應(yīng)用飲食改進(jìn)提高卒中后吞咽障礙患者吞咽安全性和有效性的研究

呂孟菊 柳俊杰 李雪琳 任敏 闞玉穩(wěn)

吞咽障礙是腦卒中患者常見的臨床癥狀及主要后遺癥，卒中后吞咽障礙（Dysphagia After Stroke，DAS）的發(fā)生率約為65%[1]。吞咽障礙患者不能安全有效地飲水?dāng)z食，若未能得到及時(shí)有效處理，可能導(dǎo)致誤吸、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥，大大增加了患者死亡和不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)[2]。食物改進(jìn)是指通過改變食物的形態(tài)、質(zhì)地、黏度等來改善吞咽障礙患者進(jìn)食的安全性和有效性的方法[3]，是DAS的標(biāo)準(zhǔn)處理方法，也是吞咽障礙的基礎(chǔ)治療[4]。O’Keeffe[5]認(rèn)為飲食改進(jìn)是保證患者吞咽安全、降低吸入性肺炎、增加營養(yǎng)攝入的有益方法。現(xiàn)有研究的飲食改進(jìn)參照標(biāo)準(zhǔn)陳舊（如稀薄、糖漿樣、布丁樣），易受操作者主觀影響，并對食物選擇和質(zhì)構(gòu)調(diào)整未作詳盡說明[6-7]。目前國內(nèi)臨床尚少見現(xiàn)成的適合吞咽障礙患者的食品，也無飲食改進(jìn)的具體方法，為吞咽障礙患者進(jìn)行飲食質(zhì)構(gòu)調(diào)整仍處于摸索階段，實(shí)施過程復(fù)雜。鑒于此，本研究參考國際吞咽障礙食物標(biāo)準(zhǔn)行動(dòng)委員會(huì)（IDDSI）分級標(biāo)準(zhǔn)[8]，結(jié)合中國膳食習(xí)慣，對DAS患者進(jìn)行飲食改進(jìn)，并評價(jià)其安全性和有效性，以期為經(jīng)口進(jìn)食的吞咽障礙患者的飲食改進(jìn)提供科學(xué)、可靠的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

便利選取2021年2月—7月重慶市某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的DAS患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為腦卒中；②經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)存在腦梗死或腦出血病灶；③意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，能夠配合本次研究且能與醫(yī)護(hù)人員正常溝通；④采用進(jìn)食評估問卷-10(Eating Assessment Tool-10，EAT-10)[9]篩查結(jié)果≥3分；⑤洼田飲水試驗(yàn)篩查結(jié)果為2～5級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的消化道、口腔疾病或留置鼻胃管、胃腸造瘺等，無法經(jīng)口進(jìn)食；②合并其他嚴(yán)重疾病，如心力衰竭、腎功能衰竭、惡性腫瘤；③存在肺部感染、營養(yǎng)失調(diào)。采用非同期對照類實(shí)驗(yàn)性研究方法，以2021年2月— 4月入院的患者為對照組，2021年5月—7月入院的患者為實(shí)驗(yàn)組。

本研究經(jīng)重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過（審批編號(hào)：2020CQSFLZXYYEC-029）。研 究對象均簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

給予吞咽障礙患者常規(guī)飲食，如布丁樣、蜂蜜樣等軟食或半流食。飲食配置原則以清淡、易消化為主，囑患者食用低鹽、低脂、低糖、高蛋白飲食。若經(jīng)口進(jìn)食不能滿足患者營養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑予以間歇經(jīng)口、經(jīng)胃管進(jìn)食補(bǔ)充營養(yǎng)供給。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

研究小組參考IDDSI分級標(biāo)準(zhǔn)（表1）結(jié)合容積-黏度吞咽測試（Volume-Viscosity Swallowing Test，V-VST）[10]對實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行進(jìn)食能力評估，根據(jù)評估結(jié)果對患者行飲食改進(jìn)，給予吞咽功能分級飲食干預(yù)。

1.2.2.1 成立管理小組

團(tuán)隊(duì)成員包括神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長1名（副主任護(hù)師）、護(hù)理組長2名（主管護(hù)師）、責(zé)任護(hù)士10名（護(hù)師）、神經(jīng)內(nèi)科主任1名（主任醫(yī)師）、醫(yī)師2名、營養(yǎng)膳食科科長1名、營養(yǎng)師2名、護(hù)理碩士研究生1名。

1.2.2.2 基于食品分級標(biāo)準(zhǔn)的食譜制訂

研究小組參照IDDSI分級標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合吞咽障礙患者所需食物特點(diǎn)，依據(jù)科學(xué)膳食結(jié)構(gòu)制訂食譜，包括谷薯、蔬菜水果、畜禽魚蛋奶、大豆堅(jiān)果類食物[11]。食譜具體制作步驟：①營養(yǎng)師根據(jù)食譜中的食材特性估算食物配比，對各種食材進(jìn)行稱重或容積測量并記錄；②選用破壁機(jī)的濃湯模式加工食物；③采用10 mL注射器對加工好的食品進(jìn)行等級測量；④測量結(jié)果者符合本研究所需食品等級（1～4級），納入食譜，若不符合，營養(yǎng)師重新調(diào)整食材配比；⑤通過對5名醫(yī)護(hù)人員和5名吞咽障礙患者進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，觀察食品在吞咽過程中的安全性和有效性，最后剔除安全風(fēng)險(xiǎn)高、易在口咽部殘留的燕麥類食品，形成了最終標(biāo)準(zhǔn)化食譜，見表2。

1.2.2.3 進(jìn)食能力評估

護(hù)理人員對符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者在入院2 h內(nèi)行進(jìn)食能力評估，本研究選用某企業(yè)生產(chǎn)的舒食素S復(fù)配食用增稠劑（以下簡稱舒食素）制備試驗(yàn)食品，包括1級（100 mL溫水＋舒食素0.5 g）、2級（100 mL溫 水＋舒 食 素1 g）、3級（100 mL溫 水＋舒 食 素2 g）、4級（100 mL溫水＋舒食素3 g）試驗(yàn)食品。囑患者采取端坐位或30～60°半坐臥位，頭正中稍前屈或向健側(cè)傾斜30°，偏癱側(cè)肩部以枕頭墊起，喂食者站于患者健側(cè)，按2級、1級、4級、3級食品的順序，每一等級依次分別給予5 mL、10 mL、20 mL。①吞咽2級食品，如安全，讓患者吞咽1級食品，如安全，則吞咽4級食品，如安全，結(jié)束試驗(yàn)，吞咽功能評定為“1級”；②吞咽2級食品，如安全，讓患者吞咽1級食品，如不安全，即吞咽過程出現(xiàn)嗆咳、音質(zhì)改變、血氧飽和度下降≥3%、發(fā)紺、窒息任一癥狀則立即停止該級食品試驗(yàn)，直接進(jìn)入吞咽4級食品，如安全，結(jié)束試驗(yàn)，吞咽功能評定為 “2級”；③吞咽2級食品，如不安全，則直接進(jìn)入吞咽4級食品，如安全，進(jìn)入吞咽3級食品，如安全，結(jié)束試驗(yàn)，吞咽功能評定為“3級”；④吞咽2級食品，如不安全，則直接進(jìn)入吞咽4級食品，如安全，進(jìn)入吞咽3級食品，如不安全，結(jié)束試驗(yàn)，吞咽功能評定為“4級”；⑤吞咽2級食品，如不安全，則直接進(jìn)入吞咽4級食品，如不安全，結(jié)束試驗(yàn)，吞咽功能評定為“未通過”。

1.2.2.4 飲食制備

（1）建立吞咽小屋。吞咽小屋即吞咽障礙患者的配餐室。儀器設(shè)備：3臺(tái)破壁機(jī)、3臺(tái)小型電子秤、100 mL和500 mL量杯各5個(gè)、菜刀3把、菜板3塊、溫 度 計(jì)3根、餐叉和10 mL注射器若干。環(huán)境準(zhǔn)備：吞咽障礙患者飲食食譜貼于小屋墻面，內(nèi)容包括不同種類、等級食品的食材配比、破壁機(jī)的模式選擇（推薦濃湯模式，此模式下制作的食品均質(zhì)、順滑、無渣）、增稠劑（舒食素和山藥粉[11]）的添加等。

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（2）食品的選擇與配制。營養(yǎng)師根據(jù)患者病情、進(jìn)食能力評估結(jié)果結(jié)合患者的飲食喜好指導(dǎo)患者參照食譜選擇食物。食品等級選擇：①吞咽功能為1級患者，可選擇1～4級任一食品；②吞咽功能評定為2級患者，可選擇2～4級食品；③吞咽功能為3級患者，可選擇3級、4級食品；④吞咽功能為4級患者，僅食用4級食品安全；⑤吞咽功能為未通過患者，建議管飼飲食。參考標(biāo)準(zhǔn)[12]估算攝入量：能量25～35 kcal/(kg·d)、蛋白質(zhì)0.8～1.5 g/(kg·d)、液體30～35 mL/(kg·d)。家屬 在營養(yǎng)師指導(dǎo)下在吞咽小屋參照食譜的材料配比將食物配制成患者所需的食品等級，責(zé)任護(hù)士對家屬配制的食品等級進(jìn)行監(jiān)測。

1.2.2.5 進(jìn)食護(hù)理

鼓勵(lì)患者自行進(jìn)食，進(jìn)食時(shí)選端坐臥位或半臥位；根據(jù)進(jìn)食能力評估結(jié)果、口咽部殘留情況選擇一口量和恰當(dāng)?shù)拇鷥敳呗裕粚?shí)時(shí)監(jiān)測進(jìn)食情況，包括進(jìn)食量、種類以及進(jìn)食過程中的相關(guān)進(jìn)食癥狀；床旁備好吸引器，必要時(shí)吸引排出呼吸道食物殘?jiān)龊眉本葴?zhǔn)備；進(jìn)行口腔衛(wèi)生評估，餐前、餐后做好口腔護(hù)理。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

觀察并記錄患者連續(xù)3天每日三餐的進(jìn)食情況。具體方法：患者進(jìn)食過程中左手食指全程佩戴指脈氧監(jiān)測儀，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并通過考核的責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)餐情況進(jìn)行觀察、判斷并記錄。若以下任一癥狀出現(xiàn)≥1次即判斷為吞咽安全性受損：吞咽中或吞咽后有刺激性嗆咳，進(jìn)食過程中音質(zhì)改變，進(jìn)食后血氧飽和度下降≥3%，面唇發(fā)紺、窒息。患者吞咽有效性受損：存在口腔食物殘留、唇部閉合不全、分次吞咽、咽部食物殘留任一癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布用中位數(shù)M（P25，P75）表示，用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和構(gòu)成比表示，用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較

對照組有1例患者入院第2天因病情加重轉(zhuǎn)至ICU治療，被剔除研究。最終實(shí)驗(yàn)組39例、對照組38例完成本研究。兩組一般資料比較見表3。

2.2 兩組患者吞咽安全性相關(guān)癥狀發(fā)生率的比較

兩組患者均未發(fā)生窒息，其余吞咽安全性癥狀發(fā)生率比較見表4。

2.3 兩組患者吞咽有效性相關(guān)癥狀發(fā)生率的比較（表5）

3 討論

3.1 基于食品分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行飲食改進(jìn)可提高DAS患者的吞咽安全性

吞咽障礙患者在吞咽過程中因吞咽無力、吞咽反射能力下降、吞咽肌群不協(xié)調(diào)等導(dǎo)致食物和（或）液體通過喉前庭進(jìn)入氣道和（或）肺部，導(dǎo)致患者誤吸，甚至引起吸入性肺炎[13]。吞咽障礙在卒中后3 d內(nèi)的發(fā)生率為42%～67%，其中一半患者會(huì)出現(xiàn)誤吸，約1/3的患者會(huì)發(fā)展為肺炎[14]。誤吸作為DAS患者最常見的吞咽安全性問題，引起了臨床醫(yī)護(hù)人員廣泛關(guān)注，也是DAS患者的研究重點(diǎn)。吞咽障礙患者存在誤吸等安全性問題，不僅與吞咽障礙的病理機(jī)制有關(guān)，還與食團(tuán)的物理性狀有關(guān)，若食物過于稀薄，液體從口腔流入咽部的速度很快，吞咽障礙患者會(huì)厭軟骨關(guān)閉氣道的能力減弱，無法快速關(guān)閉，而增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)[15]。研究顯示，改變食物的性狀和黏度可以延長食團(tuán)在整個(gè)吞咽過程中的運(yùn)送時(shí)間，從而給吞咽肌群的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)提供充足時(shí)間[16-17]；此外還可以促進(jìn)軟腭上抬，及時(shí)封閉喉和打開食管，防止誤吸，提高吞咽的安全性。常紅等[7]研究參照美國吞咽膳食指南制定的食物標(biāo)準(zhǔn)量化食物稠度減少了DAS患者的誤吸的發(fā)生率。王曉娟等[18]的研究結(jié)果顯示，改變食物性狀可有效降低老年DAS患者嗆咳、發(fā)音異常、血氧飽和度下降的發(fā)生率。但以上研究參考的食物黏度標(biāo)準(zhǔn)（布丁樣、蜂蜜樣等）不能客觀量化，易受操作者主觀影響，本研究在既往研究的基礎(chǔ)上，參照可客觀量化的IDDSI食品分級標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合V-VST進(jìn)行進(jìn)食能力評估，根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行飲食改進(jìn)，結(jié)果顯示此方法能有效降低患者進(jìn)食過程中嗆咳、音質(zhì)改變、血氧飽和度下降≥3%的發(fā)生率。此方法與傳統(tǒng)的V-VST相比，避免了操作者對食物黏度的主觀影響，能更準(zhǔn)確地為患者提供與其吞咽功能相匹配的食品等級的食物，促進(jìn)患者吞咽安全。本研究兩組患者發(fā)紺癥狀的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與干預(yù)時(shí)間短，樣本量相對較少有關(guān)，需要擴(kuò)大樣本量、延長研究時(shí)間進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究與既往研究的一致性表明，參照IDDSI分級標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合V-VST對DAS患者所需食品等級進(jìn)行精準(zhǔn)量化，對不同程度吞咽障礙患者進(jìn)行飲食改進(jìn)和分級飲食干預(yù)可有效提高患者的吞咽安全。

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3.2 基于食品分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行飲食改進(jìn)可改善DAS患者的吞咽有效性

研究表明不同黏度食物在口腔殘留的程度不同，食物的剩余量與食品黏度呈正相關(guān)[19-20]。電視透視吞咽功能檢查證實(shí)，調(diào)整食物質(zhì)構(gòu)和性狀可降低吞咽難度，減少口腔食物滯留量[21]。必須給予吞咽障礙患者合適性狀的食物才能保證順利吞咽，若食品過于稀薄容易流出口腔，而過于濃稠或者過硬則不利于咀嚼、易使吞咽肌群疲勞、食物滯留口腔，直接導(dǎo)致吞咽有效性下降，影響患者營養(yǎng)攝入。目前國內(nèi)很少有研究關(guān)注DAS患者吞咽有效性的直接癥狀（食品滯留、唇部閉合不全、分次吞咽），多數(shù)研究比較關(guān)注吞咽有效性下降帶來的后期影響（營養(yǎng)不良）。本研究根據(jù)IDDSI食品分級標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合V-VST的進(jìn)食能力評估結(jié)果對實(shí)驗(yàn)組行飲食改進(jìn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的口腔、咽部食物殘留的發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），與翟蘊(yùn)鳳[22]的研究結(jié)果基本相似。通過依據(jù)IDDSI食品分級標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合V-VST的進(jìn)食能力評估結(jié)果進(jìn)行飲食調(diào)整，為患者提供最佳食品等級的食物，降低患者咀嚼難度，既減少食物殘留，也避免給予的食物過于稀薄流出口腔，此方法保證了患者吞咽的有效性，使DAS患者經(jīng)口進(jìn)食得以順利進(jìn)行；同時(shí)本研究食譜中食物種類是根據(jù)吞咽障礙患者所需食物特點(diǎn)選擇，此類食物具有良好的內(nèi)聚性、合適的黏著性、易變形、不易松散等特點(diǎn)，一定程度上促進(jìn)了患者順利吞咽。兩組患者分次吞咽、唇部閉合不全的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與吞咽次數(shù)受食物性狀影響的同時(shí)，更大程度取決于吞咽障礙的病理生理機(jī)制；而唇部閉合不全是吞咽障礙的病理癥狀之一，不受食物性狀影響，但唇部閉合不全的患者攝入過于稀薄食品會(huì)出現(xiàn)液體流出口腔；此外可能與本研究樣本量少、干預(yù)時(shí)間短有關(guān)。

4 小結(jié)

本研究通過IDDSI分級標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合V-VST對吞咽障礙患者行進(jìn)食能力評估，根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行飲食改進(jìn)，給予患者吞咽功能分級飲食干預(yù)，一定程度上預(yù)防了食用不合適等級的食品帶來的誤吸、窒息等安全性問題，同時(shí)減少了口咽腔食物殘留，提高了患者吞咽的有效性，值得臨床進(jìn)一步推廣。本研究基于食品分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行飲食改進(jìn)，給予不同吞咽功能的患者分級飲食干預(yù)從理論角度科學(xué)可靠，但進(jìn)食能力評估只能反映患者測試瞬間的吞咽功能；其次患者每日三餐食用飲食為天然食品，這些食品雖經(jīng)過等級測量，但與試驗(yàn)食品舒食素比較，食物的內(nèi)聚、順滑特性稍差，同時(shí)食品等級也會(huì)受環(huán)境、溫度等因素的影響，所以此方法在臨床應(yīng)用中仍需要關(guān)注吞咽安全性問題。同時(shí)本研究樣本量較少，干預(yù)時(shí)間較短，存在一定的局限性。