腹腔鏡腎盂切開取石術治療復雜性腎結石的臨床研究

楊朝裕 李孟慶 林志藝

復雜性腎結石是指直徑＞2.5 cm的結石，多為多發性結石或鹿角形結石，還包括腎功能及解剖異常患者的腎結石[1]。復雜性腎結石由于結石數目較多且結石較大，分布廣泛而致取石困難[2-3]。目前，針對復雜性結石仍以手術治療為主，開放性腎切開取石術是腎結石傳統治療方法，但其創傷較大，并發癥多，且患者術后應激炎性反應明顯[4]。隨著腹腔鏡微創手術的不斷發展，其創傷小、并發癥少及應激炎性反應小等特點得到人們的認可，已廣泛用于泌尿系結石的治療[5]。筆者對復雜性腎結石患者采用腹腔鏡腎盂切開取石術，并與傳統的開放性腎切開取石術結果對比，旨在觀察其臨床效果，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇中國人民解放軍聯勤保障部隊第九一〇醫院于2021年1月至2022年1月救治的復雜性腎結石患者96例。納入標準：（1）參考《吳階平泌尿外科學》[6]診斷標準；（2）經腹部B超、CT及尿路造影等檢查證實為復雜性腎結石；（3）簽署知情同意書。排除標準：（1）合并泌尿系統疾病者；（2）伴慢性腎炎、糖尿病等影響腎功能疾病者；（3）有手術禁忌證者；（4）嚴重精神疾病者；（5）重要臟器功能嚴重異常者；（6）妊娠或哺乳期婦女。按隨機數字表法分為研究組和對照組，每組48例。研究組男28例，女20例，年齡29～71（54.32±8.39）歲，病程10 ～34（21.23±5.42）個月；結石最大徑 2.7～6.8（4.32±1.28）cm；其中多發性結石 27例，鹿角形結石16例，其他5例。對照組男26例，女22例，年齡27～70（53.67±8.67）歲，病程12 ～31（20.46±6.56）個月，結石最大徑2.9～6.7（4.29±1.41）cm；其中多發性結石29例，鹿角形結石15例，其他4例。兩組患者性別、年齡、病程、結石最大徑及類型比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 研究組采用腹腔鏡腎盂切開術治療。采用全麻，患者取健側臥位，將腰橋抬高，建立氣腹，對腹膜后脂肪進行游離，于腎后間隙沿腰大肌表面游離，再于腎前間隙沿腹膜返折游離，并且分離患者腎竇脂肪，顯露擴張的腎盂。用電凝鉤將腎盂縱行切開，取出結石；對嵌頓于腎盞的鹿角形結石，將膀胱軟鏡經腹腔鏡Trocar置入，以鈥激光擊碎鹿角形結石頸部，將其經腎盂取出，各個腎盞采用膀胱軟鏡檢查，以套石籃及鈥激光尋找和清除腎盞內殘石碎片。在腹腔鏡下順行留置輸尿管內支架管，再以4-0可吸收縫線縫合腎盂切口，留置引流管，結束手術。

對照組采用開放性腎切開取石術。采用全麻，患者取健側臥位，將腰橋抬高，于第11肋間行斜切口后將腎筋膜打開，充分游離輸尿管上段、腎臟及需顯露的腎盂，當觸及到結石所在部位后，縱行切開腎盂將結石鉗出，對巨大型和多發性腎盂結石不能直接將其取出，需將腎盂切口逐步向腎竇內延長并鉗住結石，緩慢撬起再鉗出；對需行腎實質切口取石術的巨大型結石，徹底游離腎動、靜脈組織，采用心耳鉗阻斷腎蒂，按腎盂造影最終確定腎實質外側弧形或放射狀切口，取石鉗緩慢深入腎盞后將結石徹底鉗出，充分沖洗腎盂后對腎實質切口以肝針間斷縫合術縫合，開放腎蒂并全面止血后將雙J管自腎盂部位置入至膀胱。在間斷縫合腎盂同時常規留置雙腔引流管及保留導尿。

1.3 觀察指標 （1）圍術期指標，包括術中出血量、下床活動時間、手術時間和術后住院時間。（2）通過超聲輔助檢查觀察一次性結石清除情況。（3）術后并發癥情況，包括切口感染、尿瘺、輸尿管損傷和腎功能損害。（4）應激炎性反應指標，采集患者術前和術后3 d靜脈血5 ml，置于無菌抗凝試管中，血樣在常溫環境下放置，采用湖南湘儀超速低溫離心機，離心8 min，離心半徑10 cm、2 500 r/min，取上清液，采用酶聯免疫吸附試驗測定血清皮質醇（cortisol,Cor）、IL-6和CRP水平[Cor試劑盒（上海澤葉生物科技有限公司，批號：19021）、IL-6試劑盒（上海澤葉生物科技有限公司，批號：20112）、CRP試劑盒（上海澤葉生物科技有限公司，批號：19072），應用美國BIO-RAD伯樂680型全自動酶標儀]。（5）腎功能變化，采用速率法測定血清肌酐（creatinine,Cr）和尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）水平[Cr試劑盒（上海澤葉生物科技有限公司，批號：20091）、BUN試劑盒（上海澤葉生物科技有限公司，批號：20052），應用美國貝克曼庫爾特AU5800型全自動生化分析儀]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 26.0統計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用例（率）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標的比較 研究組復雜性腎結石患者術中出血量少于對照組，下床活動時間、手術時間和術后住院時間均短于對照組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期指標的比較

2.2 兩組患者一次性結石清除情況的比較 研究組一次性結石清除41例（85.42%），對照組清除38例（79.17%），兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況的比較 研究組術后并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生情況的比較（例）

2.4 兩組患者手術前后應激炎性反應指標水平的比較 兩組患者術后3 d血清Cor、IL-6和CRP水平均較術前升高（均P＜0.05）；研究組術后3 d血清Cor、IL-6和CRP水平均低于對照組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術前后應激炎性反應指標水平的比較

2.5 兩組患者手術前后腎功能指標水平的比較兩組患者術后3 d Cr和BUN水平均較術前升高（均P＜0.05）；研究組術后3 d Cr和BUN水平均低于對照組（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者手術前后腎功能指標水平的比較

3 討論

復雜性腎結石由于結石分布情況復雜、形態不規則、大及數量相對較多，容易導致梗阻、尿路感染等并發癥，從而造成腎臟損傷，甚至會危及患者生命健康[7-9]。因此，及時有效地治療復雜性腎結石尤為重要。而手術是復雜性腎結石重要治療方法，采用開放性腎切開取石術需將腎實質切開，具有并發癥較多、創傷較大等缺點，且結石殘留率較高，導致治療效果并不十分滿意[4，10]。

隨著內鏡技術發展，腹腔鏡手術被廣泛用于臨床治療復雜性腎結石，且得到廣大患者及醫師的充分認可和肯定。相比于開放性腎切開取石術，腹腔鏡腎盂切開取石術具有微創、并發癥少及恢復快等優點[11-12]。但采用腹腔鏡腎盂切開取石術治療需注意以下方面：（1）術前充分控制術側腎內感染，若術中切開腎盂時，發現感染明顯的混濁腎積水，則需洗凈感染的腎積水，可用抗菌藥物溶液對術野進行清洗，防止出現腹膜后腔感染；（2）取較大腎盞結石時，需注意用力而避免出現腎盞撕裂；（3）腎盂切開前對腎臟進行充分游離，有助于腎盂暴露，有助于手術進行。開放性腎切開取石術和腹腔鏡腎盂切開取石術雖對復雜性結石具有一定臨床治療療效，但手術操作均會對腎功能造成不同程度影響[13]。本研究顯示，腹腔鏡腎盂切開取石術治療術中出血量少，可加快患者恢復，住院時間縮短，術后并發癥減少，且兩組患者術后3 d Cr和BUN水平較術前升高，同時研究組低于對照組，分析其原因可能是由于腹腔鏡腎盂切開取石術微創，切口小，可有效減輕對機體腎臟周圍組織造成的損傷程度，保護腎功能，并且可減少感染發生，使手術治療效果提高，以此可減少相關并發癥發生，從而加快術后恢復。

手術疼痛等刺激會影響機體內環境穩定，且手術作為一種創傷性操作，會導致繼發不同程度應激炎性反應，應激炎性反應過度則會導致代謝障礙，使得術后恢復受到影響[14-15]。Cor是維持機體內環境穩定的重要物質之一，而當機體受刺激則會導致Cor分泌增加。而IL-6、CRP等促炎因子水平升高，可通過系列作用產生持續性炎癥反應，導致機體創傷加重，使患者疼痛增加。本研究顯示，兩組術后3 d血清Cor、IL-6和CRP水平較術前升高，而研究組低于對照組，由此表明腹腔鏡腎盂切開取石術對患者應激反應影響小，分析其原因可能是由于腹腔鏡腎盂切開取石術創傷小、疼痛輕，能夠減輕由于疼痛引起的應激反應，故而對應激反應影響小。

綜上所述，腹腔鏡腎盂切開取石術治療對復雜性腎結石患者效果明顯，術后并發癥少，且對應激炎性反應和腎功能影響小。但本研究還存在一些不足，觀察樣本量相對較小，還需后續增加樣本量，做多中心、多樣本深入研究，以此提供可靠的臨床參考價值。