內科胸腔鏡檢查在不明原因胸腔積液診斷中的應用價值

田亞莉，李麗榮，付會恒，黃 薇，魏樹全

（1. 韶關市第一人民醫院呼吸與危重癥醫學科，廣東 韶關 512000；2. 廣州市第一人民醫院呼吸與危重癥醫學科，廣東 廣州 510000）

胸腔積液（Pleural effusion，PE）是一種呼吸系統常見疾病，病因較多，臨床上常用的診斷方法有胸腔穿刺抽液后送檢胸腔積液常規及相關生化指標、微生物學和細胞學檢查，氣管鏡及經皮肺穿刺活檢等輔助檢查。有20% ～40% 的患者無法明確病因，該類PE 被稱為不明原因的PE[1-2]。外科可應用電視胸腔鏡（Video-assisted thoracic surgery，VATS）診治胸膜疾病，由于需要全身麻醉，存在手術風險，其在對年齡過高，伴有心腦血管病癥、糖尿病等基礎性病癥患者的治療中有一定的應用局限性[3-6]。內科胸腔鏡（Medical thoracoscopy，MT）彌補了常規檢查方法和電視胸腔鏡的不足，是近年來發展起來的由內科醫生操作，在局麻下實施的一項創傷小、安全性高的手術方法[7]。內科胸腔鏡是一門可操控性強、安全系數高的技術手法，在胸膜疾病的診療中，有很重要的實用價值。內科胸腔鏡技術不僅使肉眼能夠觀察壁部胸膜、臟部胸膜、膈部胸膜以及肋膈竇中的完全胸膜部腔室，同時可以在直視下取病理組織標本，與胸腔部位穿刺、細胞學檢測和封閉法的胸膜活體檢測相比更具針對性，極大提高了PE 病因的確診率，目前已經成為診斷不明原因胸腔積液的重要手段之一[8]。據統計，內科胸腔鏡對惡性胸膜疾病的診斷率高達92.6%[9]。本研究主要針對2020 年至2021 年在我院住院期間診斷為不明原因胸腔積液的患者，通過內科胸腔鏡檢查及胸膜活檢來尋找胸腔積液的原因，從而尋找出積極有效的治療手段。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年1 月至2020 年12 月期間我院呼吸與危重癥醫學科接診的76 例不明原因胸腔積液患者進行研究。納入標準：胸片或胸部CT 明確胸腔積液；無內科胸腔鏡檢查的禁忌證；胸水常規及生化提示為滲出液。排除標準：存在嚴重的臟器功能不全；存在嚴重的凝血功能異常；存在精神疾病或意識障礙。基本情況：男性40 例、女性36 例；年齡17 ～76 歲，平均年齡（55.3±10.69）歲；左側胸腔積液26 例，右側胸腔積液19 例，雙側胸腔積液31 例。

1.2 主要儀器及工具

Olympus 公司生產的LTF-240 內科電子胸腔鏡、EVIS-240 電視以及發光系統、軟套管（Trocar）、胸間穿刺活檢專用鉗具等。

1.3 檢查方法

1）常規檢查：進行血常規及凝血五項檢查、傳染病檢查、心電圖檢查、床旁肺功能檢查等常規檢查，檢查結果顯示所有患者無明顯的內科胸腔鏡檢查禁忌證。2）內科胸腔鏡檢查的操作方法：患者取側臥位，進鏡部位通常選擇腋前腋后線第4 ～6 肋間，也可根據病灶位置選擇最佳穿刺點，術前結合胸腔B 超結果選取合適的進鏡位置。普通消毒，放巾，取百分之二的利多卡因藥物10 ～15mL，進行局部麻醉，同時對心電、血壓、血氧飽和度進行監測。在穿刺點處切開皮膚1.5 ～2cm，將套管針沿此處垂直置入胸腔1 ～3cm，拔出針芯，并將胸腔鏡經套管送入胸膜腔。以向內、向前、在上、在后、在側、最后向下的順序檢查臟部、壁部、膈胸膜和開口的邊緣胸膜。若發現異常，應嚴密識別部位、色彩、質地、表層光亮柔順度，同時進行多次活檢和病理組織檢查。活檢時應謹慎，臟層胸膜活檢易發生氣胸，術后長期漏氣，縱隔側胸膜解剖結構復雜，不宜活檢。遇到嚴重的胸腔粘連的患者，應根據情況松解粘連帶，分離時寧慢勿快。觀察活檢部位有無活動性出血，如無活動性出血，緩慢抽出胸膜腔內的氣體，然后拔出胸腔鏡和套管，縫合皮膚。留置胸腔引流管持續引流，注意觀察引流液顏色。術后進行心電監測、呼吸、血氧飽和度監測，注意觀察術前、術后、術中指標變化。觀察插鏡點局部傷口情況。手術結束后，吸凈胸膜腔里面的液體以及氣體，用胸腔封閉法的導流管連續導流，數日后引流量＜50 mL/d 即可拔管。檢測患者的體溫以及血壓等情況。

1.4 觀察指標

分析患者的鏡下表現、病理診斷、主要并發癥、內科胸腔鏡診斷具體疾病的準確性以及不同病理診斷患者胸水ADA、胸水CEA、血清CEA 的含量。

1.5 統計學處理

用SPSS18.0 軟件進行研究數據的統計學處理。計量資料用均數± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同性質胸腔積液患者鏡下表現、病理診斷、并發癥的差異

76 例患者胸腔積液的性質：非血性胸腔積液35例，血性胸腔積液41 例。非血性胸腔積液的鏡下表現以多發結節融合成腫塊為主的有8 例，表現正常有6 例，彌漫性白斑樣變5 例，孤立性結節5 例，粟粒樣結節7 例，多發性結節4 例。病理診斷結果以惡性腫瘤為主的有36 例，其次還有結核（18 例）、化膿性炎癥（12 例）、非特異性疾病（10 例）。并發癥僅表現為疼痛（5 例）和發熱（2 例）。血性胸腔積液的鏡下表現以多發結節融合成腫塊為主的有12 例，表現正常有7 例，彌漫性白斑樣變5 例，孤立性結節6 例，粟粒樣結節8 例，多發性結節3 例。病理診斷結果以結核病為主的有15 例，其次還有惡性腫瘤（11 例）、化膿性炎癥（8 例）、非特異性疾病（7 例）。非血性胸腔積液患者中有27 例無并發癥狀，血性胸腔積液患者中29 例無并發癥狀。不同性質胸腔積液患者的鏡下表現、病理診斷、并發癥構成相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同性質胸腔積液患者鏡下表現、病理診斷、并發癥的差異[例(%)]

2.2 內科胸腔鏡診斷具體疾病的分析

病理學確診患者按病因分為：惡性腫瘤致病患者36 例（占47.4%，其中包括肺腺癌致病患者6 例，肺鱗癌致病患者5 例，小細胞肺癌致病患者5 例，胸膜間皮瘤致病患者3 例，乳腺癌胸膜轉移致病患者6 例，胃腸道癌胸膜轉移致病患者8 例，其他3 例），結核病致病患者18 例（占23.7%，其中包括結核性胸膜炎致病患者15 例，結核性膿胸致病患者3 例），化膿性炎癥致病患者12 例（占15.8%，其中包括慢性肉芽腫致病患者9 例，其他化膿性炎癥致病患者3 例），非特異性疾病致病患者10 例（占13.2%）。見表2。

表2 內科胸腔鏡診斷具體疾病的分析（例）

2.3 不同病理診斷患者胸水ADA、胸水CEA、血清CEA 含量的比較

結核病組胸水ADA 的水平高于惡性腫瘤組、化膿性炎癥組、非特異性疾病組，差異有統計學意義（P＜0.05）。惡性腫瘤組胸水CEA 的水平高于結核病組、化膿性炎癥組、非特異性疾病組，差異有統計學意義（P＜0.05）。惡性腫瘤組血清CEA 的水平高于結核病組、化膿性炎癥組、非特異性疾病組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同病理診斷患者胸水ADA、胸水CEA、血清CEA含量的比較（± s）

表3 不同病理診斷患者胸水ADA、胸水CEA、血清CEA含量的比較（± s）

血清CEA（ng/mL）惡性腫瘤（n=36） 13.11±12.14 97.78±20.04 37.55±15.96結核病（n=18） 14.25±11.33 92.68±20.16 34.21±16.01化膿性炎癥（n=12） 12.66±10.56 94.11±20.12 35.80±15.85非特異性疾病（n=10） 13.00±10.66 94.10±19.99 35.77±16.02病理診斷 胸水ADA（U/L）胸水CEA（ng/mL）

3 討論

胸腔積液的形成原因很繁雜，可由細菌、寄生蟲感染導致，也可由非特異性疾病引起[10]。大部分惡性胸腔積液都采用常規檢測方法檢測，但對于部分胸腔積液患者的診斷率較低[11-12]。早在1910 年就有研究中提出胸腔鏡在胸腔積液診斷中的應用。隨著科技的發展，內科胸腔鏡檢查技術日趨完善，在局部麻醉條件下即可進行，與常規胸腔鏡檢查方法相比，其創傷性較小，在診斷不明原因胸腔積液時，能看到內部病理情況還有散布的范圍（包括附近器官），活檢范圍更大，診斷率更高，且帶給患者的經濟壓力也更小，目前在臨床上已經得到廣泛應用[13-14]。本研究中76例患者都成功完成檢查，檢查后無嚴重并發癥，提示檢查的安全系數較高。不確定原由的胸腔積液，最常見的病因為結核和惡性腫瘤，在本結果中惡性腫瘤導致的胸腔積液有36 例，結核導致的胸腔積液有18 例，這一結果與其他報道相似[15-18]。本研究的結果中，非血性胸腔積液的病因以惡性腫瘤為主的有36 例，其次還有結核（18 例）、化膿性炎癥（12 例）、非特異性疾病（10 例）。血性胸腔積液的病因以結核病為主的有15 例，其次還有惡性腫瘤（11 例）、化膿性炎癥（8例）、非特異性疾病（7 例）。這與相關文獻報道[19-21]相符。胸腔積液中的ADA 是人體嘌呤核苷酸分解代謝過程中起關鍵作用的酶，在淋巴細胞和肺組織中分布較多，當機體感染結核分枝桿菌后，淋巴細胞明顯增多，ADA 在結核性胸腔積液中也明顯增多[22-24]。在本次研究中，結核病組胸水ADA 的水平高于惡性腫瘤組、化膿性炎癥組、非特異性疾病組，差異有統計學意義（P＜0.05）。CEA 是一種腫瘤標志物，本研究中惡性腫瘤組胸水CEA 的水平、血清CEA 的水平均高于結核病組、化膿性炎癥組、非特異性疾病組，差異有統計學意義（P＜0.05）。這一結果與相關文獻報道[25-27]一致。

總的來說，胸腔鏡能夠提高不確定原因胸腔積液的診斷率，相關并發癥少。不確定原因的胸腔積液多為惡性。血性胸腔積液患者在普通檢測，無法確診的狀況下應進行胸腔鏡檢查，以明確病因，防止病情惡化。胸腔鏡檢查對人體的傷害小，值得臨床推廣應用。