間歇性氣壓治療對乳腺癌相關淋巴水腫干預效果的Meta分析

邱楚瑾 宋雨晴 蔣艷

目前，乳腺癌已成為全球女性最常見的惡性腫瘤[1]。全球腫瘤數據庫2018年的數據顯示，女性乳腺癌發病率和病死率分別為46.3/萬人和13.0/萬人，且呈逐年上升趨勢[2]。乳腺癌相關淋巴水腫(Breast Cancer-Related Lymphedema，BCRL)是乳腺癌治療后最嚴重的并發癥之一，發生率為20%～75%，是指由于手術或放化療阻礙淋巴循環而引起淋巴液在組織間積聚，導致上肢和腋窩腫脹的一種慢性疾病[3-5]。BCRL可導致患者肢體活動受限、手臂殘疾、身體不適、外形改變等，嚴重影響患者的身、心、社會功能，并為家庭和社會帶來巨大經濟負擔[6]。BCRL的治療手段可分為保守治療和手術治療，保守治療主要指綜合減充血療法(Complete Decongestive Therapy，CDT)，內容包括：徒手淋巴引流(Manual Lymphatic Drainage，MLD）、加壓治療、功能鍛煉和皮膚護理[7-8]。其他治療方式還包括藥物療法、疼痛管理、社會心理問題管理等[9]。間歇性氣動壓縮 (Intermittent Pneumatic Compression，IPC) 治療儀是一種具有多腔房、序貫性、可調節性的壓力梯度泵，其通過袖套反復膨脹和收縮來模仿淋巴管周圍肌肉收縮，從而達到指壓及按摩的效果，以促進淋巴液回流、減輕水腫。IPC常作為BCRL的補充療法以提高CDT的效果[10]。目前已有許多研究試圖探索IPC設備在防治BCRL方面的優勢，然而這些結果仍存在爭議：如多項研究顯示，氣壓治療能有效改善乳腺癌患者術后淋巴水腫癥狀[11-13]，但部分研究則指出接受氣壓治療的干預組患者淋巴水腫癥狀減輕程度與對照組相比，差異并無統計學意義[14-16]。此外，文獻回顧發現，關于IPC設備防治BCRL效果的系統評價文章十分有限，現有相關研究并未就IPC設備對BCRL的防治效果得出最終結論，隨著近年來證據不斷更新，有必要對相關研究數據進行全面的系統評價。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

基于PICOS原則明確本研究循證問題及文獻納入與排除標準，具體如下。①研究對象(Patient，P)：年齡≥18歲的乳腺癌手術患者。②干預措施(Intervention，I)：干預組患者采用IPC設備或IPC設備聯合其他措施防治BCRL。③對照組措施(Control，C)：對照組患者除未采用IPC設備外，其余BCRL防治措施與干預組均相同。④結局指標(Outcome，O)。主要結局指標包括：a.淋巴水腫發生率；b.肢體容積減少量或肢體容積減少百分比(Percentage Reduction of Excess Volume，PREV)，PREV=(V治療前- V治療后）/V治療前×100%；c.患肢周徑。次要結局指標包括：a.患肢功能(肩關節活動度，上肢上舉、旋轉、外展功能)；b.主觀癥狀(患肢疼痛、沉重、麻木感等)。⑤研究設計(Study Design，S)：所有涉及IPC設備防治BCRL的隨機對照試驗(RCT)，以中文或英文發表文獻。排除重復發表、數據不可靠或不完整的文獻。

1.2 檢索策略

計算機檢索Cochrane Library、Medline（Ovid）、Embase（Ovid）、EBSCO、Web of Science、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網（CNKI)、萬方和維普數據庫，檢索時限為從建庫至2021年6月30日。檢索采用主題詞＋關鍵詞相結合的方式，中文檢索詞包括“乳腺腫瘤/乳腺癌/乳房切除”“氣壓/間歇性氣體壓縮裝置/空氣波壓力治療儀/物理治療方法/儀器和設備/理療”“乳腺癌淋巴水腫/淋巴水腫”。英文檢索詞包括“breast neoplasms/breast tumor/breast cancer/mastectomy”“airpressure/intermittent pneumatic compression device/physical therapy modalities/in strumentation/device/physiotherapy/i nter m it tent pneumatic compression”“breast c anc er ly mphe dema/breast cancer-related lymphedema/edema”。以Medline（Ovid）為例，具體檢索策略見圖1。此外，文獻檢索涉及以下幾步：檢索相關系統評價/Meta分析文獻、確定文獻檢索主題詞與關鍵詞、正式開展文獻檢索和初步篩選。

1.3 文獻質量評價

由2名研究者參與文獻質量評價，每人按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention質量評價標準[17]對每項研究的方法學質量進行獨立評價，內容包括：①隨機分組方法的描述是否充分；②是否做到了分配隱藏；③是否對結局評估者施盲；④結果數據是否完整；⑤是否存在選擇性報告；⑥是否存在其他偏倚。完全滿足上述標準則認為發生各種偏倚的可能最小，為A級；部分滿足者發生偏倚的可能性為中度，為B級；完全不滿足上述標準，發生偏倚的可能性為高度，為C級。以上過程中如遇分歧，則通過重新查找文獻和討論解決，若仍存在分歧由第3名研究者協調解決。

1.4 文獻資料提取與分析

2名研究者閱讀全文后進行資料提取，內容主要包括樣本納入標準、樣本量、分組方法、干預內容、干預時長、結局指標及評定標準。此外，研究間的臨床異質性主要體現在肢體體積計算方式（圓錐體積計算法、水置換法）、淋巴水腫診斷方法（上肢周徑改變量、上肢體積改變量、上肢皮膚凹陷程度）和關節活動度測量方式（角度測量、高度測量）。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。對于分類資料，計算其相對危險度(RR)及其95%CI；對于連續性變量，若測量方法相同則采用加權均數差(WMD)進行分析，若測量方法不同則采用標準化均數差(SMD)進行分析。通過卡方檢驗確定各研究間是否存在異質性，對同質性較好(P>0.1，I2<50%)的研究采用固定效應模型進行Meta分析；若有統計學異質性(P<0.1，I2≥50%)，但無明顯臨床異質性，可采用隨機效應模型合并分析，必要時進行敏感性分析或亞組分析；若P<0.1且無法判斷異質性來源，或無法提取研究數據進行Meta分析，則采用描述性分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入研究的基本情況

初檢出相關文獻3 001篇，最終納入13項RCT[11-16，18-24]，其中中文文獻7篇（均為預防效果探究），英文文獻6篇（均為治療效果探究），共1 392例研究對象。文獻篩選流程見圖2，納入文獻的基本特征詳見表1。

2.2 納入研究的質量評價

結果顯示，文獻質量均為B級。其中7篇[11，13，15-16，19-20，22]具體描述了隨機分組方法及過程，但所有研究均未介紹分配隱藏方法；1篇[16]提及了對結局評估者施盲；10篇[11，13-15，19-24]報道了數據完整性；所有研究均不存在選擇性報告；除Szuba等[12]的研究外，其余研究均說明了兩組患者的人口學資料、BMI、疾病分期、患肢水腫程度、治療方案、合并癥等基線資料具有可比性。

2.3 IPC治療方法及內容

納入的13篇文獻中，12篇詳細描述了IPC治療防治乳腺癌術后淋巴水腫的干預方法及參數設置。7篇報道了在常規護理基礎上加用IPC治療的干預效果；5篇報道了IPC治療聯合CDT的干預效果；1篇報道了IPC治療聯合MLD的干預效果。IPC治療通常作為乳腺癌術后常規護理、功能鍛煉、手法按摩的聯合干預方式，一般于術后1～7天開始用于患肢淋巴水腫防治。關于IPC治療儀的參數設置及使用頻次，多數研究指出壓力設置應以患者能承受為宜，通常為60～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），每次治療20～30 min，每天1～2次，7～15天為1個療程，共2～3個療程。

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2.4 IPC治療對BCRL的干預效果

2.4.1 IPC治療對淋巴水腫防治效果的影響

共有12篇文獻報道了IPC治療對BCRL的防治效果，其中，7項研究[13，19-24]評價了IPC治療對BCRL發生率的影響，5項研究[11-12，14-16]評價了IPC聯合CDT治療對減輕淋巴水腫癥狀的影響。

（1）IPC治療對淋巴水腫預防效果的影響：6篇文獻[13，20-24]采用肢體周徑改變量來診斷患肢水腫情況，且干預方式、測量方法相似，故可合并分析。結果顯示，各項研究間無異質性(P=0.68，I2<50%)，采用固定效應模型分析顯示IPC用于乳腺癌患肢術后干預能有效預防淋巴水 腫發 生[RR=0.31，95%CI（0.22，0.45），P<0.001]，見圖3。

（2）IPC治療對減輕淋巴水腫效果的影響：5篇文獻[11-12，14-16]采用肢體容積改變量來量化患肢水腫好轉程度。由于有2項研究[15-16]無法提取或轉換數據，故最終納入3篇文獻[11-12，14]進行Meta分析。結果顯示，各研究間存在異質性(P=0.002，I2=84%)，原因可能為不同研究的淋巴水腫治療措施(包括具體干預方式、治療開始時間、持續時長等)和結局指標收集時間不盡相同。采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示IPC治療不能有效減輕淋巴水腫的嚴重程度[SMD=3.80，95%CI（-7.01， 14.61），P=0.49]，見圖4。

2.4.2 IPC治療對患肢關節活動度的影響

5項研究[12-13，18，20，23]報道了IPC治療對患者關節活動度的影響，其中1項研究[12]未報道具體數據，1項研究[18]的數據無法進行轉換，不能統一，其余3項研究間有異質性(I2>50%)，分析原因可能為具體干預措施、結局指標測量時間點等不同造成的，故采用隨機效應模型進行Meta分析。

（1）IPC治療對肩關節上舉功能的影響：3項研究[13，20，23]評價了IPC治療對患肢肩關節上舉功能的影響，其中2項研究的測量方式為抬高角度，1項研究[13]的測量方式為抬高高度，故不納入Meta分析。結果顯示，IPC治療后患者的患肢肩關節上舉功能與對照組相比差異無統計學意 義[SMD=0.46，95%CI（-0.38， 1.31），P=0.28]，見圖5。

（2）IPC治療對肩關節外展功能的影響：3項研究[13，20，23]評 價了IPC治療對肩關節外展功能的影響，Meta分析結果顯示，IPC治療后患者的肩關節外展功能與對照組相比差異無統計學意義[SMD=-1.03，95%CI（-2.87，0.81），P=0.27]，見圖6。

2.4.3 IPC治療對患者主觀癥狀的影響

5項研究[11，14-16，18]報告了主觀癥狀結局指標。在Haghighat等[11]、Szolnoky等[14]、Uzkeser等[18]的研究中，接受IPC聯合CDT治療的患者患肢疼痛感、沉重感、感覺異常等癥狀與對照組相比差異均無統計學意義(P>0.05)。在Tastaban等[15]的研究中，IPC治療聯合CDT干預組患者的患肢沉重感和緊繃感低于對照組患者 (P<0.05)，但其余主觀癥狀(如疼痛、抑郁)的組間差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4.4 IPC治療對患肢周徑的影響

2項研究報道了IPC治療對患肢周徑具體值變化的影響。曹方凝等[19]的研究顯示，干預組患者在接受IPC治療后腕橫紋、腕上10 cm、肘橫紋、肘橫紋上10 cm處的周徑均小于對照組(P<0.05)。在Uzkeser等[16]的研究中，干預后兩組患者的腕部、掌指關節、前臂、手臂周徑均比基線時明顯減小(P<0.05)；干預7周后，IPC治療組患肢各處周徑均明顯減小(P<0.05)，但對照組僅有腕關節處周徑明顯減小（P<0.05）。

3 討論

3.1 IPC治療可有效預防乳腺癌相關淋巴水腫發生，建議術后常規應用

目前，常見的乳腺癌相關淋巴水腫防治方法還存在許多不足之處，如患肢抬高角度不夠，按摩和功能鍛煉方法、力度欠佳等。IPC設備作為一種對水腫肢體進行間歇性加壓按摩的機械方法，早在20世紀50年代開始就用于水腫治療，并常與其他集束化干預措施一起使用，且被多項研究證實是一種可靠有效的消腫治療手段[25-27]。本研究結果也顯示，乳腺癌患者術后使用IPC設備可降低BCRL的發生率，并有效降低患肢腫脹程度。然而，對于已出現淋巴水腫的患者而言，在CDT的基礎上加用IPC設備并不能減輕水腫癥狀，這可能與乳腺癌相關淋巴水腫的嚴重性、難治性有關；此外，CDT作為治療淋巴水腫的有效方法，可通過多種干預措施（手法引流、加壓治療、功能鍛煉、皮膚護理等）促進淋巴回流、減輕水腫，因此在其基礎上加用IPC設備可能并無進一步的改善效果[7]。綜上，IPC設備可作為預防乳腺癌術后淋巴水腫的重要干預手段，除術后住院期間常規應用外，患者出院后也可在家中自購設備繼續使用。有研究指出，IPC設備在低至中度壓力范圍內耐受性良好，且對于許多患有慢性淋巴水腫的人來說，它是一種安全有效的干預措施[27]。考慮到人口老齡化、醫療資源短缺的現狀，這類臨床效用良好、可由使用者便捷操作、應用安全的舉措是非常具有應用價值的。

3.2 IPC治療對主觀癥狀及關節功能的改善仍需要進一步研究

乳腺癌術后患者一旦發生淋巴水腫，還易出現BCRL引起的一系列問題，如患肢不適、活動受限、疼痛、心理障礙等，嚴重影響患者的生活質量[28]。本研究通過對納入文獻進行分析，發現IPC設備的運用對BCRL患者主觀癥狀的改善仍存在爭議，尤其是患肢感覺異常方面，僅有1項研究發現BCRL患者接受IPC設備聯合CDT干預后，患肢沉重感和緊繃感獲得改善[15]，其余2項研究均為陰性結果。因此，有關IPC設備對BCRL患者主觀癥狀的影響還需要進一步研究證實。對于患肢肩關節功能，本研究Meta分析結果顯示，在乳腺癌術后常規護理的基礎上應用IPC設備并不能進一步改善患肢外展及上舉功能，分析原因可能也與在綜合干預的基礎上疊加使用IPC設備效果不顯著有關；此外，本研究納入的相關文獻較少，效用定論有待商榷。

3.3 本研究局限性及展望

本研究納入文獻多為中等質量，且樣本量較小，研究結果可能存在偏倚，因此需要謹慎看待本研究結論。此外，BCRL預防效果研究均來自國內，治療效果研究均來自國外，可能存在漏檢，也可能與中西方文化及觀念差異有關——西方國家注重避免過度治療，因此研究側重于發病后的干預；而中國人則看重未雨綢繆，因此預防效果研究較多。盡管目前的臨床研究表明，IPC治療可預防乳腺癌術后淋巴水腫發生，并在一定程度上改善并發癥狀，但與集束化護理措施相比并無顯著優勢，因此，在選擇BCRL的干預措施時，還應該考慮到成本效益和患者意愿等多個方面。最后，本研究結論仍需更多來自不同國家和種族的大樣本、多中心、高質量隨機對照研究進一步證實和修正。