任曉芳從“陰虛相火”論治氣陰兩虛型冠心病室性過早搏動※

劉卜瑞 薛寒梅 彭 夢 趙夢帆 趙春賢 李柳藝 姚 佳 任曉芳

[1.陜西中醫藥大學2019級碩士研究生，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫藥大學2018級碩士研究生，陜西 咸陽 712046；3.陜西中醫藥大學2020級碩士研究生，陜西 咸陽 712046；4.陜西中醫藥大學附屬西安市中醫醫院(西安市中醫藥研究院)實驗中心，陜西 西安 710021；5.陜西中醫藥大學附屬西安市中醫醫院(西安市中醫藥研究院)心血管內科，陜西 西安 710021]

冠心病是指由冠狀動脈粥樣硬化導致心血管堵塞，從而引發的心肌缺血、缺氧性心臟病，是臨床最常見的心血管疾病之一[1]。室性過早搏動(以下簡稱早搏)是臨床上常見的一種心律失常，是指心臟希氏束分叉以下的位置發生過早的且能使心室提前除極的搏動，易反復發作，在缺血性心臟病及各種心功能不全患者中的發生率約為90%[2]，若未能得到及時診治，可危及患者生命。目前，西醫多以抗心律失常藥及射頻消融術治療，目的是促進康復，減少復發，但存在適應證嚴格、費用昂貴的缺點。中醫對冠心病室性早搏的影響頗具研究價值[3-6]，《中醫內科常見病診療指南 (西醫疾病部分) 室性早搏》中明確指出，室性早搏可辨證為氣陰兩虛證、心陽不振證、心脈瘀阻證、肝氣郁結證及痰濕阻滯證[7]。段錦龍等[8]對室性早搏中醫證候及用藥規律的文獻分析發現，室性早搏的中醫證型以虛證為主，占總體的53.62%，其中氣陰兩虛證最為常見。

任曉芳，主任醫師，第三批全國優秀中醫臨床人才研修項目培養對象，全國名中醫楊震工作室傳承人。楊震教授通過拜師于丹溪學派傳承人王新午、清代御醫黃元御傳人麻瑞亭，在朱丹溪所分濕熱相火和陰虛相火二型相火證治的基礎上創新性地提出了“六型相火”[9]，即郁熱相火、血熱相火、濕熱相火、瘀熱相火、陰虛相火和相火虛衰。任曉芳主任認為，“陰虛相火”與氣陰兩虛型冠心病室性早搏的診治思路密切相關，現將其經驗總結分析如下。

1 “陰虛相火”論治氣陰兩虛型冠心病室性早搏的理論基礎

中醫學沒有“冠心病室性早搏”的病名，但根據患者的臨床癥狀、表現可將其歸屬于“胸痹”“心悸”等范疇。《丹溪心法·驚悸怔忡》中提出心悸當“責之虛與痰”。氣陰兩虛型心悸多以心慌易驚，心煩失眠，五心煩熱，口干盜汗，舌紅少津，苔薄黃或少苔，脈結代為主要癥狀。任曉芳主任基于“相火學說”的理論觀點認為，氣陰兩虛型冠心病室性早搏的發病與“陰虛相火”密切相關。相火本為生理之火，為人體能源之火，受心火支配，“君火以明，相火以位”(《素問·天元紀大論》)， 相火活動的正常與否與心火有直接關系，若心火安寧，則相火“動必中節”，即按照一定的節律運動，發揮正常的功能[9]。但是，如若相火妄動，不在其本位，就會產生不同的病理產物，即“六型相火”，相火之變可從氣分逐漸病入血分，最終發展為陰虛相火或相火虛衰。而陰虛相火可導致陰不潛陽，相火離位，上擾心神，心府失養，君火易動，發生心悸、心煩、不寐、手足心熱[10]等；陰虛相火致津液外失內耗，而見盜汗、口干、舌少津等；陰液虧損，胃陰匱乏，可導致胃氣不足，而見舌苔薄少；相火妄動，擾亂脈道循行，出現脈結、代、促、數、緩等。可見氣陰兩虛型冠心病室性早搏的病機總體以心失所養為主，陰虛相火妄動，逆擾心神為要。

正常情況下，生理相火參與五臟之間功能的調節，如《景岳全書·君火相火論》載“凡以心之神，肺之氣，脾胃之倉廩，肝膽之謀勇，兩腎之伎巧變化，……而五臟各有位，則五臟亦各有相，相強則君強，此相道之關系”。所以當產生病理相火時，五臟亦為之所動。任曉芳主任認為，在氣陰兩虛型冠心病室性早搏的發病過程中，陰虛相火不僅影響心神的律動功能，還可影響與其他臟腑之間的功能協調。“陰虛相火”首見于朱丹溪《格致余論·相火論》，其中有載“相火易起，五性厥陽之火相扇，則妄動矣?；鹌鹩谕兓獪y，無時不有，煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死”，此為陰虛相火可致病于危難。當心脾化生氣血功能和肺肝腎滋養陰液功能均減退時，陰虛相火更易趁虛而入，擾亂五臟之間的協調，如此形成惡性循環，病久難愈。由此可見，氣陰兩虛型冠心病室性早搏是以心失所養為發病基礎，養陰之體(肺、肝、腎)受損，陰虛相火逆上攻心為病機，從而導致心中悸動不安。任曉芳主任用五參飲為基礎方治療，療效滿意。

2 辨證特點及診治特色

在治療氣陰兩虛型冠心病室性早搏時既要養陰，又要注意不能傷陽，不可使相火無源而影響機體正常功能。任曉芳主任還強調，不可“以為陰虛，率以滋陰瀉熱之劑，愈敗土氣”[11]，而需益心脾之氣，養肺肝腎之陰，調和五臟，以求陰陽平衡，生發生理相火，相火歸位，病理相火自熄。如黃元御《四圣心源·卷四·勞傷解》中指出：“驚悸之證，土濕胃逆，相火不藏，……陽降根深，則魂謐神安，驚悸不作矣。”故任曉芳主任用《千金翼方》中的五參丸治療氣陰兩虛型冠心病室性早搏，且在臨床常用作湯劑，命名為五參飲，藥物組成為黨參、苦參、沙參、丹參、玄參。《本草綱目》曰：“五色配五臟?！比螘苑贾魅握J為，五色之配，類與五行，配與五臟[12]。黨參色黃而入脾，沙參色白而入肺，玄參色黑而入腎，丹參色紅而入心，苦參色雖非青，但入肝經。方中黨參為君藥，可益心脾之氣，不滅相火之源；苦參、沙參、玄參為臣藥，相伍可補陰氣，使受損之陰體得以滋養；丹參為佐，活血祛瘀，補心定志，通利關脈，可助相火歸位。用此五參可使妄動之相火復其本位，使失常之脈律得以復原。

任曉芳主任在該方基礎上靈活加減化裁，拓寬了在冠心病室性早搏中的臨床應用，取得了較好的療效。如偏氣虛的患者臨床表現以氣短、乏力、肢困為主，需加大黨參用量，并加黃芪、太子參、黃精等補氣藥；偏陰虛者臨床表現以口干、盜汗、五心煩熱為主，需加大玄參用量，并加生地黃、麥冬、五味子、阿膠等滋陰養陰藥；兼見氣滯血瘀者臨床表現以胸口憋悶、伴或不伴刺痛為主，可合用桂枝茯苓丸，并加降香、瓜蔞等寬胸理氣、活血化瘀藥；兼見氣郁痰火者臨床表現以心煩易怒、失眠多夢為主，可合用黃連溫膽湯，并加郁金、川貝母等化痰散結、解郁化火藥；兼見宗氣下陷者臨床表現以氣短、語言斷續為主，在原方基礎去苦參，合用升陷湯等益氣升陷；兼見心膽氣虛者臨床表現以膽怯易驚、惶恐不安為主，可合用安神定志丸，并加佛手、合歡皮臨床表現等安神定志、益氣鎮驚藥；兼見稟賦不足、腎精虧虛者臨床表現以腰膝痠軟、脈大無力為主，在原方基礎去苦參，加熟地黃、山茱萸、枸杞子等益腎填精藥；兼見絡氣不通者臨床表現以心慌、脈滯為主，可加路路通、黃芪、三七、桂枝等理氣活絡藥。若患者以心慌等癥狀短暫出現后迅速恢復為特征，往往未能獲得及時診治，其與中醫學六淫中“風”善行數變的特性相似，如張大昌述“脈風，脈動上下無常處……脈動上下走跳者對心”，故將其命名為“血脈中風證”，治療時以五參飲為基礎，加天麻、三七、川芎、龍骨、牡蠣、全蝎、僵蠶等熄風和脈藥。

3 典型病例

例1 崔某，男，69歲。2020-09-12初診。主訴：心慌、胸悶、氣短30余年，加重2年?；颊?0余年前因勞累出現心慌、胸悶、氣短不適，未予重視。2年前無明顯誘因再次出現上述癥狀并加重，就診于當地醫院，行冠狀動脈CTA示：前降支狹窄60%。24 h動態心電圖示：①心動過緩，平均心率51次/min；②頻發性室性早搏3726次，有572次三聯律發生；③心率變異性分析未見異常。平日間斷服用阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、穩心顆粒等，癥狀稍有緩解。既往高血壓病史3年，最高達160/90 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，未規律診治。刻診：心慌、胸悶、氣短，頭皮麻木，口干、口苦，納眠可，二便調。舌質黯紅，苔薄少，脈結弦澀緩。查體：血壓150/80 mmHg。西醫診斷：①冠心?。虎谛穆墒С！]性心動過緩、頻發室性早搏；③原發性高血壓2級(極高危)。中醫診斷：心悸。證屬氣虛血瘀，陰虛陽亢。治法：益氣養陰活血，平肝潛陽。予五參飲合桂枝茯苓丸化裁。藥物組成：黨參20 g，丹參30 g，北沙參10 g，苦參10 g，玄參10 g，桂枝10 g，牡丹皮12 g，赤芍10 g，桃仁10 g，雞內金10 g，煅牡蠣(先煎)20 g，天麻10 g，鹽杜仲20 g，葛根30 g。7劑，每日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次服。2020-09-21二診，心慌稍有減輕，自訴氣短明顯，舌質黯紅，邊尖紅，苔薄白少，脈結弦澀緩。初診方加黃芪20 g、白術15 g，共14劑，煎服用法同前。2020-10-08三診，患者訴胸悶、氣短緩解，頭皮麻木基本消失，情緒稍有改善，舌質黯紅，苔薄白，脈結緩澀。二診方去葛根，加紅花6 g。經回診10余次，三診方加減服用，患者自覺心慌、胸悶、氣短消失。2021-01-27復查24 h動態心電圖示：①心動過緩，平均心率57次/min；②偶發房性早搏1219次。

按：本例患者久勞傷氣，加之心血瘀阻，君火生成遇阻，相火異位，生成瘀熱相火，久病未治，煎熬真陰，進展為陰虛相火，擾亂心府，發生心悸。四診合參，認為氣陰兩虛為本，瘀血阻絡為標。故治療以五參飲益氣滋陰，調和五臟為主，桂枝茯苓丸活血化瘀為輔，加雞內金以健脾胃、化積滯[13]，天麻、煅牡蠣平肝潛陽，降攝君相之火，杜仲補肝腎，葛根生津清熱。二診時患者心慌稍有緩解，氣短不適，加黃芪、白術增強補氣健脾之力。三診時患者諸癥改善，去葛根，加紅花增強化瘀作用。后在三診方基礎上加減施治10余次，患者不僅自覺癥狀基本消失，24 h動態心電圖也顯示早搏性質由室性轉為房性，并且數量明顯減少。

例2 劉某，女，58歲。2020-06-27初診。主訴：間斷性心慌1年余?；颊?年前因生氣出現心慌不適，呈間斷性，每遇生氣或勞累后加重。行24 h動態心電圖示：①室性早搏2407次，均為單發；②ST-T改變。未曾就診及治療?？淘\：間斷性心慌，伴胸悶、氣短，生氣或勞累后加重，乏力，心中煩躁，納可，入睡困難，二便調。舌質紅，苔薄黃略膩，脈結弦細滯。西醫診斷：心律失?！倚栽绮?。中醫診斷：心悸。證屬氣陰兩虛兼痰熱，相火上擾心神。治法：益氣滋陰，清熱化痰。予五參飲合黃連溫膽湯化裁。藥物組成：黨參15 g，北沙參12 g，玄參12 g，丹參15 g，苦參12 g，黃連6 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，竹茹12 g，枳實10 g，炙甘草6g，甘松15 g，琥珀(沖服)3 g，煅牡蠣(先煎)20 g，砂仁(后下)3 g。7劑，每日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次服。2020-07-15二診，心慌稍有緩解，仍偶有胸悶、氣短，情緒不佳，睡眠稍有改善，舌質紅，苔薄黃，脈結弦細滯。初診方加郁金12 g、玫瑰花10 g，14劑，煎服方法同前。2020-07-28三診，諸癥均有改善，眠淺多夢，舌質紅，苔黃，脈結弦滯。二診方加酸棗仁15 g、柏子仁10 g。經回診8次，三診方加減服用，患者自覺心慌、胸悶等癥狀明顯緩解。

按：本例患者平素情緒欠佳，肝氣郁滯，日久化火，肝火上炎至心，君火無法下潛滋養相火，相火妄動，生成郁熱相火，久病煎熬真陰，發展為陰虛相火。再者，氣機郁滯，體內津液運行不暢，形成痰飲，與病理相火相合，化為痰熱，逆擾心神，導致心悸、失眠。四診合參，認為本例患者為氣陰兩虛兼痰熱擾心，虛實夾雜。故用五參飲合黃連溫膽湯以益氣滋陰，清熱化痰，加甘松、砂仁疏肝理氣，醒脾化濕，琥珀、煅牡蠣重鎮安神寧心。二診時患者情緒不佳，加郁金、玫瑰花以加強疏肝解郁行氣的作用。三診時患者眠淺多夢，加酸棗仁、柏子仁以養心安神。后期在三診方基礎上加減治療，患者諸癥均有所減輕。

4 結語

冠心病室性早搏是臨床常見的心血管疾病的并發癥，部分患者工作及生活均受到影響[14]。西醫治療具有一定的局限性。眾多報道顯示[15-20]，中醫藥治療氣陰兩虛型冠心病室性早搏療效顯著，如劉異谞用加味炙甘草湯[15]、楊若男用五參芪湯[16]、任健用黃芪生脈散[17]、郭永芳用甘常止悸湯[18]等治療，均取得了良好的效果。任曉芳主任通過向全國名中醫楊震教授學習“相火理論”，從“陰虛相火”角度論治氣陰兩虛型冠心病室性早搏，認為此病此證首先是以心失所養為主，導致君火不寧，無法正常支配相火，相火異位產生病理相火，加之養陰之體受損，最終進展至陰虛相火逆擾心神，發生心悸，且擾亂五臟協調關系。治療上應以益心脾之氣，養肺肝腎之陰，調和五臟為原則，臨床靈活運用五參飲加減化裁，療效滿意。