處方點評對中藥飲片臨床合理應用的影響

鐘惠婷，胡育昌

（惠東縣中醫院，廣東 惠州 516300）

隨著采用中藥飲片治療患者數量的不斷增加，難免會出現不合理用藥的情況。其中，在用藥劑量、時間、配伍、辨證施治等方面的問題最為顯著[1]。處方點評是一種對臨床處方進行監督及管理的手段，通過對中藥處方中存在的用藥問題及規范性、合理性進行分析和管理，確保從根源上控制不合理用藥的發生[2]。中藥飲片處方點評制度是借助中藥師對藥理、藥學知識的掌握針對中藥飲片進行臨床用藥監督的一種管理方法，其目的在于充分保證處方開具的合理性，確保中藥飲片合理應用，確保治療效果及治療安全。目前，處方點評制度在國內尚未規范實施，也缺乏一定的標準，應用的效果欠佳[3]。針對中藥飲片處方中存在的問題，本次研究將處方點評應用在本院門診2020 年1 月—2021 年12 月開具的1200 張中藥飲片電子處方的管理中。研究的目的是對中藥飲片處方進行點評，找出不合理處方，督促整改，以不斷提升中藥飲片處方質量，避免用藥不良反應，減少醫療糾紛。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院門診兩個時間段內開具的中藥飲片處方，分別為2020 年1 月—2021 年12 月開具的1200張處方（納入A 組，實施處方點評）和2018 年1 月—2019 年12 月開具的1200 張處方（納入B 組，未實施處方點評）。處方涉及的患者均采取中藥飲片治療，患者臨床資料完整，臨床綜合檢查比較完善。

1.2 方法

1.2.1 B 組 B 組采取常規中藥飲片處方管理，具體方法如下：由院部及中藥房制定中藥飲片使用的規章制度，要求各科室醫師根據規定開具中藥飲片處方，醫院管理部門對處方進行定期檢查。中藥飲片處方流入中藥房審核程序中，由藥師規范審核，通過后進行調配，不通過則退回臨床醫師處。由臨床醫師對處方中存在的問題進行修改后，再次開具規范處方，并再次流入調配程序。

1.2.2 A 組 A 組實施中藥飲片處方點評：1）依據《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范( 試行)》《中藥學》中的相關標準對處方所存在的問題進行詳細點評分析，并對不合理處方的類型及特點進行統計匯總。根據處方問題，制訂和完善我院中藥飲片處方點評標準。2）點評要點: 將處方分為合理處方和不合理處方，不合理處方又分為不規范處方、用藥不適宜處方和超常處方。不規范處方包括：（1）處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規范或者字跡難以辨認；（2）醫師簽名、簽章不規范或者與簽名、簽章的留樣不一致；（3）藥師未對處方進行適宜性審核( 處方后記的審核、調配、核對、發藥欄目無審核調配藥師及核對發藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執行雙簽名規定) ；（4）未使用藥品規范名稱開具處方；（5）藥品的劑量、規格、劑數、單位等書寫不規范或不清楚；（6）用法、用量使用“遵醫囑”“自用”等含糊不清字句；（7）處方修改未簽名并注明修改日期；（8）處方未寫臨床診斷；（9）無特殊情況，門診處方超過7日用量，代煎處方超過14 日用量；（10）處方自費品種不符合醫保報銷規定；（11）處方不符合中醫局飲片處方兩限規定（限制劑量及限制用藥種類）。用藥不適宜處方包括：（1）臨床診斷與用藥不符；（2）藥品給藥途徑不適宜；（3）藥品的用法用量不適宜；（4）重復給藥；（5）有配伍禁忌或不良相互作用。超常處方包括：（1）超劑量用藥；（2）藥味偏多。據研究統計，《方劑學》收載歷代醫家正方236 首，平均藥味為7.2種，2 ～9 種者占73.3%。我院把處方藥味數大于20的認定為藥味偏多的處方。3）處方點評的具體實施。（1）成立中藥飲片處方點評小組。藥學部主任擔任組長，并選取2 ～3 名經驗豐富、工齡長的主管中藥師作為副組長，由責任心強的3 ～4 名中藥師擔任組員。在開展處方點評工作前，開展相關中藥飲片知識及處方點評操作規范性的培訓，保證每一位組員均能夠熟悉藥理知識，熟練進行處方點評。培訓后全部考核合格后開展研究，并保證每一張處方由兩名以上組員點評。組長不定期進行處方點評工作抽查，并將抽查結果公布。（2）用藥禁忌的點評。中藥飲片種類較為繁多，處方點評小組成員在開展處方點評過程中，需要掌握不同類型中藥飲片的用藥禁忌。對于孕婦、哺乳期女性及兒童等群體，需要嚴格把握用藥禁忌。（3）配伍禁忌的處方點評。在中藥飲片配伍治療過程中，不同的藥物具有各自的藥理及毒理，在處方點評過程中應注意堅持配伍原則，出現配伍中藥物相反及相畏、相惡等情況的，應評估為不合理處方，責令改正。（4）用藥不適宜處方的點評。在處方點評過程中，發現存在用藥處方不適宜情況的，需要明確是哪一種類型，然后將處方點評結果反饋到臨床醫師處，幫助其改正。4）實施嚴格的獎懲制度。在處方點評過程中，應輔以有效的獎懲制度進行干預，目的是充分提升臨床醫師的工作責任感，提升其工作積極性。對處方點評過程中發現有不合理處方者，需要將點評結果公示。嚴重的需要進行通報批評。而對于出現重大失誤引發用藥不良事件，危及患者安全的，就需要在年底績效考核中做好相應的處罰。對藥師進行定期培訓，使其及時發現用藥中出現的不合理用藥情況，并制定預防及干預措施。

1.3 觀察指標

統計A 組及B 組中藥飲片用藥不良反應發生率，將A 組分為四個時間段，分別是2020 年1—6 月、2020 年7—12 月、2021 年1—6 月及2021 年7—12 月；統計兩組中藥飲片臨床不合理用藥情況[4-6]。

1.4 統計學方法

以SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料用[ 例(%)] 表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中藥飲片用藥不良反應比較

A 組處方點評實施后中藥飲片用藥不良反應發生率明顯下降，且總發生率低于B 組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 中藥飲片用藥不良反應比較[例(%)]

2.2 中藥飲片臨床不合理用藥情況比較

A 組實施處方點評后中藥飲片不合理用藥發生率明顯下降，且總發生率低于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 中藥飲片臨床不合理用藥情況比較[例(%)]

3 討論

中藥飲片是一種中醫治療手段，廣泛應用于各種疾病的治療中，具有價格合理、操作簡單、經濟適用性強的特點，且用藥安全性較高。但目前，中藥飲片不合理應用問題開始凸顯[7-9]。不合理用藥的直接危害在于，可導致患者用藥時出現不良反應，影響患者的健康及生命安全[10]。

目前很多中醫院臨床醫師對中藥飲片的性質、藥理毒理作用及配伍用藥、辨證用藥知識較為缺乏，很多臨床醫師是西醫學科專業畢業的，對中藥飲片相關知識了解甚少[11-14]。為了減少中藥飲片不合理應用對患者用藥效果及安全的影響，需要采取必要的干預[15]。中藥房藥師是具有中藥專業知識的群體，通過多年中醫藥學知識的學習，對藥物的各種理化知識了解比較深入，可以在中藥飲片臨床用藥中發揮其應有的價值。中藥處方點評就是一種中藥臨床用藥的監督手段，臨床藥師通過對中藥處方合理性及安全性進行觀察，對處方中存在的問題進行全面分析，可保證臨床用藥的合理性[16]。從臨床研究看，中藥飲片處方中的問題包括不規范處方、用藥不適宜以及超常處方等問題。通過處方點評，能夠及時總結處方中存在的問題，便于進行后續整改。

本次研究將處方點評制度應用在中藥飲片處方管理中，通過研究結果看到，相比2018 年1 月—2019 年12 月未實施處方點評前的中藥飲片用藥質量，2020 年1 月—2021 年12 月開展處方點評后，中藥飲片用藥引發的不良反應及不合理用藥率均顯著下降，說明處方點評有助于控制中藥飲片處方質量，可確保治療效果及患者安全。而相關研究也顯示，采取中藥飲片處方點評后，臨床不合理用藥情況得到顯著的控制，且用藥引發的不良反應情況以半年為單位，呈遞減趨勢。在本次研究中，成立了中藥飲片處方點評小組，將藥劑科主任及經驗豐富的中藥師納入到小組當中，從而提升規范管理的效果。通過在中藥飲片處方點評過程中，遵循辨證施治的治療方案，嚴格遵循“君、臣、佐、使”原則，達到規范用藥管理的目的。并組織全員醫生及藥師共同學習中藥飲片處方管理的相關規章制度及法律法規，提升其遵循規范用藥的意識及能力。中藥飲片處方點評小組設置處方控制管理辦法，針對中藥飲片應用過程中處方開具不規范及用藥不適宜等問題進行分析，從而提升處方點評的應用效果。建立處方點評系統，將中藥飲片相關的處方信息錄入系統，對處方的各部分內容進行規定，從而提升處方點評的規范性。通過電腦系統的應用，還可提升中藥飲片處方點評效率，將不合格的處方控制到較低的范圍。研究認為，制定合理的中藥飲片處方點評制度，也有利于保證中藥飲片臨床應用的合理性。通過建立嚴格的處方點評制度，對處方點評進行動態化監測，有助于監督處方點評的實施效果。而在本次研究中我們還發現，強化藥師隊伍建設，培養一批具有較強的中藥飲片藥理、毒理知識及處方點評能力的中藥師，解決中藥飲片處方審方及處方點評工作中存在的問題，能夠促進中藥飲片合理用藥。可通過定期管理及采取嚴格的獎懲制度，規范處方點評行為，提升處方點評效率。

綜上，在中藥飲片的臨床應用過程中，采取處方點評管理，有助于規范處方開具的合理性，給予臨床醫師監督及指導，從而提升中藥飲片處方的規范性及合理性，有助于保證中藥飲片合理應用，在提升治療效果的同時，減少用藥不良反應。