彩超引導(dǎo)下聚桂醇一次性硬化治療巨大肝囊腫的效果和安全性

趙 靜，鄭愛平

(天津市北辰醫(yī)院超聲科，天津 300400)

肝囊腫是一種良性的囊性改變，表現(xiàn)為肝內(nèi)充滿液體，主要由先天性膽道畸形引起，一般人群患病率約為2.5%～18.0%[1]。對于直徑<5 cm的肝囊腫，一般進(jìn)行隨訪觀察，當(dāng)囊腫>5 cm時需行硬化治療或手術(shù)治療[2]。 目前超聲引導(dǎo)下囊腫硬化劑治療是臨床治療巨大囊腫的首選，與手術(shù)開放治療相比該方法創(chuàng)傷小、恢復(fù)快[3]。肝囊腫內(nèi)上皮細(xì)胞組織是囊腫內(nèi)液體產(chǎn)生的主要組織，在臨床治療中，超聲引導(dǎo)穿刺引流后注射硬化劑，可溶解囊內(nèi)上皮組織細(xì)胞，達(dá)到治療目的[4]。既往研究主要集中在硬化劑的種類(如無水乙醇、聚桂醇、四環(huán)素和國外的polidocanol)、硬化劑的注射量和治療時機(jī)等方面[5-7]。但仍缺乏對于治療后囊腫改善的時間比較。本研究比較了超聲引導(dǎo)下聚桂醇和無水乙醇硬化治療肝囊腫的12個月的臨床效果和安全性，以期為一次性硬化治療肝囊腫提供簡單有效的臨床治療策略。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2016～2019年天津市北辰醫(yī)院和武警特色醫(yī)學(xué)中心收治的肝臟囊腫患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②滿足《肝臟良性占位性病變的診斷與治療專家共識》中肝囊腫診斷標(biāo)準(zhǔn)，并有相關(guān)臨床癥狀(腹痛、黃疸等)[8]；③非寄生性、腫瘤性的肝囊腫；④接受了超聲引導(dǎo)下肝囊腫硬化治療；⑤囊腫直徑>5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療前、治療后6個月內(nèi)影像學(xué)資料不足；②硬化治療后在多個病灶中無法識別治療過的病灶；③孕婦；④凝血功能不全合并有血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤。研究開始前經(jīng)過本醫(yī)院的倫理委員會審批。

1.2方法

1.2.1患者臨床資料的收集：收集患者年齡、性別、是否存在多囊肝、是否合并腎囊腫、超聲或CT圖像資料、硬化治療方法、時間和隨訪情況。術(shù)前檢測資料的血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、凝血四項、彩超檢查、治療前后的CT或者M(jìn)RI情況。

1.2.2患者分組及硬化治療方法：根據(jù)患者硬化治療劑不同，分為無水乙醇治療組85例和聚桂醇治療組72例，治療時取適當(dāng)體位，治療前，先應(yīng)用B超確定穿刺及進(jìn)針位置，局部消毒，鋪無菌單，實施局部麻醉至肝包膜，然后要求患者屏氣，在超聲引導(dǎo)下緩慢進(jìn)針，確定穿刺針到達(dá)囊腫后將針芯拔出抽出液體。 超聲引導(dǎo)下囊腫引流，后注射無水乙醇或聚桂醇，10 min后從囊腔中再吸出。術(shù)后要求患者臥床休息，定時更換體位，以促證硬化劑充分接觸囊腔。

1.2.3隨訪方法：收集所有參與研究的157例患者在硬化治療前6個月和治療后12個月內(nèi)門診資料，其中囊腫直徑通過超聲評估3個經(jīng)線的平均長度作為標(biāo)準(zhǔn)，同時收集患者接受硬化治療前、治療后的體征和癥狀變化及并發(fā)癥。收集隨訪過程中患者原有的肝區(qū)疼痛、不適，轉(zhuǎn)氨酶異常的改善情況，根據(jù)體征和生化學(xué)變化分為兩類：癥狀改善和未改善。收集硬化治療后12個月時肝囊腫直徑減小程度。為了評估不同硬化治療安全性，收集了治療后12個月內(nèi)任何并發(fā)癥的類型和時間。患者失訪、拒絕訪問、中途退出、死于其他與研究無關(guān)的原因定義為刪失。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較：根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)最終共回顧性收集了157例患者資料，乙醇治療組85例，聚桂醇治療組72例，兩組患者的年齡、性別、多囊肝比例、基線平均囊腫直徑、囊腫位置差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)]

2.2兩組患者囊腫治療情況比較：全部患者完成12個月隨訪，其中聚桂醇治療組患者治療后第12個月時囊腫縮小至平均直徑為4.9 cm (3.4,6.9),相應(yīng)減少43.2%(24.6%～60.5%)。在乙醇治療組治療的患者在12個月后 囊腫縮小至6.7 cm(3.6,10.7)，比例下降37.5%(15.4%～61.0%)，兩組患者囊腫治療后第12個月時囊腫縮小直徑數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組患者治療后癥狀緩解情況比較：經(jīng)過硬化治療1個月，乙醇治療組中46例(54.12%)患者癥狀得到緩解，而聚桂醇治療組則為47例(65.28%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.011,P>0.05)。術(shù)后12個月時，兩組患者全部術(shù)前臨床癥狀均消失。

2.4兩組患者治療后囊腫消失情況比較：全部患者隨訪滿12個月時，聚桂醇治療組僅有1例囊腫未消失，其余患者囊腫均消失，囊腫消失中位時間為6.8個月(95%CI：5.3～8.3)。乙醇治療組有1例至隨訪結(jié)束時囊腫未消失，治療后囊腫消失中位時間為9.3個月(95%CI：7.9～10.7)。治療1年內(nèi)，聚桂醇治療組患者的囊腫消失時間明顯短于乙醇治療組，Log Rank檢驗χ2=14.164,P=0.041。見圖1。

圖1 兩組患者治療后囊腫消失時間生存函數(shù)

2.5兩組患者治療安全性比較：介入治療后,乙醇治療組中出現(xiàn)不良事件12例多于聚桂醇治療組的2例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。所有患者治療后的不良反應(yīng)經(jīng)過對癥治療處理均好轉(zhuǎn)。

表2 兩組患者治療后不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

肝囊腫是一種常見的良性囊性病變，可單發(fā)也可多發(fā)，通常為先天性發(fā)病為主，后天性相對少見[9]，先天性包括孤立性肝囊腫、多囊肝等，后天性以寄生蟲囊腫多見，囊腫腔內(nèi)多為無色透明漿液，含微量膽紅素、蛋白、膽固醇等物質(zhì)[10]。多數(shù)先天性肝囊腫無明顯癥狀，主要在體檢或其他疾病行超聲、CT檢查時被發(fā)現(xiàn)。傳統(tǒng)開腹或腹腔鏡囊腫開窗術(shù)、囊腫切除術(shù)具有創(chuàng)傷大、出血多、費用高、術(shù)后恢復(fù)時間長等缺點，限制了其對有癥狀的巨大肝囊腫的應(yīng)用[11-12]。目前除傳統(tǒng)的外科治療外，影像引導(dǎo)下的抽液硬化治療在臨床廣泛應(yīng)用，因硬化劑不同，治療特點、治療效果也有所差別。目前國內(nèi)一直缺少對巨大囊腫不同硬化劑治療效果的比較研究，回顧了中心數(shù)據(jù)探討了聚桂醇與無水乙醇的治療效果。

在本研究隨訪結(jié)果顯示，經(jīng)硬化治療后，囊腫體積逐漸減少，硬化劑注射到囊腫破壞上皮細(xì)胞，減少其分泌液體作用[13]。殘余液體通過囊腫與周圍肝實質(zhì)逐漸被吸收，因此治療后患者的囊腫體積均逐漸減小。

肝囊腫多是在胚胎發(fā)育期間由于導(dǎo)管板畸形引起的流體腔，是肝臟疾病中常見的一種良性囊性疾病，其臨床癥狀多與囊腫大小有關(guān)，患者一般預(yù)后良好[14]。Sparchez等研究[15]也證實了約95%的患者在硬化治療后囊腫直徑減少后感到癥狀減輕。本次研究中根據(jù)囊腫的平均直徑減少程度評估了與患者臨床癥狀的關(guān)系，癥狀減輕的患者較癥狀未改善者平均直徑減少百分比明顯更大。

既往研究[16]報道，在注射硬化療法后的第1年內(nèi)囊腫可持續(xù)減少，當(dāng)囊腫隨著時間的推移繼續(xù)減少，后續(xù)可能會有更多的患者達(dá)到消除囊腫的目的[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者治療后囊腫會在6～8個月消失，其中聚桂醇治療組的囊腫消失時間明顯短于乙醇治療組。查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)與常規(guī)無水乙醇硬化劑相比，使用聚桂醇的硬化治療具有以下優(yōu)點[18-19]：不易被囊腫內(nèi)的殘余液體稀釋；以極小的微泡形式存在，當(dāng)身體姿勢改變時，可增加硬化劑與囊壁之間的接觸面積和接觸時間。

盡管無水乙醇是文獻(xiàn)中報道的最常見的硬化劑，其具有廉價、安全且可及性好的優(yōu)點，乙醇硬化療法的主要不良反應(yīng)為治療后疼痛和中毒。 本研究比較了無水乙醇和聚桂醇兩種常用的硬化劑的治療效果，發(fā)現(xiàn)兩種不同的吸入硬化療法之間的療效相當(dāng)，均可以減少囊腫、緩解臨床癥狀。然而，乙醇硬化療法導(dǎo)致了更多的不良事件，但未出現(xiàn)文獻(xiàn)報道的乙醇中毒相關(guān)不良反應(yīng)，這可能與本研究限制了乙醇最大體積50 ml和相對短的硬化治療時間(10 min)有關(guān)。本項研究存在以下不足：①研究的中位隨訪時間較短，對于之后同一處囊腫的復(fù)發(fā)無法準(zhǔn)確檢測；②受到發(fā)病率和納入條件限制，本研究樣本例數(shù)相對較少，同時對于部分患者可能因失訪或資料不全未被納入，這可能造成本研究的結(jié)果出現(xiàn)偏倚，但是對研究所得出的趨勢影響可能不大。

綜上所述，彩超引導(dǎo)下聚桂醇一次性硬化治療肝臟巨大囊腫是一種安全有效的方法，能夠較好地改善患者癥狀，聚桂醇硬化療法較無水乙醇有更少的不良事件，具有一定優(yōu)勢。因此，聚桂醇硬化療法值得進(jìn)一步研究以更好推廣應(yīng)用。