基于痰瘀理論論治高脂血癥

張彩旗，吳斌,2*

（1.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫院，湖北 武漢 430061）

1 前言

高脂血癥是指人體脂質水平異常，包括血清中總膽固醇（TC）、甘油三脂（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）中的一種或幾種升高和或高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低。有研究表明[1]，病理性的血脂異常可導致動脈粥樣硬化性心血管疾病，主要包括LDL-C或TC升高。因此，對于目前低知曉率和治療率的中國而言，積極防治高脂血癥，對防控心腦血管事件發生意義重大[2]。中醫治療高脂血癥講求標本同治，運用祛痰化瘀法以治其標，辨證求因針對相應的臟腑虛損以顧本，綜合治療，療效顯著。

2 中醫學對高脂血癥的認識

中醫學中雖無高脂血癥的記載，但古醫籍中對“膏”“脂”的特點描述類似于現代醫學中的血脂[3]。如《黃帝內經·靈樞》記載，“人有脂，有膏，有肉”。《靈樞·五癃津液別論》中提到：“五谷之津液，和而為膏，內滲入于骨空，補益腦髓，而下流于陰股”。張志聰《靈樞集注》云：“中焦之氣，蒸津液化其精微……溢于外則皮肉膏肥，余于內則膏脂豐滿。”張景岳又闡釋道：“津液和合為膏者，以填補骨空之中，則為腦為髓，為精為血。”由以上的古文獻記載可以得出，膏脂同來源于水谷精微，是人體組成成分中不可或缺的一部分，可成為人體化生陽氣和血液的原材料之一，依賴人體五臟正常的調和功能，可隨津血布散運行于全身各處，滲透到骨腔、腦髓和肌肉四肢以發揮其滋潤濡養功能。因此，如若臟腑功能失調，水谷精微的正常運轉受到抑制，多余脂質滯留瘀積于脈道之中則血液黏稠度增加而成為濁脂，久聚生痰，阻礙氣血運行，血液瘀滯不通，最終導致痰瘀搏結而共存，劉中勇[4]認為高脂血癥的本質為痰瘀膠結后的病理狀態，也有學者[5]認為痰濁、血瘀可互為因果并貫穿高脂血癥始終。根據臨床表現，中醫多將高脂血癥歸為“眩暈”“胸痹”“中風”“痰濁”“血瘀”“血濁”“脈痹”“脫疽”“健忘”“脾虛”等范疇[6]。

3 痰瘀與高脂血癥

高脂血癥是一種慢性疾病，病程綿長，單純高脂血癥可無任何臨床癥狀而不易被發現。目前醫學界比較認同的觀點是高脂血癥與痰、瘀、虛有關，此與中醫學中“久病入絡，久病必瘀”的理論不謀而合，其中脾腎肝虛為本，痰濁血瘀為標[7,8]。

脾為后天之本，主運化升清，為氣血津液生化之源，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”說明脾胃功能虛弱是痰濁生成的源頭進而促使高脂血癥的形成。明代醫家李中梓《醫宗必讀》中：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰”；清代醫家李用粹《證治匯補》亦言：“脾虛不分清濁，停留津液而痰生”。由此看出，虛弱的脾胃升清降濁功能失調，無法滿足脂質正常的代謝運轉，血中正常的清脂循環流通緩慢，久留而成病理性的濁脂，導致脾胃氣機運化功能更加虛弱，如此惡性循環，使脂濁愈積愈多，不得清化而變為血中痰濁。《素問·經脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水津四布，五經并行”，這一記載與脾主運化水谷的理論相契合，如若長期暴飲暴食無不加重脾胃的負擔，導致其處于失代償狀態，無法運化、布散精津，精不敷布，影響津液的正常運化，加之脾不布津，導致津液長期瘀積體內某處，水濕內生，濕聚為痰，終致痰濁成脂。《臨證指南醫案》記載：“有外不受濕，而但從內生者，必其人膏梁酒體過度，或嗜飲茶湯太多，或食生冷瓜果及甜膩之物”。又《素問·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。《世補齋醫書》云：“自逸病之不講，而世但知有勞病，不知有逸病……經云：“夫逸之病，脾病也”。這些描述充分說明飲食不節、過食膏粱厚味、過逸少勞等均可損傷脾胃功能，導致其清濁不分，痰濁血瘀內生而發為高脂血癥。

腎為先天之本，主藏精，主水，與脾這一后天之本在病理生理上可相互影響。無論先天稟賦亦或后天因素導致腎精虧虛，波及到腎陽，脾陽溫煦乏源而內生痰濁；或因飲食、勞作等傷脾，脾陽虛日久累及腎陽，導致脾腎陽虛，脾主運化水液與腎通調水道的功能失調而痰濁瘀血內生，正與張景岳“痰之所化無不在脾，痰之本無不在腎”的觀點契合。《素問·陰陽應象大論》言：“人年四十，陰氣自半矣”，人到中年，腎臟功能減弱，導致腎精陰液不足，無以涵木，進而肝陽上亢，虛火灼津，煎液成痰，這一描述也為高脂血癥的發生大多為中老年人提供了理論支撐。《醫林改錯》云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，腎氣不足引起命門火衰，則相火不生于下，下不生火則心陽不足，可致血脈不暢，進而營血不能暢行機體內外，停而為瘀，蓄而為病。現代人熬夜情況嚴重，煎熬腎精陰液，血液黏度變稠進而凝為痰瘀形成高脂血癥，而這也正迎合了現代臨床調查中高脂血癥的發生越來越趨向年輕化的觀點。

肝主疏泄，表現有三：一則調暢氣機，推動血津液運行；二則促進脾升胃降，輔以運化水谷精微，如《素問·寶命全形論》曰：“土得木而達”，若肝郁失于條達，無法助脾土升清，清濁不分，留滯脈道，化而為痰；三則疏利膽汁，促進痰濁排出。《素問·舉痛論》云：“百病生于氣也”，若肝氣生發不足，無力推動血液，則氣滯血瘀；反之，若生發太過，橫逆犯胃，導致胃腑內生虛熱，煎灼胃陰，影響胃受納腐熟水谷的功能，過多飲食物停留脈道，瘀而成痰，如此周而復始。另外，肝膽相表里，肝失疏泄，導致過多膽汁瘀積膽道，痰濁無法排出。“肝為將軍之官，謀慮出焉”，隨著社會壓力不斷加大，極容易造成肝氣郁結，血液運行不暢凝而為瘀、痰。

4 祛痰化瘀法治療高脂血癥

現代醫學運用祛痰化瘀法治療高脂血癥取得了良好療效，以法測證說明痰濁血瘀與高脂血癥密切相關。劉延東等[9]的研究表明，以祛痰化瘀法為配伍原則制成的自擬開竅醒神湯，組方為石菖蒲、遠志、地龍、桃仁和紅花，不僅可降低高脂血癥患者TG、LDL-C水平，還可改善其認知水平。姚莉等[10]的研究發現，運用祛痰化瘀法一方面改善TC、LDL-C水平，另一方面可干預頸動脈超聲相關指標，進而預防腦血管疾病發生。另有研究[11,12]還發現，祛痰化瘀法可影響血管內皮功能。由此可見，祛痰化瘀法可調節高脂血癥中的多個血脂指標水平，并能兼顧改善血管內皮功能指標，提示可廣泛應用于治療高脂血癥。

血府逐瘀湯出自清代王清任的《醫林改錯》，組方為桃紅四物湯合四逆散（熟地易生地，枳實易枳殼，白芍易赤芍）加桔梗、牛膝，該方很好的闡釋了治療高脂血癥從血瘀入手，辨證加以疏理肝氣之藥，即“治血先治氣”，治標又治本的理念。方中熟地改為生地，加強清熱涼血之功，白芍改為赤芍，加強涼血散瘀之功，提示內有血熱血瘀之象，枳實改為藥效較為平和的枳殼，具有兼顧肝虛之意。其中當歸、牛膝、紅花、赤芍、川芎助君藥桃仁活血化瘀；牛膝引瘀血下行以通利血脈，桔梗宣發肺氣并載藥上行；柴胡疏肝理氣以升達清陽，合枳殼一升一降，調暢全身氣機及臟腑功能；生地清熱涼血以除瘀熱，合當歸滋陰養血，使補血不滯血，行血不傷血；甘草調和諸藥，全方以活血之中加以行氣，行散之中加以養血，升降相因為特點，行氣活血相得益彰，使得氣機暢達，臟腑和調。一系列研究[13-15]表明血府逐瘀湯具有降低血脂、血液粘稠度和血液流變學指標及增加頸動脈血流量的作用。

溫膽湯最早見于《外臺秘要》引《集驗方》：“大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也”，而現代醫學中所用的溫膽湯來自《三因極一病證方論》：“心虛膽怯，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，觸事易驚……”。《景岳全書》亦云：“溫膽湯治氣郁生涎……心虛膽怯，變生諸癥”。以上描述提示溫膽湯治療因氣機郁滯而生的痰濁，氣機郁結而生涎，涎與氣相互搏結而致膽郁痰阻，擾亂膽之清凈，使之不能協肝以助脾胃運化，則內生痰濕。方中所用化痰之藥多兼有理氣之功，半夏長于降氣，《血證論》中“半夏辛降之氣最甚”；生姜和胃降逆；橘皮寬胸理氣，枳實行腸中之氣；竹茹和中降逆，加之茯苓健脾利濕，大棗調理脾土，全方共奏疏調氣機、和胃降逆以祛痰之效，很好體現了“治痰先治氣，氣順痰自消”的思想，臨床中若痰熱重，可酌加黃連。研究[16-17]發現，溫膽湯可降低高脂血癥患者血清中TC、LDL-C水平，其作用機制可能是通過調節對磷脂酰膽堿、半胱氨酸和蛋氨酸、嘌呤、谷胱甘肽等的代謝途徑。

5 結語

綜上，臨床中運用祛痰化瘀法治療高脂血癥一方面顯示出其為慢性病，“久病入絡，久病必瘀”的思想，另一方面也說明“百病多由痰作祟”，而方中加用理氣藥，也是體現“氣行則血行，氣順痰自消”的機理，使氣血暢達，臟腑和調，從而血脂恢復正常水平。從痰瘀論治高脂血癥的療效在現代醫學臨床實踐中得到初步肯定，古醫籍中的一些病因病機的理論描述也為其提供了一定的支撐作用，加之辨證求因以治其本，方可達到標本同治的目的。