吳萬垠教授運用益氣養陰法治療晚期鼻咽癌經驗

王舒憬 王蘇美 吳萬垠△

(1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院2019級碩士研究生，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫院腫瘤科，廣東 廣州 510120)

鼻咽癌是指發生于鼻咽腔頂部和側壁的惡性腫瘤，我國的鼻咽癌發病率和死亡率均高于世界平均水平，且發病具有明顯的地域性，在華南地區高發[1-2]。鼻咽癌對放化療具有高度敏感性，晚期鼻咽癌以放化療綜合治療為主，并輔以中醫藥治療，可起到減毒增效的作用[3]。

吳萬垠，廣東省中醫院主任醫師，廣州中醫藥大學教授，碩士、博士研究生導師，廣東省名中醫，中華中醫藥學會中醫腫瘤專業委員會常務委員，中國中西醫結合學會腫瘤專業委員會委員，世界中醫藥學會聯合會腫瘤專業委員會理事。吳萬垠教授師從全國老中醫藥專家劉偉勝，長期致力于腫瘤的中西醫結合治療，在運用中醫藥治療鼻咽癌方面有著豐富的臨床經驗，重視西醫放化療治療與鼻咽癌證候演變的關系，強調益氣養陰在晚期鼻咽癌治療中的作用，形成了其獨特的益氣養陰法治療晚期鼻咽癌的臨床經驗，現介紹如下。

1 病因病機

鼻咽癌屬中醫學鼻淵、頏顙巖、上石疽等范疇，早在《素問·氣厥論》中就記載有“鼻淵者，濁涕下不止也，傳為衄蔑瞑目”，此后歷代醫家對于鼻咽癌的病因病機又進行了詳細論述。陳實功《外科正宗》中有言：“失榮者,先得后失,始富終貧,亦有雖居富貴,其心或因六欲不遂,損傷中氣,郁火相凝,隧痰失道，停結而成。”吳謙《醫宗金鑒》也有：“失榮證，生于耳之前后及肩項……由憂思、恚怒、氣郁、血逆與火凝結而成。”然究其發病的根本，吳萬垠教授認為主要責之于正虛，《張氏醫通》中亦論述有“營氣內奪，五志之火煎迫為患……此不在臟腑，病從內生，與流注結核乳巖，同源異”。鼻咽癌主因先天稟賦不足，或后天失養，致使正氣虧虛，復感內外之邪，脾、肺、腎三臟失司，運化不能，精氣水液失布，凝聚為痰，加之體虛衛外不固，癌毒入侵，黏滯不化，搏結痰濕，瘀滯脈絡，聚于鼻咽，發為癌腫。晚期鼻咽癌常伴有相鄰器官間的直接浸潤轉移或淋巴結轉移，多半患者已經失去手術治療的最佳時機，故放化療為主的綜合治療是其主要的治療手段，其中又可分為單純放療、誘導化療后再放療、同步放化療、靶向治療、免疫聯合治療及術后放療等[5]。吳萬垠教授經過多年的臨床實踐發現，采取不同治療方案的晚期鼻咽癌患者，其中醫病機證候均有不盡相同的演變過程。術后再行放療的鼻咽癌患者，手術導致機體正氣受損，又傷口持續疼痛，營養攝取不足，往往表現為氣血兩虛、脾胃不足之候；接受誘導化療后再行放療或同步放化療的患者，因化療之毒損及脾腎，耗傷氣血，脾腎陽虛，氣血生成、輸布失司，故多見一派脾腎陽衰之態；接受單純放療，或是發病早期癌毒尚微，或是因體衰不能耐受化療、手術治療的患者，多表現為肺、脾、腎三臟之氣不足之象。故吳萬垠教授將晚期鼻咽癌發病的根本原因歸納為正虛邪實。肺氣虛衰，脾虛失運，腎虛失攝，癌毒內蘊，再加放化療外毒侵擾，毒邪盛極，外傷肌膚，內侵腠理，搏結瘀滯，耗氣傷津，氣血精微生化輸布不及，夾痰夾瘀，虛實錯雜，氣陰兩虛是晚期鼻咽癌患者接受綜合治療后演變而成的基本病機。現代醫家對鼻咽癌的病因病機及證型演變也有廣泛研究，如《現代中醫腫瘤學》根據鼻咽癌患者不同階段癥狀和舌苔、脈象，認為氣陰兩虛型以Ⅳb、Ⅳc期為多見[6]。尹申[7]研究放療后頭頸部腫瘤患者的中醫證候分布情況，發現頭頸部腫瘤放療后辨證分型以氣陰兩虛為主。

2 基本治則

吳萬垠教授根據晚期鼻咽癌正虛邪實、氣陰兩虛的病因病機特點，臨床常以益氣養陰為主，兼以扶正祛邪為基本原則進行治療。

2.1 益氣養陰 吳萬垠教授治療晚期鼻咽癌非常重視對肺、脾、腎三臟的調理，這是益氣養陰法治療晚期鼻咽癌的具體應用，臨床常兼以化痰祛濕、行氣化瘀、清熱解毒、補益脾腎，收效頗佳。中醫學認為，肺為生氣之主,脾為生氣之源,腎為生氣之根，肺、脾、腎三臟失調，則一身之氣無以繼。晚期鼻咽癌患者大多接受了不同的西醫治療，無論是手術治療，還是放射治療，亦或是化學治療，均對患者的臟腑功能造成了影響，故肺氣虛衰，脾虛失運，腎虛不攝，氣血津液運化失常，臨床表現為氣促乏力、納呆腹瀉、口干肢冷等癥狀。故吳萬垠教授以益氣養陰法治療，能明顯改善晚期鼻咽癌患者的生活質量，緩解患者倦怠喘促、納差咽干等不適。益氣養陰法就是運用補氣滋陰藥改善肺、脾、腎三臟功能，常用藥物有紅芪、黨參、石斛、生地黃、薄蓋靈芝、天花粉、麥冬等，此法看似簡單，然內大有學問。吳萬垠教授指出，益氣養陰法的具體遣方用藥還需根據患者接受的不同西醫治療來決定。接受單純放療的患者，體內放療熱毒尤甚，應以養陰為重，兼以益氣，因放療部位多在頭面頸，肺為華蓋，為上焦之臟，故此益氣又以益肺氣為主，予石斛、天花粉清熱生津，麥冬潤肺滋陰等；術后再行放療的患者，應以益氣為重，兼以養陰，術后患者脾胃虛弱，故益氣又以益脾氣為主，予茯苓、白術健脾補氣，黨參、炙甘草補中益氣，脾胃運化功能恢復，則正氣得還，陰津得運；誘導化療后再行放療或同步放化療的患者，脾腎受化療冷毒直損，法當益氣為重，兼以養陰，此益氣應以益脾腎陽氣為主，予補骨脂、杜仲、淫羊藿、巴戟天溫補腎陽，益精填髓，山藥、肉桂大補脾陽；免疫聯合治療患者，常損及肝脾，當護肝健脾，益氣養陰，予枸杞子滋腎補肝，茯苓、白術健脾益氣。金津津等[8]研究發現，益氣養陰方能緩解鼻咽癌放療引發的不良反應,提高機體免疫功能；祝家梁[9]總結發現，清熱解毒、益氣養陰法可以減少放療相關不良反應的發生率,提高患者放療后的生活質量。

2.2 扶正祛邪 《素問·刺法論》中有言：“正氣存內，邪不可干。”強調了正氣對機體的調節和保護作用，扶正治療可以提升患者免疫力，抵御外邪。國醫大師周仲瑛教授則提出了“癌毒”是腫瘤的特異性致病因子的觀點，認為癌毒是惡性腫瘤發生發展的關鍵，其具有猛烈性、頑固性、流竄性、隱匿性、損正性等致病特點，并認為惡性腫瘤的治療務必“消癌解毒”[10]。故吳萬垠教授結合古今醫家觀點，認為中醫藥治療晚期鼻咽癌應始終以扶正祛邪為基本治則，并針對晚期鼻咽癌患者瘀毒壅聚、夾痰夾瘀的獨特病機，常選用清熱解毒、化痰散結、祛瘀抑瘤類中藥祛邪，如白花蛇舌草、貓爪草、石見穿、茅莓根、山慈菇等。若患者存在不同部位的轉移灶，則根據轉移部位的不同選擇不同的祛邪藥辨證治療。如肺轉移者常見咳嗽氣促，痰中帶血，胸痛氣緊，常予半枝蓮、龍葵祛邪抑瘤，橘紅、桔梗宣肺止咳化痰，仙鶴草、藕節炭止血；骨轉移者多見骨痛難耐，常予延胡索、黑老虎以行氣散結，舒緩癌痛；肝轉移者常見肝區疼痛，身目黃染，惡心嘔吐，常予茵陳、虎杖清熱解毒，利濕祛黃，紫蘇梗、法半夏化痰散結，消痞止嘔；腦轉移者常見言語不利，頭暈頭痛，伸舌歪斜，乏力偏癱，常予水牛角清熱解毒，僵蠶、全蝎祛癌抑瘤，祛風通絡，石菖蒲開竅豁痰，白芷、葛根緩解頭痛。

吳萬垠教授認為，接受不同治療方案的晚期鼻咽癌患者，“扶正”之“正”亦有所不同。如術后再行放療患者由于手術治療遭受創傷、疼痛，往往脾胃氣血虧虛更甚，多加予溫養脾胃，補益氣血，緩急止痛之藥，如茯苓、紅芪、當歸、白芍等。誘導化療后再行放療或同步放化療患者，化療藥物之“冷毒”直傷骨髓精氣，耗損脾陽，導致腎精虛竭，脾陽虛衰，攝納運化呆滯，氣血生化乏源，常表現為腹瀉腹脹、惡心嘔吐及骨髓抑制等，對此吳萬垠教授主抓脾腎陽虛病機，予紅芪、黃精益氣健脾，益腎滋陰，補骨脂、巴戟天補腎溫陽，脾腎得補，則氣血生化有源，正氣得扶。對于兼有不同遠處轉移的患者，如鼻咽癌骨轉移患者，由于腎精不足，癌毒侵蝕，骨失所養，常致骨質疏松、骨骼疼痛，吳萬垠教授從中醫學傳統理論腎主骨生髓角度出發，“蓋髓者，腎精所生，精足則髓足，髓在骨內，髓足則骨強”(唐容川《中西匯通醫經精義》)，通過補益腎臟使腎精充沛，腎氣充足，則骨骼得以滋潤濡養，強壯堅固，多予補骨脂、肉蓯蓉、巴戟天以溫腎助陽，益精強骨；對于肝轉移患者，往往伴有黃疸、脘痞納差，常予甘草、枸杞子護肝，神曲健脾和胃，調和肝脾，氣機同利，正氣乃通。

同時吳萬垠教授指出，治療晚期鼻咽癌患者需根據實際情況審慎分析，確定治療原則，或以扶正為主，或以祛邪為重，或扶正與祛邪二者同行。認為素體正盛及鼻咽癌手術治療后尚未接受放化療等治療的患者，即便后期再行放射治療，其體內正氣仍相對充足，中醫藥治療應以祛邪為主，扶正為輔，常于方中加足量白花蛇舌草、茅莓根、山慈菇、貓爪草等抑癌散結類中藥，以增強抗癌之功。與之相反，接受了誘導化療后再行放療或行同步放化療的患者，由于前期受體外化療藥毒的持續作用，再加之后期放療熱毒的雙重影響，毒傷脾腎，陽氣耗散，陰液煎灼，其體內正氣相對不足，故中醫藥治療應以扶正為主，祛邪為輔，常加大方中補中益氣、健脾益腎之藥的用量，脾腎得補，陽氣陰液得以再生，則邪自除。

3 辨證論治

吳萬垠教授臨證在晚期鼻咽癌患者在氣陰兩虛的基本病機基礎上，又細分為濕濁痰凝證、氣滯血瘀證、熱毒壅盛證、氣陰虧虛證四大證型，分別施以化痰祛濕、行氣化瘀、清熱解毒、補益脾腎之法，隨癥治之，臨床療效顯著。

3.1 濕濁痰凝證 此證或因患者嗜食肥膩之品，導致素體脾虛，無力運化水液，水濕壅聚，久則生痰，痰凝阻滯，與邪毒搏結，日久難化；或因鼻咽癌術后體虛脾弱，攝納不足，痰濕失運；又或是晚期鼻咽癌接受誘導化療后，化療之陰毒作用于脾腎，脾腎陽氣耗損，脾虛則水濕集聚[11]，腎虛則水液氣化不能，再加放療之熱邪自鼻頸而入，與痰濕壅聚于肺，久則傷津耗氣，肺脾不氣虛，樞機不利，痰濕困阻，升降失司，水液輸布失常。患者臨床主要表現為耳堵頭暈，鼻塞涕濁，痞滿納差，乏力，便溏等，舌紅或淡，苔黃膩或厚膩，脈多滑數。治宜健脾燥濕，化痰軟堅。方用參苓白術散合二陳湯加減，鼻竅阻塞甚者，加白芷、蒼耳子、辛夷宣通鼻竅；涕濁甚者，加藿香、佩蘭芳香化濁；痞滿納差者，加山楂、神曲健脾消積。

3.2 氣滯血瘀證 此證或是患者平素情緒多變，常憂思驚怒，肝氣郁結，疏泄無度，氣滯不行，氣機失衡，血行不暢，脈絡瘀阻，日久聚結[12]；或是患者接受放療后素體氣陰耗傷，氣不足則無力推動血行，瘀血阻滯。患者臨床主要表現為頭痛，胸脅脹痛，涕中帶血，面部皮膚麻木，舌黯紅，伴有瘀斑瘀點，脈象多呈弦或澀脈。治宜行氣活血，化瘀通絡。方用桃紅四物湯加減，涕中帶血明顯者，加仙鶴草、槐花止血；脅肋痛甚者，加瓜蔞、香附寬胸散結，行氣止痛；頭面麻木甚者，加雞血藤活血通絡。

3.3 熱毒壅盛證 此證或見于單純放療患者，素體有熱，加之體外放療熱毒之邪作用于頭面鼻竅，肺開竅于鼻，而鼻氣通于肺，熱毒之邪多自口鼻入侵并傷及肺陰，內外熱邪相合，則熱毒熾盛，火毒結聚，侵襲入里，證多屬實[13]；或見于誘導化療后再行放療或同步放化療患者，化療之毒直中于脾，放療之毒由肺而入，腐蝕肌膚，灼損經脈，損及肺脾，證屬虛實夾雜。此證患者臨床主要表現為涕中帶血，腥臭穢濁，口干咽燥，口腔糜爛，頭痛劇烈，小便短赤，大便秘結，舌紅，苔黃，脈或細數，或滑數。治宜清熱解毒，涼血瀉火。方用玄麥甘桔湯加減，涕血穢濁甚者，加魚腥草、葦莖、茜草解毒消癰，涼血止血；口干咽燥甚者，加玉竹、天花粉滋陰清熱；大便秘結甚者，加肉蓯蓉、大黃通腑瀉下。

3.4 氣陰虧虛證 此證可見于多種治療方案后期的晚期鼻咽癌患者。如接受誘導化療后再行放療后期或同步放化療后期患者，化療藥毒長期作用于人體，損及脾胃，耗髓傷精，久則腎精虛竭，脾虛失運，氣血精液生化失源，再加之放療熱邪的多次作用，氣陰耗傷尤甚，腎主藏精，為元陰之本，放療之邪熱久留，致使真陰被劫，故而水不涵木，元氣大傷[13]。又如已行多次單純放療，或手術后行數次放療的患者，或素體氣陰不足，或手術損傷元氣，加之術后飲食攝入較少，脾胃虛弱，水谷精微化生不足，再受放療熱毒熏蒸灼烤，陰液枯竭，正氣耗散，發為氣陰虧虛[14-15]。此證患者臨床主要表現為口干乏力，頭暈頭痛，耳鳴耳聾，納差便溏，失眠多夢，舌紅絳或淡胖，少苔或苔微黃，脈弦細或細數。治宜益氣養陰，健脾補腎。方用生脈散加減，乏力腰酸甚者，加杜仲、肉蓯蓉、黃精等補腎固本；納差便溏者，加茯苓、白術健脾，補骨脂、石榴皮固澀止泄；頭暈頭痛甚者，加白芷、葛根止痛，石菖蒲醒神開竅；失眠多夢、耳鳴甚者，加淫羊藿補腎，珍珠母、遠志交通心腎，鎮靜安神；口干口渴甚者，加太子參、天花粉補氣滋陰。

4 驗案舉隅

陳某，男，53歲。2018-08-10初診。主訴：鼻咽癌術后局部放療2個月余。患者于2018年5月無明顯誘因開始出現鼻塞，涕中帶血，耳鳴及聽力下降，在當地醫院行病理活檢診斷為鼻咽非角化性未分化癌，CT及MRI檢查提示“左側腭帆提肌稍腫脹，左側篩竇、蝶竇、上頜竇及額竇密度增大，考慮腫瘤侵犯”，于2018-05-21在當地醫院行手術治療，術后予局部放療32次。刻診：患者神清，倦怠乏力，頭暈頭痛，少氣懶言，鼻塞濁涕，口干咽燥，輕微腹脹，納眠差，二便調，舌淡，苔微黃，脈細滑。西醫診斷：鼻咽惡性腫瘤。中醫診斷：頏顙巖(氣陰虧虛證)。治宜益氣養陰，祛瘀抑瘤。處方：北沙參15 g，白花蛇舌草30 g，甘草10 g，白術15 g，茅莓根30 g，貓爪草15 g，辛夷15 g，薄蓋靈芝15 g，蒼耳子15 g，葛根15 g，生地黃15 g，化橘紅15 g。每日1劑，水煎取汁200 mL，早、晚2次溫服，共14劑，配合康力欣膠囊(每次2粒，每日3次口服)治療。后因患者居住地偏遠，無法定期隨診，患者常于當地醫院抓藥繼續守方治療。2019-02-07二診，患者精神可，訴頭暈頭痛、涕濁癥狀較前明顯減輕，曾復查MRI未見復發，舌淡，苔薄白，脈細滑。初診方去辛夷、蒼耳子，加白英15 g、八月札15 g。煎服法同前，共14劑，繼續配合康力欣膠囊口服治療。2019-02-23三診，患者精神可，訴頭暈緩解。效不更方，繼續鞏固治療。后隨診2年余，未見鼻咽癌復發轉移，患者一般情況良好。

按：本例患者為鼻咽癌晚期，手術治療后脾胃虛弱，化生無源，正氣漸耗，癌毒未盡，再受放療熱毒多次侵擾，內外邪毒，壅阻經絡，津液漸傷，纏綿不愈。故辨證屬氣陰虧虛證。吳萬垠教授指出，由于本例患者病前未接受任何化療或其療法治療，確診后遂即行手術及術后放療，患者體內正氣仍相對充足，故治療應以祛邪為主，扶正為輔，當以益氣養陰法治之，兼以補益脾胃，即治宜益氣養陰，祛瘀抑瘤。方中予大劑量白花蛇舌草、茅莓根清熱解毒，散結抑瘤；貓爪草化痰散結，解毒消腫抑瘤；北沙參、生地黃養陰生津；薄蓋靈芝補氣養血，扶正固本；白術益氣健脾，燥濕化痰；辛夷、蒼耳子通竅止痛；葛根解熱生津；化橘紅行氣化痰；甘草補中益氣，調和諸藥。后患者堅持服用此方，未見腫瘤復發及轉移。二診時患者訴頭暈頭痛、涕濁癥狀明顯減輕，氣陰不足較前大為緩解，遂減去初診方中對癥治療頭暈頭痛等不適的辛夷、蒼耳子，考慮患者放療結束后未再行任何西醫抗腫瘤治療，遂在原方基礎上再度加大抑瘤散結之藥的比重，在初診方中加入白英、八月札以聯合白花蛇舌草、茅莓根、貓爪草，五藥同施以抗癌，力求通過中藥的抑瘤之效預防鼻咽癌的復發及轉移[16]。最終患者至今未見腫瘤復發轉移，臨床不適癥狀大幅改善，生活質量顯著提高，延長了患者的生存時間。

5 小結

近年來，鼻咽癌的發病率和死亡率呈逐年上升趨勢，但其發病較為隱匿，多數患者確診時已屬中晚期，多以放療、化療、靶向及免疫治療為主，但相關治療都具有明顯的毒副作用，導致治療上具有一定局限性。吳萬垠教授根據中醫學整體觀念，從肺、脾、腎三臟出發，認為正虛邪實是晚期鼻咽癌發生的根本原因，氣陰兩虛是晚期鼻咽癌基本病機，并以益氣養陰為主，兼以扶正祛邪為基本治則，辨證論治，在臨床診治中收效甚佳，能有效改善患者體質，提高機體免疫力，對西醫相關治療具有增效減毒的作用，可預防鼻咽癌復發轉移，提高患者生活質量及總體生存率。近年來，中醫藥在晚期鼻咽癌癌治療中的地位愈發突出，吳萬垠教授運用益氣養陰法治療晚期鼻咽癌的經驗也為廣大臨床學者提供了一定的參考。