口腔癌皮瓣移植患者病恥感現狀及影響因素分析

曹亞玲 崔金銳 胡琴 李蕾 楊靜 田思維

口腔癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，是全球第6大常見癌癥[1]，也是我國一種常見的頭頸部惡性腫瘤，手術根治加同期皮瓣修復的手術已成為臨床治療的主要方法。病恥感主要指患者由于自身所患疾病而被與正常人區分對待，難于被接納而受到周圍人的排斥，從而使其產生強烈的羞恥心理[2]?？谇话┰斐苫颊呔捉?、吞咽、呼吸和言語等部分生理功能不可逆性損壞，降低患者生活質量[3]，且口腔癌皮瓣移植術后面部疤痕、言語不清晰、咀嚼或吞咽行為的改變等都會導致患者產生病恥感，不僅加重疾病的危害，也可能導致患者心理和社會方面出現不健康狀態，形成惡性循環[4]。研究顯示，癌癥患者的病恥感可能與患者個人因素[5]、自我效能[2]、自尊[6]等相關，不過口腔癌和其他癌癥有明顯區別，且口腔癌皮瓣移植手術對患者外觀影響大，所以需要單獨研究?？谇话┢ぐ暌浦不颊卟u感的研究處于起步階段，本研究通過相關量表調查，了解口腔癌皮瓣移植患者病恥感的現狀及其影響因素，為制定有針對性的干預措施提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2018年1月至2020年12月在武漢市某三級甲等醫院口腔頜面外科病房行口腔癌切除+皮瓣移植手術術后的患者為研究對象。納入標準：行口腔癌切除+皮瓣移植手術；年齡≥18歲，病情穩定；知情同意并愿意接受調查；發音清晰。排除標準：調查時癌癥有復發或轉移；合并其他惡性腫瘤。本研究獲得華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院倫理委員會審批，審批編號：TJ—IRB20210843。

1.2 調查工具

（1）一般資料調查表：由研究者自行設計，包括研究對象性別、年齡、文化程度、居住地、居住方式、婚姻狀況、就業情況等社會人口學資料，以及病變部位、出院時間等與口腔癌相關的疾病資料。

（2）社 會 影 響 量 表（Social Impact Scale，SIS）：該量表由Fife等[7]于2000年 編 制，Pan等[8]于2007年翻譯成中文版，被廣泛用于癌癥等慢性病患者病恥感的測量。SIS包括24個條目，采用Likert 4級評分法，從極不同意到極為同意分別賦1～4分，條目均分為1～4分。評價標準：條目均分在1.00～1.99分定義為低水平，2.00～2.99分定義為中等水平，3.00～4.00分定義為高水平，分數越高說明患者感受到的病恥感越嚴重[7]。該量表在本研究的Cronbach’sα系數為0.81。

（3）一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale，GSES）：選用王才康等[9]于2001年翻譯、修訂的中文版GSES進行調查，該量表主要測量個體對自身解決和處理問題的能力[10]。該量表包括10個條目，采用Likert 4級評分法，從完全不正確到完全正確分別賦值為1～4分?？偡譃?0～40分，分數越高，說明個體的自我效能感越強[11]。評價標準：總分10～20分為低水平自我效能，21～30分為中水平自我效能，31～40分為高水平自我效能。該量表在本研究的Cronbach’sα系數為0.87。

（4）Rosenberg自尊量表：該量表中文版由季益富等[12]引進、翻譯，主要用于評定個體關于自我價值的總體感受[13-15]。該量表有10個條目，采用Likert 4級評分法，從非常符合至很不符合分別賦1～4分，總分為10～40分。評價標準：分數越高，說明自尊程度越高[16]，≥25分為高水平自尊，<25分為低水平自尊。該量表在本研究中的Cronbach’sα系數為0.81。該量表是我國使用率最高，應用最為廣泛的自尊測量工具。

1.3 資料收集方法

在調查前對研究者進行統一培訓，嚴格按照納入和排除標準選擇調查對象，調查以電話隨訪的形式進行，使用統一的指導語進行介紹，電話隨訪時由調查人員口述各個條目內容，患者根據自身情況回答的方式進行收集。本次調查共電話隨訪179例患者，有105例患者完成有效隨訪，有效隨訪率為58.66%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0對數據進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示；采用方差分析對患者病恥感進行單因素分析；采用多元線性回歸分析對病恥感的影響因素進行分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 口腔癌皮瓣移植患者病恥感情況

在有效隨訪的105例患者中，有男性73例、女性32例，年齡為21～76（49.4±11.8)歲。SIS條目均分為（2.13±0.44)分，即口腔癌皮瓣移植患者整體病恥感處于中等水平，其中16例（15.2%）患者病恥感為低水平，89例（84.8%）患者病恥感為中或高水平。

2.2 口腔癌皮瓣移植患者病恥感的單因素分析

不同性別、年齡、文化程度、居住地、是否獨居、婚姻狀況、就業情況、出院時間、病變部位的患者的病恥感得分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；不同一般自我效能、自尊水平的患者的病恥感得分比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 口腔癌皮瓣移植患者病恥感的多元回歸分析

以病恥感條目均分為因變量，以一般自我效能、自尊水平為自變量，進行多元逐步回歸分析，α入=0.05，α出=0.10。自變量賦值為“一般自我效能：低水平=1，中水平=2，高水平=3；自尊水平：低水平=0，高水平=1”。多元逐步回歸分析結果見表2。

3 討論

3.1 口腔癌皮瓣移植患者整體病恥感處于中等水平

口腔癌皮瓣移植手術對患者面部形象及口腔功能改變較大，面部畸形、發音不清、咀嚼或吞咽困難等會導致患者產生不同程度的病恥感。本次調查中，15.2%的患者病恥感為低水平，84.8%的患者病恥感為中或高水平，與劉永琴等[17]和徐芳芳等[18]的研究結果相似，提示口腔癌皮瓣移植患者的病恥感現狀不容樂觀。調查員在與患者的溝通交流過程中，部分患者反饋，出院后因感覺羞恥可能長期閉門不出，畏懼他人眼光，因吐詞不清而不愿與人交流，出現悲觀情緒等，說明這些患者的病恥感對其術后人際交往和正常生活產生了不同程度的負面影響。有研究學者認為，女性在情感領域得分低于男性[19]，女性患者對面部細節較男性患者更為重視[20]，但本次研究結果證明，口腔癌皮瓣移植患者病恥感無性別差異，這可能與口腔在面部的特殊部位以及口腔的復雜功能有關，口腔癌皮瓣移植術后面部畸形、發音不清、咀嚼吞咽困難等問題是直接暴露給他人的，是患者日常生活中無法回避且必須面對的問題，所以無論男性或女性患者均極易產生病恥感，迫切需要采取措施改善相關問題，后續需要繼續開展調查并持續關注口腔癌皮瓣移植患者術后病恥感的變化軌跡，進一步評估口腔癌皮瓣移植患者病恥感問題。

3.2 口腔癌皮瓣移植患者的一般自我效能和自尊水平是病恥感的獨立影響因素

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口腔癌皮瓣移植患者的一般自我效能水平越高，其病恥感程度越低；口腔癌皮瓣移植患者的自尊水平越高，其病恥感程度越低，提示需要關注口腔癌皮瓣移植患者的心理調適能力。自我效能指個體對自己實施和完成某個行為目標或應付某種困難情境能力的信念，是人們對自我行為能力的認知和評價[21]。自尊是一種自我價值感、力量和成功的感覺，或者是作為一個個體的自我感覺和他想成為的個體之間的區別[22]，自尊心強的人能更好地適應消極的環境，并通過應對機制控制自己的情緒[23]?；颊邔膊〉倪m應程度取決于其身心彈性[22]，在患者住院期間，應注意識別其積極心理因素，通過干預增強患者的一般自我效能[24]，培養正向的自尊水平[25]，從患者自身著手，調動患者積極性，幫助患者形成積極的自我認同以應對病恥感問題，從而改變護理結局[26]。

3.3 降低口腔癌皮瓣移植患者病恥感水平的干預策略

首先，重視口腔癌術后口腔基本功能的恢復，是降低口腔癌皮瓣移植患者病恥感的前提?？谇话┬g后的吞咽障礙會導致誤吸、肺炎、營養不良、心理和社會交往障礙[27]。在口底、舌根和口咽部的腫瘤可明顯影響患者的語音清晰度。其次，護士需要重視患者的病恥感，可運用社會影響量表動態評估口腔癌皮瓣移植患者的病恥感，發現問題及時給予干預。目前，對于口腔癌皮瓣移植患者的病恥感干預缺乏具體、可行且有效的方法。敘事護理[28-29]、尊嚴療法[30-32]等能幫助緩解癌癥患者的個體心理痛苦[33]，降低患者的病恥感水平。敘事護理指護理人員通過對患者的故事傾聽、吸收，幫助患者實現生活、疾病故事意義重構，并發現護理要點，繼而對患者實施護理干預的護理實踐[29]，可在口腔癌患者敘事護理過程中注重增強患者的自我效能，培養自尊心，有針對性地改善口腔癌皮瓣移植患者的病恥感程度。家庭層面，可引導患者家屬參與患者的治療過程，幫助家屬建立支持意識和支持能力。社會層面，可鼓勵患者和家屬參與社會活動，開展口腔癌俱樂部、健康大講堂、口腔癌患者功能鍛煉操等社會活動，幫助患者逐步適應正常的社會生活，達到從個體、家庭、社會等各個層面改善患者病恥感程度的目的。

4 小結

口腔癌皮瓣移植患者術后病恥感水平較高。患者的一般自我效能和自尊水平是口腔癌皮瓣移植患者病恥感的獨立影響因素。醫務人員應重視口腔癌皮瓣移植患者術后的心理狀態及口腔基本功能的恢復和重建，采取有針對性的干預方法，降低患者的病恥感水平，提高生活質量。