基于信息-動機-行為技巧模型的生活方式干預在多囊卵巢綜合征患者中的應用

史莉 羅麗燕 宋東紅

多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovary Syndrome，PCOS)是育 齡期女性最常見的生殖內分泌疾病，以持續性無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗為主要特征，可導致女性生育能力、身體形象和情緒健康的異常，對健康、生殖和生活質量均造成較大影響[1]。目前，國內外的PCOS診療指南均推薦的基礎治療方案為生活方式調整及減重，且均以促進健康飲食、運動和支持行為改變作為PCOS患者的最佳一線治療方法[2-3]。然而，在PCOS人群中，缺乏毅力、體質量反彈、治療依從性差和中途退出為PCOS生活方式干預的主要難題[4-5]。研究證實：47.1%的超重或肥胖PCOS患者中途退出以調整生活方式為基礎的減重干預措施[6]，僅有5.9%的PCOS患者接受堅持調整生活方式治療但治療效果欠佳[7]。信息-動機-行為技巧 (Information-Motivation-Behavioral，IMB) 模型是1992年由Fisher等[8]在進行免疫缺陷綜合征患者高危行為干預中首次提出，是目前應用較為廣泛的行為改變理論模式之一。它從信息、動機和行為技巧3個方面闡述了復雜的健康行為的形成和維持過程。研究顯示基于IMB模型應用于癌癥、帕金森病和糖尿病等高危患者干預效果良好[9-11]。凌燕蘭[12]研究顯示以IMB模型為理論基礎的健康教育模式可以提高PCOS患者合理用藥的依從性。本研究主要對育齡期PCOS患者實施基于IMB模型的個體化生活方式干預，并評價該模型在PCOS患者生活方式管理方面的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法選取2020年6月至2021年6月北京市某三級甲等醫院生殖醫學中心門診就診的多囊卵巢綜合征患者。納入標準：①采用2003年鹿特丹PCOS國際診斷標準：稀發排卵或無排卵， 高雄激素臨床表現和（或）高雄激素血癥，卵巢多囊樣改變（即一側或雙側卵巢直徑2～9 mm的卵泡≥12個、和或卵巢體積≥10 mL），上述3條中符合2條，并排除其他高雄激素病因等即可診斷[13]；②年齡20～45歲；③能使用智能手機；④同意參加本研究者。排除標準：①合并甲狀腺、腎上腺、內分泌等重大慢性內科疾病者；②精神疾病患者；③近1個月內使用促排卵類藥物、二甲雙胍、激素類藥物治療者。本研究的樣本量采用兩樣本均數的計算公式進行估算[14]，根據文獻[15]預計通過生活方式干預PCOS患者生活質量可以提高21.5分，并考慮20%的失訪率，最終確認需要樣本量為84例。根據患者就診先后順序分為對照組和實驗組各42例，其中2020年6月—12月為對照組，2021年1月—6月為實驗組。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

對照組患者給予常規生活方式干預，包括飲食和運動指導。飲食方面：糾正患者不良生活習慣，指導患者調整飲食結構，選擇低升糖指數飲食，限制碳水化合物攝入，增加蛋白質和/或脂類攝入，每日減少500～1 000 kcal熱量的食物攝入。運動方面：指導患者選擇循序漸進、均衡的個性化運動，每周至少3次，至 少30 min有氧 運 動（心 率＞ 120次/min，運動速度>6 km/h）；改變不良生活習慣，避免熬夜、過量飲酒、減少咖啡攝入量等。干預開始時間為患者入組時，結束時間為干預后3個月，干預時間共計3個月。對患者每周進行一次微信或電話隨訪，干預3個月后進行門診隨訪，進行各項指標的監測。

1.2.2 實驗組

在常規生活方式干預的基礎上，由輔助生殖專科3名主管護師、2名副主任醫師和2名營養師組成的團隊對患者實施基于IMB模型的個體化生活方式干預。IMB模型，信息因素主要指行為改變的相關知識，動機因素主要指個體對預防行為的個人動機和社會動機，行為技巧因素包括有效實施健康行為自我效能和客觀技巧，信息是個人動機的先決條件，動機是促使行為改變的動力，行為技巧是行為改變的直接促發因素。信息、動機、行為技巧三者相互作用，具有較高信息和行為技巧水平的個體，同時具有強烈的健康行為動機，才能促使并維持健康行為的發生[16]，見圖1。

1.2.2.1 干預內容

（1）信息干預：根據PCOS疾病相關特點并結合本課題組前期研究[17]編制的“PCOS健康生活方式相關知識手冊”制定針對性的干預內容，包括PCOS定義、診斷、生化代謝特點、臨床表現、治療、近遠期并發癥、常見疾病預警、生活方式干預對助孕的重要意義；講授并提供飲食管理和運動管理相關知識或建議。采用集中健康宣教的形式，由干預小組成員進行線上及線下關于疾病和生活方式干預相關知識的集體授課，時間為60 min，每周一次。采用微信健康教育的形式，由研究護士每日在微信群上傳健康教育內容，并利用碎片化時間為患者提供個體化在線答疑和健康教育。

（2）動機干預：包括以下內容。①制定減重目標：護士根據患者BMI，結合國內外相關指南對PCOS減重的建議，并結合營養師制定的個體化體質量管理方案，幫助患者制定減重計劃。②動機性訪談：患者入組時對患者進行首次訪談，訪談前列舉訪談提綱，注意在訪談過程中應耐心傾聽患者，并給予必要的肯定和反饋，獲得患者的信任；通過訪談結果評估患者生活方式干預的依從性，對于依從性差的患者通過面對面訪談挖掘患者依從性差深層次的原因和不良動機，了解患者的需求，耐心解答患者的疑問，并重新樹立患者對生活方式干預的積極態度和堅定信念；告知生活方式干預對患者近期和遠期健康的益處，糾正患者在生活方式干預過程中產生的錯誤認知和心理，引導患者認識到不健康的生活方式和不依從的健康行為會加重患者生育困難和經濟負擔，同時會給疾病發展過程帶來一定的影響。了解患者在自我管理過程中遇到的困難和問題，鼓勵患者說出心中想法和顧慮，積極幫助患者解決問題。③家庭支持：鼓勵配偶或家庭成員參與訪談，通過交流讓患者感受家人的關心和鼓勵，鼓勵配偶和家庭成員支持和監督患者，幫助患者積極面對困難和減重。④同伴教育：在集中授課時，邀請減重效果明顯的患者分享經驗并上傳一日三餐圖片；同時鼓勵患者之間在微信群里進行溝通與交流，相互學習，提高患者的積極性和長期堅持依從性。

（3）行為技巧干預：通過行為技巧進行飲食和運動干預。①飲食干預：在3個月的不同時期分別指導患者每日總攝入熱量、食物選擇類型、飲食結構分配、體質量管理、注意事項等，詳見表1。②運動干預：指導患者進行適量、規律、長期的有氧運動和抗阻運動，可以根據個人偏好和習慣合理規劃體能鍛煉。在運動類型方面，推薦有氧運動和抗阻運動，有氧運動包括慢跑、健身操、快走、騎車等，抗阻運動包括仰臥起坐、啞鈴、臂式俯臥撐、彈力帶鍛煉手臂等。在運動強度方面，推薦中等強度及以上，中等強度的運動包括快走、慢跑、騎車、爬樓梯、健身操等；高等強度的運動包括跳繩、球類運動、游泳和快跑等。正常BMI患者每周進行150 min中等強度運動或者75 min劇烈強度運動，或2個非連續日的兩者等效組合運動(包括肌肉強度訓練在內)，運動時保證心率達到50%～70%最大心率；超重或肥胖患者每周進行250 min的中等強 度或150 min的高強度運動，抗阻肌肉力量鍛煉隔天進行，每次10～20 min。運動應循序漸進，以10 min為單元，體能鍛煉每周逐漸增加5%，直至達到或者超過上面運動目標。③指導患者按照體質量管理計劃進行自我管理，每日將飲食和運動數據上傳至“體重管家APP”，營養師每周根據反饋的數據，應用“體重管家APP”調整飲食和運動計劃，研究護士及時記錄并評價其實施情況。

1.2.2.2 干預流程

（1） 評估：生殖內分泌醫生負責診斷患者及入組，處理干預過程中的特殊情況；營養師評估患者日常飲食、運動習慣，測量并分析患者人體成分結果，為患者制定個性化體質量管理計劃；研究護士為入組患者建檔并指導患者入微信群和下載“體重管家APP”，收集患者的基線資料和實驗室結果，評估患者心理狀態和家庭支持情況，確定患者需要的健康信息。

（2）IMB模型個體化生活方式干預計劃的制定與實施：綜合分析患者的資料，初步提煉出患者最迫切、最需要解決的問題，有針對性地進行信息和動機干預；制定規范化的患者自我體質量管理計劃，按計劃、分階段、有步驟、有目的性地對患者及家屬進行行為技巧指導，并及時追蹤反饋，根據患者的自身情況進行不斷的調整。

（3）評價：干預過程中，每周對患者的生活方式自我管理效果和心理狀態進行反饋和評價，根據反饋結果分析干預措施的有效性，并調整干預方案，確保方案的可執行性，最終達到預期目標，幫助患者實現科學體質量管理。

1.3 研究工具及評價指標

1.3.1 患者一般情況調查表

采用自行設計的患者一般情況調查表，包括：年齡、文化程度、職業、居住地、家庭月收入、婚齡等。

1.3.2 人體成分指標

本研究采用人體成分分析儀對患者體內水分、蛋白質、無機鹽、脂肪、骨骼肌質量等進行定量分析。本研究主要測量的人體成分指標包括BMI、腰臀比、脂肪質量、體脂率和骨骼肌質量。

1.3.3 PCOS患者生存質量問卷修訂 版(Modified Polycystic Ovary Syndrome Health Related Quality of Life Questionnaire，MPCOSQ)

PCOS患者生存質量問卷最早由Cronin等[15]于1988年設計，專門用于評價PCOS患者生活質量，該問卷含情緒、體毛、體質量、不孕、月經問題共5個維度26個條目。每個條目采用Likert 7級計分，分別賦值1～7分：1分代表最差的功能狀態，即對生活質量影響很大；7分代表最理想的功能狀態，即對生活質量沒有影響；得分越低表明患者對這一維度的關注度越高。本研究采用MPCOSQ， MPCOSQ是2007年Barnard等[18]在PCOS患者生存質量問卷基礎上進行修訂的，增加了痤瘡維度，修訂后的量表分為7個維度（情緒障礙、多毛癥、體質量、痤瘡、不孕、月經癥狀、預測月經），30個條目，總分為30～210分，評分方法同PCOSQ。徐小玲[19]對MPCOSQ進行漢化并重測信度、效度，中文版問卷Cronbach’sα系數為0.880，各 維 度 的Cronbach’sα系 數 為0.828～0.914。

1.4 資料收集方法

收集資料前對2名調查員進行統一培訓，調查員熟悉患者一般情況調查表及MPCOSQ的主要內容和人體成分測評指標，在干預前和干預后3個月患者復診來院時發放調查問卷；采用統一的指導語指導調查對象填寫問卷；調查前向研究對象說明本研究的研究目的、意義、內容、填寫問卷具體事項和答題原則、研究過程中的保密原則等，取得研究對象的配合；問卷填寫完畢后當場回收，并對患者填寫的內容進行逐條檢查，若發現漏填項或填寫錯誤，及時提醒研究對象補齊或糾正，以保證問卷填寫的有效性和完整性；對問卷進行統一編號，由經過培訓合格的人員進行原始數據錄入及進一步的整理和邏輯檢錯。共發放問卷84份，回收80份，有效回收率為95.2%。

1.5 統計學分析

采 用SPSS 22.0軟 件 進 行 數據分析。正態分布的計量資料以均數±標準差進行統計描述，偏態分布的計量資料以中位數和四分位數表示，組間比較采用兩樣本t檢驗或秩和檢驗；計數資料采用頻數、構成比示進行統計描述，組間比較采用χ2檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

本研究共納入84例PCOS患者，實驗組中途因懷孕退出1例，最終納入共41例；對照組失訪3例，最終納入39例。兩組患者在年齡、文化程度、職業、居住地、家庭月收入、婚齡等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表2。

2.2 兩組患者干預前后人體成分相關指標的比較

兩組患者干預前后人體成分相關指標比較，干預前兩組患者BMI、腰臀比、脂肪質量、體脂率、骨骼肌質量均無明顯差異（P>0.05），干預后實驗組BMI、腰臀比、脂肪質量和體脂率均低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者干預前后生活質量的比較

干預前兩組患者生活質量總分及各維度得分無明顯差異（P>0.05），干預后實驗組生活質量總分、痤瘡維度、不孕維度、月經癥狀維度和月經預測維度得分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

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3 討論

3.1 基于IMB模型的個體化生活方式干預可以實現患者科學減重

50%～80%的PCOS患者合并肥胖，且多為腹型肥胖[20]。肥胖可導致超重/肥胖型PCOS患者體內大量脂肪堆積，引起胰島素抵抗和高胰島素血癥的發生[3]，從而加重PCOS的癥狀和遠期代謝并發癥的發生率。國內外指南均顯示生活方式干預已成為PCOS患者的一線治療方式。PCOS患者6個月內成功減輕原體質量的5%～10%可以顯著改善臨床癥狀[21]，幫助患者恢復排卵和改善治療結局。

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IMB模型從信息、動機、行為技巧3個方面引導患者，促進患者改變危險健康行為，采取積極健康行為，對疾病進行自我管理，實現遵醫行為，最終實現預防行為改變[22]。本研究結果顯示，實施基于IMB模型個體化生活方式干預后3個月，實驗組BMI、腰臀比、脂肪質量和體脂率下降較對照組更明顯（P<0.05），與曹文倩等[23]和鄒珍[24]的研究結果較相似；干預后3個月，實驗組的肌肉質量與對照組相比較差異無統計學意義（P>0.05），說明在減重的過程中，患者的肌肉含量沒有流失也沒有增加。唐玉珠等[25]應用基于人體成分分析測定的互聯網線上生活方式干預，干預后12周，超重和肥胖型PCOS患者骨骼肌占比未見明顯改變，患者胰島素抵抗改善主要與脂肪率下降相關；而對于非肥胖的PCOS患者，骨骼肌含量的增加，可以改善患者胰島素抵抗，進而恢復排卵。本研究兩組患者的平均BMI均大于28 kg/m2，干預后12周，患者的BMI值、腰臀比、脂肪質量和體脂率均有所下降，患者骨骼肌質量未見明顯改變，表明應用基于IMB模型的個體化生活方式干預實現了患者科學減重，同時提示研究者對非肥胖PCOS患者，應關注以增加肌肉質量為目標的生活方式干預。本研究基于IMB模型對患者飲食、運動進行個體化干預，通過對PCOS患者提供充分的信息和行為技巧，激發患者動機并完成行為的改變，提高了患者疾病自我管理能力和依從性，實現患者科學減重，最終改善PCOS相關癥狀。

3.2 基于IMB模型的個體化生活方式干預可提高患者的生活質量

有研究表明PCOS對女性健康相關的生活質量有顯著的負面影響[26]。患有PCOS的女性，其生活質量在很大程度上取決于其臨床特征，并受到抑郁癥狀、焦慮、不良身體形象和自卑的影響[27]。PCOS患者由于內分泌紊亂、體形變化、不孕等多方面因素的作用，心理負擔加重，生命質量降低[28]。

國內外多個PCOS的臨床指南中指出，生活方式干預可有效改善超重或肥胖PCOS患者健康相關的生命質量[29]。本研究基于IMB模型的個體化生活方式干預有效提高了PCOS患者的生活質量，與孫愛英等[9-10，30]研究結果較一致。本研究基于IMB模型個體化生活方式對PCOS患者進行3個月的干預，實驗組生活質量總分、痤瘡維度、不孕維度、月經癥狀維度和預測維度得分明顯高于對照組，分析原因可能為經過干預后，患者體質量和痤瘡癥狀減輕，改善了患者的不良身體形象；女性恢復自發排卵后，月經恢復正常，降低了患者抑郁、焦慮水平，從而提高了其生活質量。本研究結果同時顯示干預后3個月，實驗組多毛癥維度和體質量維度與對照組相比無差異（P>0.05），分析原因可能與本研究干預的時間較短和患者自身生理特殊性有關，多毛癥狀不能及時得到改善；部分患者BMI較高，減輕部分體質量后，其BMI仍然大于正常值，導致干預后這兩個維度的生活質量得分與對照組無差異。

4 小結

PCOS患者需要長期進行生活方式調整和管理，醫護人員對PCOS患者可從信息、動和行為技巧3個方面進行個體化生活方式干預，提高患者的疾病自我管理能力和依從性，幫助患者科學減重，改善PCOS相關癥狀。