開展縱向研究，了解隨時間變化創傷后應激與創傷后成長之間的動態關系。

3.2.3 心理相關因素

侵入性反芻會使創傷事件反復重現于個體認知世界中，它會增加個體對創傷事件的消極評價，引發緊張、無助等負性情緒，加劇創傷應激，從而阻礙創傷后成長[23]。但是有研究指出，侵入性反芻對于個體心理的影響并非一直都是消極的，它也存在積極作用，其也可能通過催化目的性反芻的產生來實現個體創傷后成長[40]，因而表現出正相關[35]。從創傷后時間歷程來看，在創傷初期侵入性反芻會加重個體心理壓力，帶來消極影響；然而隨時間發展，部分個體在社會支持等因素影響下，可以跳出侵入性反芻這一負性思維，對創傷事件進行重新加工和主動思考。而前期的消極思考也為后續的積極加工積累了素材，使個體發現創傷事件的積極意義，最終獲得成長。因此，侵入性反芻與創傷后成長的相關性可能受創傷發生時間、個體環境因素影響呈現出不同結果。未來還需要進一步研究護士反芻性沉思的動態變化，探索促使侵入性反芻向目的性反芻轉變的影響因素，從而實現創傷后積極改變。

3.3 有效應對方式、良好社會支持是實現創傷后成長的重要因素

有效應對是實現創傷后成長的重要因素[26]。以問題或情緒為導向的應對方式，可以減輕創傷事件壓力，緩解負性情緒，對身心健康起到重要的保護作用[16]；正念、自我友善等積極應對措施更可以促使護士產生正向的心理成長[6]。此外，社會支持對于創傷后成長也具有積極的作用，其可以來自個體[7，24，28，32]、組織[23，27]、社會公眾[29]等多方面。良好的社會支持不僅可以為護士提供應對創傷的外部資源，還可以給予其緩解負性情緒的情感支持，營造自我表露、理解接納的安全氛圍[40]。因此，雖然創傷事件類型存在差異，但有效應對方式、良好社會支持對緩解創傷、促進成長的積極作用卻是肯定的。管理者應制定完善的創傷預防與處理流程，提供相應的組織培訓，加強護士有效應對創傷的能力；創傷發生后，要綜合評估和調動護士可利用的社會支持，提供情感、物質等支持性資源，促進護士積極轉變。

3.4 局限性

本研究只對納入文獻進行了描述，未進行嚴格的質量評價和報告學評價。另外，僅納入主題為“創傷后成長”或“替代性創傷后成長”的文獻，并未包括與此主題相似文獻，例如創傷后積極體驗、感知到的益處等，后續可進一步擴大研究主題范圍。

4 小結

護士在直接或間接經歷創傷后可出現創傷后成長表現；通過促使護士采取有效應對方式、給予良好的社會支持，可促進護士積極轉變，實現成長。目前國內關于護士創傷后成長的研究并不多，且測量工具的使用需要進一步規范。未來還應進一步探索影響護士創傷后成長的爭議因素，開展縱向前瞻性研究，了解護士創傷后成長的動態發展過程，及時提供干預和支持，促進其創傷后成長。