基于“肝主疏泄”理論探討甲狀腺結節的發病機制

秦雙紅，李靜*，張彥彥

（1.甘肅省第二人民醫院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫藥大學附屬醫院，甘肅 蘭州 730000）

0 引言

甲狀腺結節是最常見的甲狀腺疾病之一，是由各種原因引起的以甲狀腺局部出現一個或多個大小不等團塊樣結構，可以單發或多發，其中以多發者最為常見[1]。近年來隨著超聲技術的不斷完善與更新，結節的檢出率大大提高，由此可知，結節的發病率呈現出一種逐年增高的趨勢[2]。甲狀腺結節病因復雜，其一直以來是研究者討論的熱點問題[3]。目前被大家普遍認可的碘營養異常學說[4]，碘攝入不足或過量均可導致本病的發生[5]。結節有良惡之分，其中以良性者居多，惡性約為5%-15%[6]。結節在健康人群中的發病率為50%-60%，女性居多，患者早期一般無相應的臨床癥狀，多通過體檢發現[7-8]。臨床上如何鑒別結節的良惡性非常重要，結節的性質不同，其治療方法各異，這就要求我們臨床醫師早發現、早診斷，根據結節性質，制定下一步治療方案，防治其進一步發生發展。目前現代醫學主要通過定期復查、甲狀腺激素抑制、酒精介入、手術以及微波消融等治療[9-11]，而以上治療方法在臨床上各有不足。祖國傳統醫學將甲狀腺結節歸屬于“癭病”“癭瘤”等的范疇，其認為肝失疏泄乃本病的主要病機所在，病程日久終致氣、痰、瘀三者夾雜而結于頸前發為癭病。

1 肝主疏泄的理論

肝主疏泄最早乃元代醫家朱丹溪在《格致余論·陽有余陰不足》[12]提出：“主閉藏者，腎也，司疏泄者，肝也”，指人體氣機的暢達、疏通乃由肝所主，是維持機體多種生理功能有序進行的重要保障。明清時期，肝主疏泄理論在生理和病理兩方面有了進一步的完善。肝主疏泄是指肝氣具有調暢氣機，使其升降出入有序，從而保證人體精微物質的運行與敷布，調節脾胃的正常運行及膽汁的分泌與排泄，亦可調暢情志，促進男子排精以及女子的正常月事及排卵。此外，肝藏血、調節血量、主宗筋等生理功能皆與肝之疏泄功能密不可分。古人云百病生于氣也，若肝失疏泄，則氣機逆亂，臟腑失司，諸病叢生，如脅痛、癭瘤、月經不調等等。

1.1 肝與氣機的調暢

肝乃風木之臟，其性主升而喜條達，反映其疏泄之本能。脾胃之升降，氣血之暢達，臟腑之協調，經絡之連通皆與肝之疏泄有關，正如《讀醫隨筆》[13]所言“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病”。而肝氣郁滯，即犯他臟，或橫逆克犯脾胃，或上逆影響心肺，或流竄三焦而擾亂氣血，導致臟腑失和，陰陽失調，出現一系列的病理變化。故肝之疏泄有度，全身氣機暢達，臟腑之能運行如常；若肝失條達，氣機郁滯，五臟六腑亦受其害也。

1.2 肝與水液的代謝

水液之行，責之于氣，氣行則水行。全身水液的運行敷布賴之于陽氣的推動作用。肝對水液代謝的調節，主要通過以下兩個方面。一者，暢三焦之氣機：三焦乃六腑之一，為氣與水液通行之道，氣機暢則三焦通。《類經·臟象類》[14]云“三焦氣治，則脈絡通而水道利”；二者，影響臟腑氣機之升降：機體水液的代謝，是臟腑共同參與的結果。肺為水之上源，主通調水道；而腎者主水，乃水之下源，腎之陰陽開闔失司，則水液代謝逆亂。《素問·經脈別論》[15]指出：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，……五經并行”，水液的代謝離不開肺、脾、腎等臟腑，生理情況下肝通過影響其諸臟腑的功能從而達到調節機體水液代謝的作用。由此可知，肝之疏泄與水之代謝密切相關。若肝失疏泄，三焦不通，水液聚則痰濕生，痰氣搏結于頸部則易生癭瘤。

1.3 肝與血液的運行

肝氣疏，則五臟和，五臟和則血液運行暢達而有序。血之運行，不離五臟之能，五臟健，則氣血和而運行暢；心主血、肝藏血、脾統血等生理機能皆有賴于肝之疏泄、暢達之能。肝氣條達、疏泄有度，血方可不滯不離，運行于脈中維持常態。《血證論·臟腑病機論》[16]指出：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈暢”。又如《四圣心源》[17]指出：“凡臟腑經絡之血，皆肝血之所流注也。”由此可知，肝主疏泄功能正常乃血液正常運行的重要保障。氣乃血之帥，若肝失疏泄，條達失司，血必亂。《格致余論》[12]謂：“血為氣之配，氣熱則熱，……氣滯則滯。”血液能否正常運行與肝的疏泄機能密切相關。

1.4 肝與脾胃的運化

肝五行屬木，脾胃屬土同居于中焦，脾以升為健，胃以降為和，兩者升降相應，氣血化生，泉源不竭，但二者的運轉不離乎肝[18]。肝氣正常的疏泄功能對該樞紐起到很重要的調節作用，脾升胃降的生理功能，責之肝主疏泄正常；相反，長期情緒不佳可使肝氣失于疏泄，橫逆克脾犯胃，從而影響其他臟腑的正常生理功能。肝氣久郁，可化火乃至生風，變化多端。王旭高《西溪書屋夜話錄》[19]指出：“肝氣、肝火、肝風，三者同出異名，其中侮脾乘胃，沖心犯肺。”現代醫學研究發現，中樞神經系統與腸神經系統之間的關系十分密切，二者的之間的關系越來越受到廣大研究者的重視。人體胃腸道的正常生理功能受中樞神經系統的支配，當中樞神經系統受外界刺激時，腸道的生理功能受損，使之紊亂。反之，腸道微生態的破壞，會進一步影響到中樞神經系統，從而出現精神情志等的失常。由此可知，當臨床上出現消化系統疾病時，情志因素也就成為我們應當考慮的原因之一。在上述理論的指導下我們就有了“消化心身疾病”之說，其實質是指因精神心理及社會等的異常而導致的器質性改變或功能的異常的消化系統疾病[20]。

1.5 肝與情緒的調節

肝的疏泄功能在情緒的調節方面發揮了一定的作用。陳玉萍、許筱穎等[21]指出，一些情志相關性疾病，如季節性情感障礙具有明顯的季節性發病規律，這種現象與光照、褪黑素分泌水平的變化有著十分緊密的聯系。研究顯示，限速酶N-乙酰基轉移酶是由下丘腦褪黑素合成的，其表達具有明顯的四季變化規律，夏季與春季相比明顯降低，秋季與春夏相比具有顯著增加的趨勢，而冬季最多。這可能體現了肝主疏泄功能順應季節的時序變化，即“肝應春”的調控機制之一。

2 甲狀腺結節的病因病機

情志失調、飲食失宜、先天稟賦差異及外感六淫之邪乃甲狀腺結節的主要病因，而往往以情志為首。病位主要在肝脾腎，而氣滯、痰凝、血瘀為主要病理因素，肝失疏泄、脾失健運乃本病的病機所在[22]。本病乃女性多發，因其憂思惱怒，情緒善變。情志所傷，肝乃受之，郁結不疏，水液停聚，痰濕乃成，痰氣交結頸前而發病。氣機阻滯，痰濕易生，影響血運，脈絡瘀阻，致氣、痰、血三者互相為患[23]。肝郁橫逆克脾胃，升降失職，則水液停聚而生痰濕。初以邪實為主，后期以正虛為主，或虛實夾雜，然疏肝理氣之法貫穿始終。由此可知，肝失疏泄乃形成結節的核心病機。

3 肝在甲狀腺結節發病中的作用

3.1 祖國醫學的認識

3.1.1 肝失疏泄，氣機郁滯

肝，木也，主疏泄，其性喜條達而惡抑郁，乃氣血運行通暢的重要條件。若長期情志不遂，則肝失其疏泄之職，氣機郁滯，影響人體的血液運行，最終致血運不暢瘀乃成；同時情志不暢，肝失條達，水液代謝失調，煉津為痰，蒸液為濕，痰濕氣交阻于頸前而發病。

3.1.2 木郁克土，痰飲始生

肝之疏泄失常，橫逆犯脾，木郁克土，脾運不健，痰濕乃成。正所謂“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。《醫宗金鑒》[24]指出：“脾主肌肉，郁結傷脾”。痰濕雖乃脾胃所生，但與肝失疏泄密不可分，由此可知五臟為一整體，各司其職，相互為用。

3.1.3 經絡所過，癭之乃成

從經脈循行角度來看，甲狀腺結節乃足厥陰肝經所過之處，足少陽膽經與足厥陰肝經相表里，起于人體目外眥，上達額角部，然后下行于耳后，過頸項達肩上。手少陽三焦經起于無名指的末端，沿手背向上，過肘尖達肩部，走行與足少陽經之后，入缺盆。胸中分支，從胸部向上走行，從缺盆出，向上過頸部至耳后。

少陽為氣機升降的樞紐，而手足少陽的循行皆經過頸部。少陽氣機升降失調可致氣、痰、瘀共聚頸部而發癭瘤。

3.2 現代醫學的認識

甲狀腺結節多由情志失調所致，臨床上病人多伴有緊張、焦慮、易怒、抑郁等癥狀。而中醫認為情志與肝臟密切相關，凡情志異常所致的疾病及相關臨床表現，辨證施治必責之于肝。越來越多的研究發現，長期情緒緊張、壓力大等應激狀態會導致人體的皮質醇及兒茶酚胺分泌增多，引起神經、內分泌、免疫系統的功能紊亂，從而出現下丘腦-垂體-甲狀腺軸的分泌失調[25]；此軸功能異常與心理障礙密切相關，人體處于抑郁或躁狂的狀態，其在很大程度上受到甲狀腺激素水平變化的影響[26]。動物實驗發現，TSH、T4在抑郁大鼠中的表達降低，而T3則升高，對抑郁大鼠給予疏肝類方劑治療，其抑郁狀態能夠得到改善，使TSH、T3、T4逐漸趨于正常。由此可知，疏肝劑調節抑郁狀態的作用機制之一是通過調控HPT軸的紊亂，從而使激素水平恢復正常[27-30]。研究還發現，精神分裂癥患者的TSH、TT4、FT3降低，考慮與其影響患者下丘腦-垂體-甲狀腺軸的紊亂相關[31-32]。抑郁癥患者HPT軸的功能處于一種低下狀態，且與其臨床表現相關[33]。研究證實，老年抑郁癥患者出現的一些與抑郁癥相關的臨床表現，可能與甲狀腺激素水平的下降相關，當其臨床癥狀緩解后，也伴有激素水平的變化[34]。另有研究報道，心身疾病科患者甲狀腺結節發生率明顯高于常人[35]，這就充分證明情志因素與甲狀腺結節發生發展密不可分。

4 從“木郁達之”探究甲狀腺結節的治療法則

“木郁達之”首見于《素問·六元正紀大論》[15]。“木郁”為《黃帝內經》“五郁”之一，而“五郁”乃是五運六氣學說中的重要組成部分，其主要是通過自然界氣運的變化，從而對人體的病理生理過程產生的影響[36-37]。“木郁”乃金運太過或木運不及，導致木氣郁結，從而使氣候反常，最終導致人體產生相關疾病的過程[36]。后代醫家依五行所屬理論，在“木郁”運氣學概念的基礎上，又衍生出肝郁、氣郁等的概念。

郁乃抑遏之意，木郁即條達之氣受郁遏，致肝失調達之性，甚則木郁克土或郁而化熱，從而使人體產生一系列相關的病理改變。“達之”乃為木郁的關鍵治療法則所在，疏發木氣，順應肝木之性，使之氣機暢達，從而使各臟腑機能恢復常態。人體是一個有機的整體，其各種新陳代謝均依靠氣機的升降出入。若氣機調暢，則氣血運行有序，陰陽平和；若升降失常，氣血逆亂，則郁乃成[38]。氣血津液能夠的正常運行與敷布離不開肝木的調達之性。肝氣疏、氣機調、血脈暢、臟腑和諧，人體生化有源。若肝失疏泄，氣血逆亂，痰瘀互生，終致氣、血、痰壅而成癭病。因此，在“木郁達之”的理論指導下，現代醫家更重視疏肝理氣之法。如李惠林[39]教授在治療甲狀腺結節時注重“以調理肝脾為先，斡旋氣機為本”，選方以小柴胡湯加味，臨床療效顯著。

5 小結

氣滯、痰凝、血瘀乃甲狀腺結節的致病因素，而以氣滯為首。肝氣不疏，臟腑氣機失調，氣血津液運行不暢，痰濕生而癭病發。人體的五臟六腑能夠各司其職發揮相應的作用，離不開肝主疏泄的功能。因此，甲狀腺結節的中醫治療應在“木郁達之”的理論指導下，從“肝”入手，使情志暢、肝氣疏、脾氣健、痰濕消、瘀血散則癭瘤自去矣。