腹腔鏡短肌鞘Soave與Swenson治療常見型巨結(jié)腸的療效對比研究

陳 偉，陳銓濤，馮曉川

(中山大學(xué)附屬中山市人民醫(yī)院小兒外科，廣東 中山，528400)

自1995年Georgeson等[1]報道腹腔鏡輔助下Soave根治術(shù)治療先天性巨結(jié)腸以來，越來越多的學(xué)者采用腹腔鏡輔助完成巨結(jié)腸根治術(shù)。腹腔鏡輔助可顯著降低手術(shù)創(chuàng)傷，縮短腸蠕動恢復(fù)時間、早期恢復(fù)進食時間、住院時間，而且術(shù)后切口更美觀[2-3]；臨床采用最多的是腹腔鏡輔助Soave與Swenson。目前臨床研究多針對手術(shù)方式的改良，如短肌鞘Soave、腹腔鏡輔助Swenson-like、腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門梯度切除直腸肌鞘等術(shù)式，可有效改善術(shù)后并發(fā)癥[4-6]，但針對這兩種術(shù)式的臨床研究甚少。短肌鞘減少了殘余直腸肌鞘的相關(guān)并發(fā)癥，但腹膜返折下的直腸游離不可避免；Swenson完全切除了病變腸段，但直腸盆段游離涉及骨盆植物神經(jīng)、周圍器官副損傷，一直困擾著術(shù)者，因此有必要進一步探索與研究。我院小兒外科較早開展腹腔鏡輔助下巨結(jié)腸根治術(shù)，現(xiàn)將兩種術(shù)式治療巨結(jié)腸的臨床療效報道如下，以期為手術(shù)方式的選擇與手術(shù)經(jīng)驗積累提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2016～2020年中山市人民醫(yī)院小兒外科收治的44例常見型巨結(jié)腸患兒，其中腹腔鏡短肌鞘Soave組18例(A組)，腹腔鏡Swenson組26例(B組)。患兒均出現(xiàn)反復(fù)便秘癥狀，術(shù)前行鋇灌腸大腸造影診斷為病變范圍由肛門至直腸近段或乙狀結(jié)腸的常見型巨結(jié)腸，其中15例術(shù)前行直腸黏膜活檢，29例術(shù)中活檢明確無神經(jīng)節(jié)細胞。

1.2 手術(shù)方法 兩組均由同一治療組施術(shù)。A組：常規(guī)氣腹后，臍上緣建立5 mm觀察孔，平臍左上腹、右上腹建立操作孔。探查腹腔，明確腸狹窄段、擴張段、移行段，狹窄段直腸近漿肌層活檢，明確無神經(jīng)節(jié)細胞。游離結(jié)腸、直腸系膜至腹膜返折處，注意保護雙側(cè)輸尿管及輸精管，使用5 mm超聲刀打開腹膜返折向下游離直腸，緊貼直腸后壁分離，保護直腸固有筋膜，避免進入骶前間隙(棉花樣無血管區(qū)域)，至骶尾關(guān)節(jié)平面；緊貼直腸前壁分離，不破鄧氏筋膜，直至高于后壁平面1～2 cm(約達前列腺/陰道末端)，兩側(cè)沿直腸側(cè)壁，注意保護直腸固有筋膜，注意不要切開直腸側(cè)韌帶。轉(zhuǎn)會陰組，經(jīng)肛齒狀線上0.5 cm處由直腸肌鞘內(nèi)分離直腸黏膜、黏膜下層，至盆端會師，環(huán)形切開直腸肌鞘，向下拖拉結(jié)腸至切口處，切除病變腸段，分漿肌層、全層間斷吻合于直腸齒狀線上黏膜切口處。經(jīng)腹留置盆腔引流管，經(jīng)肛門留置肛管。B組：操作同前。游離結(jié)腸、直腸系膜至腹膜返折處，5 mm超聲刀切開腹膜返折，緊貼直腸腸壁向下游離至肛管皮下；轉(zhuǎn)會陰組，卵圓鉗鉗夾結(jié)腸經(jīng)肛門套疊狀脫出，后壁約1 cm切開直腸，全層吻合，前壁約2 cm切開，邊離斷邊吻合，送入吻合腸段，經(jīng)腹留置盆腔引流管，經(jīng)肛門留置肛管。

1.3 術(shù)后隨訪 觀察圍手術(shù)期情況：手術(shù)時間、出血量、術(shù)后進食時間、留置尿管時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥。出院后1個月、3個月、6個月、1年于門診復(fù)查。記錄患兒便秘、糞污、小腸結(jié)腸炎發(fā)生率，觀察陰莖晨勃情況。

2 結(jié) 果

2.1 患兒一般資料 兩組患兒在性別、年齡、體重、病變腸段范圍等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患兒臨床資料的比較

2.2 圍手術(shù)期一般情況 兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、進食時間、住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組術(shù)后短期排便習(xí)慣改變，排便次數(shù)增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；排便次數(shù)多集中在5～10次/d，在排便>10次的患兒中，A組8例(44.4%)，B組3例(11.5%)；≤5次的患兒中，A組2例(11.1%)，B組8例(30.8%)。見表2。

表2 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標的比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的比較 術(shù)后短期并發(fā)癥中，B組出現(xiàn)1例腹腔感染，后經(jīng)腹腔引流管持續(xù)引流、給予抗生素等保守治療后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。兩組未出現(xiàn)切口感染、吻合口漏、吻合口狹窄；術(shù)后5 d左右拔除尿管，未出現(xiàn)排尿困難。術(shù)后肛周皮炎發(fā)生率A組多于B組[8(44.4%)vs.4(15.4%)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后遠期并發(fā)癥(便秘、污糞、小腸結(jié)腸炎)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后A組14位家長觀察陰莖不自主晨勃情況，其中12例(85.7%)可見晨勃；B組20位家長觀察到16例(80%)晨勃，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討 論

先天性巨結(jié)腸的手術(shù)方式一直存在爭議，從早期“開腹-經(jīng)肛門拖出”發(fā)展至更微創(chuàng)的“單純經(jīng)肛門或腹腔鏡輔助”。單純經(jīng)肛門因操作空間狹小，過度暴露易損傷肛門括約肌導(dǎo)致失禁，多推薦治療短段型巨結(jié)腸；腹腔鏡對腹腔腸管游離有明顯優(yōu)勢[7]，切除病變腸段充分，是治療常見型巨結(jié)腸的理想方法。我們較早開展腹腔鏡輔助巨結(jié)腸根治術(shù)，早期采用腹腔鏡輔助Swenson，治療效果滿意，術(shù)中腹膜返折下直腸游離一直存在挑戰(zhàn)，為避免盆腔過多游離，我們開展了腹腔鏡輔助短肌鞘Soave。早期Soave保留的長肌鞘一直讓學(xué)者們詬病，有研究表明，短肌鞘能很好避免殘留肌鞘存在的并發(fā)癥，效果良好[4,8]。

長期以來，因Swenson需更多的盆腔游離，手術(shù)難度大，潛在的副損傷多，更多的學(xué)者選擇Soave。一項針對全歐洲小兒外科醫(yī)師巨結(jié)腸手術(shù)方式的問卷研究中[9]，65%的受訪者選擇Soave，其次為Duhamel與Swenson，我國小兒外科醫(yī)生同樣傾向于Soave[10]。腹腔鏡技術(shù)的開展，為術(shù)者提供了更清晰的術(shù)野、更精確的操作，大家開始重新思考Swenson的意義，畢竟病變腸段的完整切除是手術(shù)的基本原則。一些針對Swenson改良術(shù)式的研究表明[5,11]，其排便、控便效果良好，未發(fā)生術(shù)后排尿、性功能障礙。我們的研究與文獻報道一致，兩組患兒術(shù)后留置尿管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，未發(fā)生尿潴留、排尿困難。術(shù)后隨訪，兩組患兒晨勃情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

腹膜返折下病變直腸的游離一直是術(shù)者面臨的挑戰(zhàn)，直腸與膀胱、尿道、生殖腺器官毗鄰，過度的游離容易導(dǎo)致副損傷；盆腔植物神經(jīng)損傷是小兒外科醫(yī)師最忌憚的問題。關(guān)于這方面，成人直腸癌切除術(shù)為我們提供了更多的經(jīng)驗[12-13]，直腸盆部無特征樣系膜組織，腸壁由直腸固有筋膜包繞保護，而直腸固有筋膜與周圍筋膜存在無血管、神經(jīng)的安全間隙，后壁為骶前間隙(棉花樣無血管區(qū)域)，前壁為鄧氏筋膜，兩側(cè)為直腸側(cè)韌帶，在安全的平面切除腸壁，能有效避免盆腔臟器損傷。實際巨結(jié)腸手術(shù)操作中緊貼直腸腸壁，基本不會突破直腸固有筋膜，對周圍器官無損傷。

本研究中，兩組術(shù)后短期排便習(xí)慣均改變，排便次數(shù)增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；在排便>10次的患兒中，A組8例(44.4%)，B組3例(11.5%)。這可能與Soave術(shù)經(jīng)肛門游離小段直腸黏膜，需牽拉肛門括約肌有關(guān)；但由于游離距離短，并未出現(xiàn)術(shù)后失禁。排便功能機制包括：完整的肛管感覺、自主括約肌控制、腸蠕動正常[14]。短肌鞘保留了部分直腸肌層副交感神經(jīng)感受器，且完整地保留了肛門內(nèi)、外括約肌的功能。兩組術(shù)后污糞發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后肛周皮炎是圍手術(shù)期必須重視并防治的并發(fā)癥。本研究中，A組術(shù)后肛周皮炎發(fā)生率高于B組[8(44.4%)vs.4(15.4%)]。這可能與A組術(shù)后短期排便次數(shù)增多有關(guān)，且術(shù)中肛門操作及肛門牽拉影響肛周皮膚。術(shù)后需保持肛門周圍清潔與干燥，及時清理糞便，并用風(fēng)筒吹干，常規(guī)涂抹隔離霜能有效治療肛周皮炎。隨著排便次數(shù)的減少，一般術(shù)后1～3個月皮炎自愈。兩組小腸結(jié)腸炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[2(11.1%)vs.3(11.5%)]，與Yokota等[5]的研究一致，但較既往開腹或經(jīng)肛手術(shù)的發(fā)生率低。巨結(jié)腸術(shù)后小腸結(jié)腸炎的發(fā)生是術(shù)后腸道梗阻與腸段黏膜抵抗力下降共同作用的結(jié)果，吻合口狹窄或漏、腸梗阻是術(shù)后發(fā)生小腸結(jié)腸炎的高危因素[15]。本研究中兩組均未發(fā)生吻合口狹窄、吻合口漏。

巨結(jié)腸術(shù)后便秘復(fù)發(fā)與病變腸段切除不夠有很大關(guān)系，單純切除狹窄段腸管顯然是不準確的，代償性擴張腸管多繼發(fā)腸神經(jīng)節(jié)細胞缺如，目前多主張切除擴張腸管至接近正常橫徑近端結(jié)腸。單純經(jīng)肛腸段切除范圍是有限的，腹腔鏡腸管游離優(yōu)勢明顯，可直視下判斷正常腸段，并術(shù)中切取活檢，證實有神經(jīng)節(jié)細胞；腸系膜游離止血確切，可避免術(shù)后腸扭轉(zhuǎn)。本組術(shù)后便秘發(fā)生3例(6.8%)，明顯低于文獻報道的11%～44%[2]。

腹腔鏡輔助Soave與Swenson治療常見型巨結(jié)腸均是安全、有效的，術(shù)中需在安全解剖平面下謹慎游離直腸；腹腔鏡輔助Soave術(shù)后短期排便次數(shù)增多明顯，肛周皮炎多見；長期隨訪中，兩種術(shù)式的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但對術(shù)后性功能的影響有待進一步觀察。