神經(jīng)外科開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的危險因素

李深譽，韋開亮，吳修富，張眾一，黃春琴

(桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541011)

神經(jīng)外科疾病通常需行外科手術(shù)來解除患者顱內(nèi)壓升高、神經(jīng)系統(tǒng)功能受損、腦疝、循環(huán)呼吸衰竭等病理反應(yīng)，以控制住其病情來降低患者死亡風(fēng)險。但外科手術(shù)的有創(chuàng)性明顯高于其他治療手段，且患者圍術(shù)期存在較高的顱內(nèi)感染發(fā)生風(fēng)險，導(dǎo)致其術(shù)后誘發(fā)其他病癥，影響預(yù)后的同時還可能加劇患者基礎(chǔ)病情，延緩其康復(fù)進度，嚴重者還會因為感染并發(fā)癥造成死亡[1]。與此同時，有報道指出，大部分顱內(nèi)感染患者后續(xù)經(jīng)抗生素治療后即可消除其體內(nèi)炎性反應(yīng)因子，但一旦控制不當(dāng)，從細菌性腦膜炎發(fā)展至顱骨骨髓炎、硬膜下積膿及腦膿腫，藥物保守治療一般難以達到預(yù)期治療效果，需行二次手術(shù)，增加患者機體負擔(dān)的同時提高治愈難度。由此可見，神經(jīng)外科強調(diào)針對患者術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染需落實相關(guān)防控手段，對提高其生存質(zhì)量和促進轉(zhuǎn)歸有重要意義[2]。本研究旨在探究神經(jīng)外科開顱術(shù)和顱內(nèi)感染的相關(guān)危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年1月～2020年1月本院行神經(jīng)外科開顱術(shù)治療的患者100例作為觀察對象，后根據(jù)其術(shù)后顱內(nèi)感染情況進行分組，合并顱內(nèi)感染患者作為觀察組(n=36)，未感染者作為對照組(n=64)。納入標準：①病癥類型包括神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、開放性及閉合性顱腦損傷、腦出血及腦血管病、顱骨修補、蛛網(wǎng)膜囊腫、三叉神經(jīng)痛等；②腦脊液細菌培養(yǎng)結(jié)果呈現(xiàn)陽性反應(yīng)；③年齡18～60歲。排除標準：①患者僅進行腦室外引流、腦室腹腔分流；②患者術(shù)前已經(jīng)并發(fā)顱內(nèi)感染；③患者術(shù)后1周死亡或未遵循醫(yī)囑執(zhí)行離院；④合并糖尿病、嚴重貧血及需二次手術(shù)者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2顱內(nèi)感染評估標準：患者臨床上出現(xiàn)與病程不相符的發(fā)熱、頭痛、頸強直等癥狀，經(jīng)實驗室檢查后，患者滿足以下其中三項指標，即可確診顱內(nèi)感染：①腦脊液常規(guī)實驗室結(jié)果顯示，白細胞超過10×106/L，白細胞分類中可見多核細胞所占比例超過55%，潘氏試驗呈現(xiàn)陽性反應(yīng)，外周白細胞超過10×109/L；②CSF中糖定量檢測低于450 mg/L，蛋白定量超過0.45 g/L；③經(jīng)抗菌藥物治療后，患者癥狀或體征有明顯改善或完全消失；④腦脊液中培養(yǎng)出病原菌或是腦脊液涂片上可見病原菌[3]。

1.3ASA評分:根據(jù)患者體質(zhì)情況和手術(shù)風(fēng)險，采取美國麻醉師協(xié)會(ASA)相關(guān)標準進行分離，在患者麻醉前進行等級劃分，其中，患者只有局部病變，未見其他系統(tǒng)性疾病，機體健康視為Ⅰ級；患者存在輕/中度系統(tǒng)性疾病，視為Ⅱ級；患者系統(tǒng)性疾病嚴重，限制其日常活動，但還保留有工作能力，視為Ⅲ級；患者系統(tǒng)性疾病嚴重，工作能力完全喪失，并對其生命安全有一定威脅，視為Ⅳ級；患者病情危重，難以維持生命，處于瀕死狀態(tài)，視為Ⅴ級[4]。

1.4方法：收集100例患者年齡、性別、ASA評分、外傷、腫瘤、血管或其他等疾病類型、急診手術(shù)、幕上、幕下或兩者等手術(shù)部位、手術(shù)時間、腦室外引流管、顱內(nèi)植入異物、術(shù)后腦脊液漏、激素應(yīng)用、術(shù)前合并其他部位感染(如血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染、肺炎等)相關(guān)指標，并根據(jù)術(shù)后顱腦感染情況進行觀察、對照分組，分析兩組各項臨床指標差異性，總結(jié)出誘發(fā)其術(shù)后顱內(nèi)感染的相關(guān)危險因素。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行t檢驗與χ2檢驗；相關(guān)性分析采用單因素及多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1患者術(shù)后顱內(nèi)感染的單因素分析：觀察組手術(shù)時間、ASA評分、激素應(yīng)用、術(shù)后腦脊液漏、腦室外引流、術(shù)前合并其他部位感染、顱內(nèi)植入異物等指標與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者術(shù)后顱內(nèi)感染的單因素分析(n)

2.2影響患者術(shù)后顱內(nèi)感染的獨立危險因素分析：多因素Logistic回歸分析中，手術(shù)時間、術(shù)后腦脊液漏、腦室外引流、術(shù)前合并其他部位感染，是致使患者術(shù)后誘發(fā)顱內(nèi)感染的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 影響患者術(shù)后顱內(nèi)感染的獨立危險因素分析

3 討論

行顱腦手術(shù)治療患者術(shù)后常合并有多種并發(fā)癥，如顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)感染、腦積水、腦膨出等，其中又以顱內(nèi)感染在術(shù)后發(fā)病率最高，達3.97%～8.99%。術(shù)后顱內(nèi)感染不僅會對患者預(yù)后造成負面影響，還會延長其治療時間，增加患者經(jīng)濟負擔(dān)的同時嚴重者還可能會危及生命，降低患者生存質(zhì)量[5]。因此，臨床強調(diào)需明確患者顱腦術(shù)后關(guān)于顱內(nèi)感染的危險因素，早期采取有預(yù)見性的防控手段進行干預(yù)，為降低患者顱內(nèi)感染風(fēng)險提供科學(xué)依據(jù)，對其預(yù)后改善同樣有重要現(xiàn)實意義。

與此同時有報道指出，顱內(nèi)感染發(fā)病機制復(fù)雜，而在神經(jīng)外科開顱手術(shù)患者中，特別是重度顱腦損傷患者，其圍術(shù)期間因為血腦屏障破壞、開顱術(shù)式所建立的開放性通道也為各種致病菌提供了進入路徑，造成顱內(nèi)感染。手術(shù)模式、手術(shù)時間長、術(shù)后引流管留置、腦脊液漏和其他合并癥狀等主客觀因素，都會極大影響患者體內(nèi)環(huán)境平衡，降低機體免疫力，為細菌感染機體建立條件和提高感染控制難度[6]。本研究顯示，腦脊液漏是患者行開顱術(shù)后常見病癥，因腦脊液腔直接通向顱外，當(dāng)顱外漏出腦脊液時即可稱為腦脊液漏，促使細菌經(jīng)腦脊液做媒介進入到患者顱內(nèi)造成感染。究其主要病發(fā)機制，具體可包括以下幾點：①患者硬腦膜縫合不密實或是未縫合，多見于開放性顱腦損傷患者所致硬腦膜缺損，術(shù)中未行修補，手術(shù)術(shù)式復(fù)雜，尤其是患者硬腦膜行減壓手術(shù)剪開后，其硬腦膜外各層組織未能縫合嚴密。②引流不當(dāng)：患者術(shù)后引流有堵塞跡象，拔除管道后引流口后局部出現(xiàn)漏液，與此同時，引流口周圍組織愈合效果或直接壞死也是造成引流不暢的危險因素。③切口愈合不佳：患者手術(shù)局部所承受壓力受術(shù)后過高顱內(nèi)壓影響而持續(xù)提升，直至切口裂開。臨床中可通過采取以下幾點措施預(yù)防患者術(shù)后腦脊液漏：①將患者硬腦膜和頭進行嚴密縫合，并固定好顱骨；②必要情況下可酌情考慮應(yīng)用脫水劑來降低患者顱內(nèi)壓；③確診腦脊液漏者第一時間需保持絕對臥床休息，禁止劇烈活動，必要時可建議采取腰大池腦脊液引流術(shù)來降低顱內(nèi)壓，加快漏口愈合進度[7]。

手術(shù)時間過長也會增加患者顱內(nèi)感染風(fēng)險，術(shù)野長時間處于暴露狀態(tài)，加上空氣和術(shù)者的手及其他物品頻繁接觸，細菌會通過附著在手術(shù)器械或主刀醫(yī)生的手部為路徑進入到患者顱內(nèi)，提高術(shù)后感染率。此外，神經(jīng)外科手術(shù)所用顯微鏡技術(shù)雖然具有微創(chuàng)優(yōu)勢，但操作的精密性也間接性延長了手術(shù)時間，加上室內(nèi)空氣污染問題會隨手術(shù)時間延長而加劇，難以保持完全無菌環(huán)境。因此，臨床在患者病情允許下，盡量先做好完善的術(shù)前準備，開放性顱腦損傷者可有預(yù)防性地使用抗生素，要求醫(yī)生具備熟練手術(shù)操作和豐富臨床經(jīng)驗，嚴格無菌操作流程，盡可能縮減手術(shù)時長，降低感染發(fā)生風(fēng)險。

持續(xù)性腦室外引流促使患者誘發(fā)顱內(nèi)感染的高危因素，有報道指出，患者腦室外引流管放置時間超過7 d，腦內(nèi)感染概率就會有明顯提升，嚴重者還可能出現(xiàn)致命性腦室炎，威脅患者生命安全。此類感染多見于患者術(shù)后3～7 d，及時使用抗生素也難以預(yù)防感染問題，究其原因可能為患者放置引流管后其腦組織與外界建立了相通路徑，導(dǎo)致細菌經(jīng)引流管反流進腦組織，其腦脊液中補體和IgM含量極低，且缺乏吞噬細胞，為細菌的生長繁殖建立了良好環(huán)境。當(dāng)細菌侵入患者腦室，將難以控制其感染癥狀。因此，臨床主治醫(yī)生需嚴格掌握引流管留置的適應(yīng)證和原則，患者行開顱術(shù)后即使需留置引流管，通常在術(shù)后24 h～48 h內(nèi)盡早拔除，留置時間不可超過5 d。若患者因手術(shù)需求導(dǎo)管留置時間要超過10 d，建議采取內(nèi)引流術(shù)，定期做好引流袋更換及無菌拔管，并縫合引流口[8]。

術(shù)前合并其他感染會增加患者術(shù)后顱內(nèi)感染風(fēng)險，如術(shù)前合并上呼吸道、肺部、血液或泌尿系統(tǒng)感染者，都會間接影響其機體正常生理反射功能，加上麻醉誘導(dǎo)所行氣管插管會對患者呼吸道黏膜造成損傷，術(shù)后需長期臥床且后組顱神經(jīng)麻痹，都會導(dǎo)致其術(shù)前感染癥狀加劇。與此同時，開顱手術(shù)會破壞患者血-腦脊液屏障，細菌從多個途徑(血液、感染局部處)侵襲顱內(nèi)組織，造成感染。因此，臨床表示術(shù)前需積極治療患者基礎(chǔ)病癥，解除病理反應(yīng)后再制定后續(xù)手術(shù)方案，保障手術(shù)安全。

綜上所述，針對行神經(jīng)外科開顱術(shù)治療的患者，其術(shù)后顱內(nèi)感染的主要危險因素包括手術(shù)時間過長、術(shù)后腦脊液漏、腦室外引流及其他部位感染等，臨床可根據(jù)其誘發(fā)因素來實施對應(yīng)防控手段，進而降低患者開顱術(shù)后顱內(nèi)感染風(fēng)險。