冠心病冠狀動脈介入術患者心功能改變及相關影響因素

莫妮娜

(玉山縣中醫院心內一科，江西 上饒 334700)

冠心病(CHD)是因心肌缺氧、缺血、壞死而導致的左室重塑、心肌細胞凋亡、心功能損傷，致殘率、致死率均較高[1]。據統計顯示，我國心血管病患者中CHD占比約為40%，而死亡率可達53%，是心血管病死亡的重要原因，嚴重危害人們生命健康[2]。冠狀動脈介入術(PCI)可擴張阻塞或狹窄動脈，重建血運，減輕心肌缺血，維持心肌細胞功能及完整性，已有研究證實，CHD患者PCI術后心功能異常能得到恢復和改善[3]。但由于不可逆性微血管、心肌損傷及左室重構發生，血運重建后部分患者心功能仍可能未得到改善[4]。因此對CHD患者PCI術后心功能變化進行深入研究，科學識別其有關影響因素顯得十分關鍵。本研究選取CHD患者132例為研究對象，分析其PCI術后心功能改善的影響因素，旨在為臨床完善后續康復診療計劃提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年6月～2021年8月本院收治的132例CHD患者為研究對象。納入標準：冠脈造影證實為CHD，符合《中國經皮冠狀動脈介入治療指南》[5]中PCI診斷標準；運動后持續性(1～5 min)胸后疼痛，同時向肩部、左上肢放射，口服硝酸甘油或休息后未緩解；病變血管1～3支，動脈阻塞或狹窄>50%，置入支架1～3支。排除標準：伴有心肌病、心內膜炎、心肌炎等其他類型心臟病；合并腦血管意外、肝腎功能不全、結締組織病、內分泌疾病、惡性腫瘤；既往冠狀動脈旁路移植術或PCI術史。其中男70例，女62例；年齡46～75歲，平均(60.34±7.03)歲。本研究通過本院醫學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1治療方法：發病12 h內開展PCI治療，儀器：血管造影機(美國GE公司，LCV型)，術前1 d口服300 mg氯吡格雷(深圳信立泰藥業股份有限公司，國藥準字H20120035)、300 mg阿司匹林(萬邦德制藥集團有限公司，國藥準字H13023762)，靜脈輸注5 mg替羅非班(沈陽新馬藥業有限公司，國藥準字H20153204)、2 ml肝素(成都市海通藥業有限公司，國藥準字H51021208)，股動脈造影，根據血栓復合、側支循環、冠脈狹窄情況明確治療方案。術后阿司匹林，口服，100 mg/次，1次/d；氯吡格雷，口服，75 mg/次，1次/d。另外PCI術前、術后6個月進行超聲心動圖檢查，記錄左室射血分數(LVEF)，LVEF提高≥10%者設為心功能改善組(FR組)，LVEF提高<10%者設為未改善組(NFR組)。

1.2.2調查方法：自制《一般資料調查表》，調查患者性別、年齡、體重指數(BMI)、心絞痛病程、飲酒史、吸煙史、病變血管數量、支架植入數量、側支循環情況、用藥情況、合并癥情況、血清指標[N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、超敏C-反應蛋白(hs-CRP)]等。通過Retrop法評估側支循環形成：遠段病變無對比劑顯影為0級；遠段病變輕微或小段對比劑顯影為1級；遠端病變長段血管顯影較正常顯影緩慢、淺淡為2級；遠端病變全部顯影為3級；0～1級提示側支循環不良，2～3級說明側支循環良好。血清指標檢測方法：取患者空腹靜脈血2 ml，離心(3 500 r/min，10 min)，分離上清液，NT-proBNP水平以熒光免疫法檢測，hs-CRP水平以酶聯免疫吸附試驗檢測，上海西唐生物公司試劑盒。

1.3觀察指標：①分析PCI術后CHD患者心功能改善情況；②分析性別、年齡、BMI、心絞痛病程、飲酒史、吸煙史、病變血管數量、支架植入數量、側支循環情況、用藥情況、并發癥情況、血清指標等對CHD患者PCI術后心功能改善的影響；③建立Logistic回歸模型，多因素分析CHD患者PCI術后心功能改變的相關因素。

1.4統計學方法：所有數據采用SPSS25.0統計學軟件進行χ2檢驗；多元Logistic回歸分析法進行心功能改變影響因素分析。

2 結果

2.1心功能改善情況：本組132例CHD患者均給予PCI術治療，術后84例心功能改善，48例心功能未改善。

2.2單因素分析：FR組性別、BMI、飲酒史、病變血管數量、支架植入數量、合并癥情況及醛固酮受體抑制劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑使用情況與NFR組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但兩組年齡、心絞痛病程、吸煙史、側支循環情況、硝酸酯類藥使用情況及血清hs-CRP、NT-proBNP水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析[n(%)]

2.3賦值：以CHD患者PCI術后心功能改善為因變量，以年齡、心絞痛病程、吸煙史、側支循環情況、硝酸酯類藥使用情況、血清hs-CRP、NT-proBNP水平為自變量。賦值見表2。

表2 變量賦值

2.4Logistic回歸分析：以CHD患者PCI術后心功能改善為因變量，單因素分析中差異有統計學意義的因素作為自變量，利用多元Logistic回歸分析。結果顯示，年齡、心絞痛病程、吸煙史、使用硝酸酯類藥、血清hs-CRP、NT-proBNP水平與CHD患者PCI術后心功能改善有關，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 Logistic回歸分析

3 討論

PCI術是常用CHD治療手段，效果顯著，能明顯改善心功能，減少心臟不良事件發生[6]。但其作為一種有創手術，術后患者會出現一定程度心肌損傷，造成心血管事件發生及預后不良。本研究顯示，132例CHD患者PCI術后48例心功能無明顯改善。故臨床需及早識別其相關原因，完善后續診療計劃。

目前針對PCI術治療CHD的研究眾多，但主要集中在其療效及預后方面[7-8]。而對其術后心功能改善的影響因素研究較少。本研究表明，心絞痛病程、年齡、吸煙史、使用硝酸酯類藥、血清hs-CRP、NT-proBNP水平與CHD患者PCI術后心功能改善有關。分析原因在于隨年齡增長，冠脈硬化程度不斷加重，原發性高血壓、多支病變、心肌梗死風險會隨之增加，故年齡對CHD患者發病及預后有顯著影響[9]。吸煙是CHD重要危險因素，研究表明，吸煙可影響血管擴張，造成內皮功能障礙，抑制側支循環建立，同時其能促進冠脈粥樣硬化斑塊破裂，致使冠脈突然閉塞或痙攣[10]。因此吸煙可影響CHD患者預后。心絞痛是CHD心肌缺血重要表現，病程長短能衡量冠脈病變程度，故病程可影響術后心功能改善。硝酸酯類藥在心力衰竭、缺血性心臟病治療中一直起到關鍵作用，大量研究表明，其可抑制異常血管及心肌生長，延緩心室重構，且硝酸酯經巰基結合，能生成血管舒張因子，刺激鳥苷酸環化酶激活，增加鳥苷酸合成，而鳥苷酸能促進鈣離子內流，松弛平滑肌，擴張血管[11-12]。故使用硝酸酯類藥能顯著改善CHD患者心功能。hs-CRP是一種有力的心血管事件預測標志物，有研究發現其增高水平與斑塊破裂數目呈正相關[13]。由此推測本研究hs-CRP水平<10 mg/L者心功能改善率更高可能與其斑塊破裂數目較少有關。NT-proBNP是重要心功能不全生物標志物，能準確預測心肌細胞功能[14]。本研究發現，NT-proBNP水平<300 ng/L者心功能改善率高于NT-proBNP水平≥300 ng/L者。分析原因可能與其心室負性重塑程度較低、心肌存活較多有關。另外本研究單因素分析表明，FR組側支循環情況與NFR組比較差異顯著，但Logistic回歸分析顯示，側支循環情況與CHD患者PCI術后心功能改善無關。分析原因在于缺血心肌側支循環具有時效性，隨缺血時間延長，心肌無法得到及時再灌注，頓抑及冬眠心肌無充足能量供給，仍會發生細胞凋亡，導致心肌壞死，而后期壞死心肌即使得到再灌注，仍無法恢復心功能。故側支循環情況對CHD患者PCI術后心功能改善無明顯影響。

綜上所述，CHD患者PCI術后心功能改善受年齡、心絞痛病程、吸煙史、使用硝酸酯類藥、血清hs-CRP、NT-proBNP水平等因素影響，及早明確上述原因，完善后續診療計劃，有助于進一步改善患者預后。