急性缺血性腦卒中患者血尿酸和基質金屬蛋白酶-9與出血轉化和臨床預后的關系研究

傅亞明 應鳴翹 鄭水紅

腦卒中仍然是威脅我國中老年人身體健康的主要疾病類型，具有較高的發病率、致殘率和致死率，其中以急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）居多。近期研究發現，出血轉化是AIS的早期重要并發癥之一，是神經功能康復和預后不良的重要原因[1]。頭顱CT或MRI檢查是診斷出血轉化的主要依據。近期研究發現高尿酸（uric acid，UA）與溶栓治療后AIS患者90 d良好預后和低出血轉化率相關[2-3]，提示UA對早期AIS有重要的神經保護作用。氧化應激是AIS繼發腦損傷的重要機制，基質金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）可作為以UA為代表的抗氧化物與以自由基為核心的氧化物之間博弈的剩余物，可能與出血轉化和臨床預后有關[4]。目前，鮮有關于AIS患者出血轉化與UA和MMP-9之間的研究報道。因此，本研究通過動態監測AIS患者UA和MMP-9水平的變化，探討其與出血轉化和90 d臨床預后的相關性。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2021年6月至2022年3月在金華市中心醫院首次確診的AIS患者150例為研究對象，其中男79例，女71例；年齡48～79（58.7±10.2）歲；溶栓治療22例。納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）符合AIS的診斷標準[5]；（3）根據指南推薦進行綜合藥物治療，所有患者均康復出院；（4）臨床和隨訪資料完整。排除標準：（1）原發腦出血、創傷性腦損傷、腦腫瘤；（2）病情嚴重，預計生存時間不足1個月；（3）嚴重肝腎功能障礙、重癥感染、凝血功能障礙。根據頭顱CT或MRI表現診斷出血轉化21例（出血轉化組），未出血轉化129例（未出血轉化組）；隨訪90 d根據改良Rankin量表評分（modified Rankin scale，mRS）分為預后良好組125例（mRS＜3分）和預后不良組25例（mRS≥3分）。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過（倫審號：2021-311-001），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 臨床資料收集 記錄患者性別、年齡、基礎疾病（高血壓、糖尿病、房顫）、大面積腦梗死、腦白質病變、溶栓治療、入院當天美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分、平均收縮壓和舒張壓、FPG、PLT。大面積腦梗死定義為梗死面積＞3.0 cm2并累及2個以上主干血管。腦白質病變定義為T1WI顯示低信號，T2WI顯示高信號。

1.3 UA和MMP-9水平檢測 采用ELISA法。所有患者入院當天、第2、7、14和28天抽取靜脈血檢測UA和MMP-9水平。試劑盒由醫院精準中心實驗室購買，其中MMP-9試劑盒購自上海泛柯醫藥科技有限公司，規格：96 T，批號：202201；UA試劑盒購自中國貝爾克曼庫特實驗系統蘇州有限公司，規格：6×42.3 ml，批號：lotAUZ0010。操作步驟嚴格按照說明書進行。并計算最大MMP-9差異值（⊿MMP-9）和最大UA差異值（⊿UA）。⊿MMP-9=MMP-9max-MMP-9min，⊿UA=UAmax-UAmin。

1.4 統計學處理 采用SPSS 25.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。不同時點UA和MMP-9水平比較采用重復測量數據的方差分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗。采用多因素lo-gistic回歸分析影響患者出血轉化與臨床預后的因素，采用ROC曲線評估UA和MMP-9預測出血轉化與臨床預后的效能。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 150例患者UA和MMP-9水平動態演變過程150例患者入院當天UA水平最高，MMP-9水平最低；隨后UA逐漸降低，MMP-9逐漸升高，至第14天UA水平最低，MMP-9水平最高；隨后UA逐漸升高，MMP-9逐漸降低，至第28天UA水平仍低于入院當天，MMP-9水平仍高于入院當天，見圖1。

2.2 不同轉化與臨床預后組間臨床資料、UA和MMP-9水平比較 出血轉化組患者年齡大于未出血轉化組，大面積腦梗死率、溶栓治療率、入院當天NIHSS評分、入院當天MMP-9水平和⊿MMP-9均高于未出血轉化組，而PLT、入院當天UA水平和⊿UA均低于未出血轉化組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。預后不良組患者年齡大于預后良好組，大面積腦梗死率、入院當天NIHSS評分、入院當天MMP-9水平和⊿MMP-9均高于預后良好組，而入院當天UA水平和⊿UA均低于預后良好組，差異均有統計學意義（均P＜0.01），見表2。

表2 預后良好組與預后不良組患者臨床資料、UA和MMP-9水平比較

2.3 出血轉化與臨床預后的多因素logistic回歸分析 將上述比較差異有統計學意義的指標作為自變量，出血轉化（是=1，否=0）作為因變量納入多因素logistic回歸模型分析，結果顯示高齡、大面積腦梗死、溶栓治療、入院當天MMP-9水平和⊿MMP-9升高、入院當天UA水平和⊿UA降低是出血轉化的獨立危險因素（均P＜0.01）。同樣，多因素logistic回歸分析顯示，大面積腦梗死、入院當天MMP-9水平和⊿MMP-9升高、入院當天UA水平和⊿UA降低是預后不良的獨立危險因素（均P＜0.01），見表3。

表3 出血轉化與臨床預后的多因素logistic回歸分析

2.4 UA和MMP-9預測出血轉化與臨床預后的效能ROC曲線顯示，入院當天MMP-9水平和⊿MMP-9、UA水平和⊿UA預測出血轉化的AUC分別為0.789和0.855，0.842和0.901；入院當天MMP-9水平和⊿MMP-9、UA水平和⊿UA預測預后不良的AUC分別為0.731和0.814，0.798和0.863，見表4和圖2-3。

表4 UA和MMP-9預測出血轉化與臨床預后的效能

3 討論

既往研究主要集中在單次檢測UA或MMP-9，分析其與出血轉化或者臨床預后的關系。實際上，隨著AIS的病情變化以及臨床治療過程，UA和MMP-9水平往往處于動態變化中，如何尋找更恰當的時間點檢測UA和MMP-9對幫助臨床正確診斷出血轉化以及評估預后具有重要意義。

本研究顯示，AIS的出血轉化率為14.0%（21/150）。出血轉化能夠反映AIS患者腦灌注、顱內壓、神經細胞壞死、炎癥反應以及凝血功能等，也是AIS繼發神經損傷的重要病理過程[6-7]。AIS患者隨訪90 d預后不良率為16.7%（25/150）。動態監測UA和MMP-9水平發現，AIS患者UA逐漸降低，同時MMP-9逐漸升高，至第14天改變幅度最大。UA作為機體可消耗性和再生性抗氧化劑，短期變化幅度可直接反映AIS患者氧化應激和缺血再灌注程度，與短期預后直接相關[8-9]。前期小樣本試驗發現，外源性UA應用可改善神經功能，但未探討與出血轉化的關系[10]；人為干預內源性UA相對而言更容易實現[11]，為AIS的臨床診治工作提供了新思路。MMP-9主要發揮對腦血管基底膜中層黏連蛋白等成分的降解作用，腦缺血后MMP-9水平增加，進一步破壞血腦屏障，引發血液外滲、血管源性腦水腫，MMP-9與出血轉化密切相關[12-13]。

本研究顯示，出血轉化組患者年齡大于未出血轉化組，大面積腦梗死率、溶栓治療率、入院當天NIHSS評、入院當天MMP-9水平和⊿MMP-9均高于未出血轉化組，而PLT、入院當天UA水平和⊿UA均低于未出血轉化組。溶栓是AIS的主要治療方法之一，在降低早期血栓負荷的同時，可能影響機體的凝血功能和血小板數目，增加腦細胞的缺血再灌注損傷，提高了出血轉化風險[14]。Song等[15]指出，UA水平與出血轉化之間存在明顯的劑量-反應關系，即較高血清UA與卒中后較低的出血轉化獨立相關。Mechtouff等[16]研究表明，入院后6 h MMP-9水平升高可預測AIS伴大血管閉塞患者機械取栓術后的梗死面積增加和出血轉化。預后不良組患者年齡大于預后良好組，大面積腦梗死率、入院當天NIHSS評分、入院當天MMP-9水平和⊿MMP-9均高于預后良好組，而入院當天UA和⊿UA均低于預后良好組。Padda等[17]指出，UA水平升高與心血管疾病和AIS之間存在明顯的劑量-反應關系，高尿酸血癥患者使用別嘌呤醇可降低主要心血管事件和AIS的發生風險。Yang等[18]研究證實，AIS患者較高MMP-9水平與良好的側支循環狀態相關。

本研究采用多因素logistic回歸分析顯示，高齡、大面積腦梗死、溶栓治療、入院當天MMP-9水平和⊿MMP-9升高、入院當天UA水平和⊿UA降低是出血轉化的獨立危險因素。大面積腦梗死、入院當天MMP-9和⊿MMP-9升高、入院當天UA水平和⊿UA降低是預后不良的獨立危險因素。提示動態監測UA和MMP-9對出血轉化和預后評估有重要意義。最后，ROC曲線顯示，入院當天MMP-9水平和⊿MMP-9、UA水平和⊿UA預測出血轉化的AUC分別為0.789和0.855，0.842和0.901；入院當天MMP-9水平和⊿MMP-9、UA水平和⊿UA預測預后不良的AUC分別為0.731和0.814，0.798和0.863。再次提示動態監測UA和MMP-9對指導臨床準確識別出血轉化和預后評估有較高的效能。

綜上所述，早期動態監測AIS患者UA和MMP-9水平變化對評估出血轉化和90 d臨床預后有重要的應用價值，入院當天UA和MMP-9水平以及⊿UA和⊿MMP-9預測出血轉化和預后不良有較高的效能。