郭志強運用“溫陽五法”調治婦科疾病經驗*

朱英英，李 軍，劉 宇，殷 陶

（1.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700；2.北京中醫藥大學，北京 100029）

郭志強教授（1940—2020年，以下尊稱郭老），男，北京中醫藥大學東直門醫院教授，首都國醫名師，北京醫師優秀代表，享受國務院政府特殊津貼專家，第三批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作優秀指導老師。郭老從事婦科臨床、教學、科研工作近60載，在繼承前人經驗的基礎上，多有創新，在診治婦科疾病中秉承崇陽理論，提出現代婦人之體“陰常不足、陽亦常虛”，治療上應注重“陰陽相濟，陰基陽主”的學術觀點。筆者師承于東直門醫院李軍教授，李軍教授為郭老博士后、傳承弟子，故有幸整理郭老生前臨證醫案約6 000篇。郭老結合“崇陽理論”及60載臨床經驗，形成了一系列以“陰陽相濟，陰基陽主”為核心的崇陽學術觀點，指導識病、辨證和治療。筆者在醫案整理的過程中獲益良多，基于崇陽理論總結出郭老溫陽五法，為臨床治療婦科疾病提供借鑒。

1 崇陽理論的內涵與發展

崇陽，亦稱重陽，即重視陽氣對于人體的重要作用。崇陽理論最初源于古代先民對火與太陽的崇拜和敬畏，這種思想體現在《黃帝內經》的學術體系中[1]，《素問·生氣通天論篇》認為人體陽氣與自然界的太陽相對應，陽氣的溫煦、蒸騰、氣化作用使人保有生機[2]。后世醫家對“崇陽思想”又進行了繼承和發展，漢代張仲景認為調護機體陽氣是治病之本，明朝周慎齋認為顧護陽氣是治療疾病的關鍵所在，《慎齋遺書》云：“人之陰陽，生生之本，俱在于是。但陽能生陰，故一分陽氣不到，此處便有病。”“人身以陽氣為主，用藥以扶陽為先”[3]，強調顧護陽氣是疾病治療的關鍵。

郭老認為陽氣與女性特有的生理活動“經、孕、產、乳”息息相關[4]，《本草綱目》曰：“乳為陰血所化，生于脾胃，攝于沖任，未受孕則下為月水，既受孕留而養胎，已產則赤變為白，上為乳汁。”其闡明了“陰血”在婦人生理活動中的重要地位，而“陰血”的形成、運行則要依賴陽氣的溫煦與推動之力。張景岳認為“陰以陽為主”，“生化之權，皆由陽氣”，即陰氣的生成和盛衰都以陽氣的功能為主導。婦人之經、孕、產、乳，均以血為本、以血為用，常易耗傷陰血，故婦人之體陰常不足。陰陽互根互用，陰血虧虛，則易發生陽隨血脫、陽隨陰耗而出現陽虛。另外，由于科技進步，生活條件改善，生活方式也發生變化。現代女性的作息、養生調護方式、生活壓力等均不同于古人，夏季易貪涼飲冷、居處寒涼，春秋季穿衣露臍，控制體重、服用瀉下藥物，房勞過度等均易耗傷陽氣。因此，郭老在崇陽理論基礎上，提出當今婦人之體“陰常不足，陽亦常虛”。郭老在治療婦科疾病的時候，強調陽的主導作用，即“陰陽相濟，陰基陽主”[5]。

2 郭老溫陽五法

2.1 溫補脾腎，扶陽益精 郭老善治不孕癥，“男精壯而女經調，有子之道也”，因此在治療女性不孕癥時首重調經。郭老尊“不損天然之氣血便是調經之大法”并結合臨床實踐發展創新，根據女性腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸和月經周期中陰陽、氣血變化規律立法，因勢利導，自創中藥序貫療法[6]，將月經周期分為4個時期：月經期、經后期、經間期、經前期，分別采用自創的養血調經湯養血活血、祛瘀生新，育胞湯滋補肝腎、養血填精，促排卵湯溫陽活血、重陰轉陽，兩固湯溫補脾腎、扶陽益精。郭老認為在月經周期中的不同時期，雖然氣血陰陽不斷變化，但是“陰中求陽、陽中求陰”，陰陽不是截然分開的，是對立統一的，所以在月經的不同時期均需顧護陽氣，尤其是脾腎二臟的陽氣。郭老常選用扶陽益精藥物，如鹿茸、鹿角膠、紫河車、巴戟天、肉蓯蓉、鎖陽、杜仲、川續斷、菟絲子、補骨脂、益智仁、骨碎補等，專壯腎陽的藥物如仙茅、淫羊藿、紫石英、海狗腎、雄蠶蛾、陽起石、蛇床子、韭菜子等。郭老認為先天稟賦不足者，或卵泡發育不良，或黃體功能不足者，均屬腎精虧損，予紫河車等血肉有情之品大補腎精，溫暖胞宮，填精益髓，促進卵泡發育；配以淫羊藿，可增強藥力，陰陽并進，填精益髓，促進卵泡成熟。二藥相伍補腎陽、益精血，再加入川芎、益母草使補中有行、補而不滯，沖任得以溫養。菟絲子溫補腎肝脾，雖為平補之品，但偏于補陽，現代藥理研究[7]認為其有植物雌激素樣作用，能改善女性生殖功能。郭老常將菟絲子與淫羊藿合用于經間期，并加重其用量，以激發陽氣，幫助卵泡成熟[8]。經前期為陽長階段，陽氣鼓動萬物生長，陽長較快，陰血流沛，逐漸達到陰陽俱盛，為行經和孕育作好充分準備，此時當助陰陽共長，故郭老常在滋陰養血基礎上加入巴戟天、補骨脂、山萸肉等溫潤之品。巴戟天專入腎經溫補元陽。補骨脂苦溫入心腎，溫腎壯陽。山萸肉酸澀微溫質潤，其性溫而不燥，補而不峻，既能益精，又可助陽[9]。郭老也常以煅紫石英暖宮，一般用15～30 g，鼓舞胞宮之陽氣，充養沖任二脈，治元陽衰憊，祛血海虛寒。現代研究[10]也表明，紫石英有促進卵泡發育和卵巢排卵的作用。若兼見肢冷畏寒、小腹冷痛等腎氣虛寒之證，則加仙茅、艾葉等溫補腎陽之品。而對于有下元虛冷，寒濕不化，癥見面白肢厥、重衣不暖、肢面浮腫、脈象沉遲等癥，則加用肉桂、附子等。若腎陽虛，命門火衰，火不生土，致脾陽失健，見氣短無力、納少便溏、自汗等癥，郭老常采用補腎與健脾同治之法，加入黨參、白術、山藥、芡實、白扁豆、黃精等，使脾胃健運，腎精充足，筋骨得以強壯。針對脾腎陽虛日久者，表現為納差、腰腹冷痛、長期腹瀉、完谷不化，則用蓽茇、高良姜。此二藥配伍為治脘腹冷痛之常用藥，常用于治療風寒內積所致的脾胃虛寒諸證等[11]。郭士魁在治療胸痹、心痛類疾病時，常運用此類芳香溫通中藥以散寒溫經通脈止痛，同時也有助于祛除瘀血[12]。郭老承其經驗，選用蓽茇、高良姜，取其祛積冷、善走臟腑之用，可祛除脾腎陽虛之人經年胃冷、腰腎積冷。

2.2 溫經通陽，除寒祛瘀 基于崇陽理論，郭老認為盆腔炎性疾病[13]、子宮腺肌病[14]、癥瘕[15]等多種婦科疾病的病機均存在感受寒濕或內生寒濕阻遏陽氣，使陽氣不能通達，氣血循行不暢，瘀阻胞宮胞脈，不通則痛，出現下腹疼痛；瘀血阻滯，日久形成癥瘕包塊；胞絡不通，精卵不能相遇而致不孕；瘀血不去，新血不生，而致疾病遷延反復。陽氣貴在流通，此時通陽即是扶陽[16]，故郭老治療此類疾病常佐以溫經通陽之法，以達到祛濕散寒、祛瘀通脈之目的，喜用桂枝、附子、肉桂、高良姜、吳茱萸、小茴香等藥。桂枝溫經通脈、助陽行瘀,并具有載其他藥物直達病所的功效。清代黃元御言：“凡潤肝養血之藥，一得桂枝，化陰滯而為陽和，滋培生氣，暢遂榮華，非群藥所能及也。”女子以肝為先天，故用桂枝還可兼顧培土疏木，達到解郁化瘀的功效。而婦科經方“桂枝茯苓丸”，善治婦科漏下不止、瘀血結聚于胞宮、癥瘕類病，可以緩緩消散之。方中芍藥行血，牡丹皮、桃仁消瘀血，茯苓滲利引導下行，皆得桂枝溫通血脈之力。藥理研究表明桂枝具有緩和、改善微循環、抗炎、抗血小板凝集等多種生理活性[17]。針對局部的壅滯、瘀阻，經脈氣血流通不暢，附子的辛熱竣猛可通暢血行、消癥散結。《本草正義》云：“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經純陽之要藥，外則達皮毛而除表寒，里則達下元而溫痼冷，徹內徹外，凡三焦經絡，諸臟諸腑，果有真寒，無不可治。”同時加用其他溫藥祛寒，如烏藥入腎經，可溫陽化氣散寒止痛；吳茱萸、小茴香直入肝經而散寒止痛，對肝經寒凝之少腹冷痛、痛經效果極佳。郭老常在行經期配伍使用這3味藥，可散沖任虛寒，用以經期止痛，也可用于盆腔炎性后遺癥疼痛。此外，郭老在治療盆腔炎性疾病時，除了口服中藥溫通祛瘀，還根據疾病的特殊性，加用自創的“化瘀寧坤液”保留灌腸來輔助陽氣，溫經通絡，促進炎癥瘀結消散[18]。灌腸方以附子、水蛭為君藥，佐以川椒、細辛等溫陽藥物，加強升陽散寒止痛之效，療效顯著。

2.3 溫陽活血，散寒止痛 郭老認為“婦人以血為用，血得熱則流暢，得寒則凝滯”。《讀醫隨筆》中提到“陽虛血必凝”，陽虛和血瘀常互為致病因素，故在治療瘀血為病及行經期用藥時，常常會加用溫陽的藥物來促進血行，并強調經期“既是離經之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血”。因此瘀血不去，則血難止，瘀血不去，則新血難生。郭老常用肉桂，《本草匯言》認為“肉桂，治沉寒痼冷之藥也”。《本草新編》指出：“療婦人血閉，祛在里之寒邪”。現代藥理研究表明肉桂能夠促進血液循環，緩解疼痛[19]。郭老認為，肉桂具有補火助陽、散寒止痛、活血通經之功效，寒凝血瘀證痛經、盆腔炎性疾病后遺癥者均可用肉桂祛寒止痛，用量視患者陽虛程度而定。脾腎陽虛、宮寒不孕、小腹冷痛、腰腹不溫者，肉桂可用至10 g，并加用小茴香、細辛、吳茱萸、烏藥等，散沖任虛寒，活血止痛。《醫林改錯》中的少腹逐瘀湯，就有以小茴香溫經止痛，配伍干姜、肉桂，三者合用散寒通陽、溫暖沖任的用法。郭老月經期所用的養血調經湯即是在少腹逐瘀湯、溫經湯的基礎上化裁而來。

2.4 溫經止血，澄源復舊 郭老治療崩漏、經間期出血、月經過多等女性異常出血性疾病，也強調需在辨證用藥的同時，注意顧護陽氣。若因脾腎虧虛，氣血生化乏源，失于固攝，或腎精虧虛，失于封藏者，除了要考慮止血，還應當健脾腎之陽，恢復二臟攝血之功。出血日久，氣隨血脫，則會進一步加重陽虛狀態，會使病程反復，遷延難愈。郭老常在出血期選用炮姜、棕櫚炭、艾葉炭等溫經止血藥物，此類藥和煦通暢，逐濕除寒，暖補血海而調經絡。瘀澀既開，循環如舊，是以善于止血。若氣短乏力、神疲倦怠，加黨參、炙黃芪既可益氣攝血，又可補氣養血。若小腹空墜、血色淡暗質稀，加升麻炭、陳皮、柴胡升提固攝。血止之后，再根據月經不同時期特點，采用中藥序貫療法澄源復舊，防止疾病復發。

2.5 引火歸元，治本求真 郭老在臨床實踐中，認為陰陽兩虛是婦科疾病發生的主要原因[20]，常見5種病機類型：陽虛型、陽虛陰寒內盛型、虛陽上越型、陰虛型及陰虛相火妄動型。此5種類型之中，虛陽上越型表現復雜，醫者難以正確辨證常導致失治誤治，犯虛虛實實之戒。《醫碥》記載虛陽上越的證治，其云：“陽虛謂腎火虛也。……證見煩躁，欲坐臥泥水中，面赤如微酣，或兩顴淺紅，游移不定，渴欲飲水，或咽喉痛而索水置前卻不能飲，肌表雖大熱而重按之則不熱，或反覺冷，且兩足必冷，小便清白，下利清谷，脈沉細或浮數無力，按之欲散。治宜溫熱之劑，溫其中而陽返內。”郭老擅用肉桂，取其引火歸元之用，認為肉桂能走能守，擅交通上下，小劑量肉桂即可使浮越于上的陽氣歸于本位。趙紅霞等[21]基于熱敏理論認為肉桂的引火歸元功效是客觀存在、有分子基礎的。郭老曾用肉桂治療一經行口糜患者，患者口舌糜爛反復發作，經前加重，經后不能自退。就診前曾屢用清熱瀉火法治療，癥狀無改善。郭老查其口瘡，見中心微紅，而周圍色白。患者訴心煩口干、四肢不溫、大便溏薄，舌質淡、苔薄白，脈沉細。郭老認為此屬虛陽上浮，治當以陰中求陽，引火歸元。在滋陰養血、滋補肝腎之方中加肉桂，用量從1 g開始，每周增加1 g，后肉桂加至10 g，患者經行口糜逐漸愈合，陽虛諸證緩解，繼續鞏固治療1個月，隨訪半年口瘡未再復發。

3 病案舉隅

3.1 病案1 患者，女，40歲，2015年12月19日初診。主訴：未避孕15年未孕。患者既往月經規律，14歲初潮，月經周期7/28 d，末次月經：2015年11月24日，7 d凈，量偏少，近兩年經量減少1/2，可見血塊、膜樣組織，便溏，小腹脹痛，腰腹冷，經前乳不脹，小腿酸，帶下一般。刻下癥：平素易腹脹，排氣多，陰吹陰冷；納可，眠安，尿頻，夜尿1～3次，大便一日一行，或軟或稀，易心煩；脈沉細滑，舌淡邊齒痕，苔薄白，中有裂紋。B超示：子宮后位，大小44 mm×52 mm×35 mm，內膜（雙層）厚8 mm，宮腔內可見7.7 mm×3 mm大小的高回聲團。輸卵管造影示：左側不通，右側迂曲，通而不暢。查體：乳腺增生，無溢液、溢乳，無長毛；腹中線無長毛，陰毛色淡量少，陰唇顏色淡。西醫診斷：原發性不孕；中醫診斷：全不產。中醫辨證：脾腎陽虛證。治法：溫經散寒，健脾補腎。處方：（1）養血調經湯加味：黨參15 g，醋莪術15 g，丹參15 g，益母草15 g，當歸15 g，赤芍15 g，川芎10 g，熟地黃15 g，澤蘭12 g，川牛膝15 g，肉桂10 g，炙黃芪15 g，小茴香10 g，桃仁12 g，紅花12 g，三棱12 g。3劑，月經第1～3天口服；（2）育胞湯加味：菟絲子15 g，女貞子15 g，枸杞子15 g，當歸15 g，熟地黃15 g，黃精15 g，黨參15 g，益母草15 g，川續斷20 g，懷牛膝15 g，紫河車10 g，淫羊藿10 g，阿膠（烊化）10 g，肉桂8 g，麩炒白術25 g，姜厚樸10 g，枳殼15 g，川椒10 g。12劑，月經第4天開始服用，至基礎體溫升高停服；（3）兩固湯加味：熟地黃15 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，覆盆子12 g，山藥15 g，當歸15 g，川斷20 g，淫羊藿10 g，鎖陽10 g，懷牛膝15 g，巴戟天10 g，鹽杜仲10 g，紫石英15 g，阿膠（烊化）10 g，黨參15 g，麩炒白術25 g，補骨脂15 g。14劑。（4）灌腸方化瘀寧坤液加味：大血藤15 g，三棱15 g，莪術10 g，水蛭5 g，昆布15 g，檳榔15 g，桂枝10 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，敗醬草30 g，虎杖15 g，沒藥10 g，黑順片20 g，細辛3 g，土鱉蟲10 g，路路通10 g。14劑，灌腸，每劑煎成兩包，1天用1包，共28 d，經期停用。

2診：2016年2月22日。末次月經：2016年2月15日，7 d凈，量中，色鮮紅，無血塊，無痛經，經期小腿冷痛，經前乳房不脹，小腿酸，白帶量稍增多。前次月經：2016年1月18日。平素心煩易怒，腹脹好轉，陰吹好轉，納可，大便一日一行，夜尿一日兩行。舌質淡，苔薄白，邊齒痕，脈沉。基礎體溫升高10 d，溫度佳。處方：（1）育胞湯加紫河車10 g，淫羊藿10 g，阿膠（烊化）10 g，肉桂8 g，麩炒白術25 g，姜厚樸10 g，枳殼15 g，川椒10 g。12劑，月經第4天開始服用，到基礎體溫升溫停止。（2）兩固湯加巴戟天10 g，鹽杜仲12 g，煅紫石英15 g，阿膠（烊化）10 g，黨參15 g，補骨脂15 g，麩炒白術25 g，鹽橘核10 g，炙黃芪20 g。14劑。（3）養血調經湯加肉桂10 g，炙黃芪15 g，小茴香10 g，桃仁12 g，紅花12 g，三棱12 g，麩炒白術25 g。3劑，月經第1～3天口服。（4）化瘀寧坤液加黑順片10 g，細辛3 g，土鱉蟲10 g，路路通10 g。14劑，灌腸，用法用量同前。

3診：2016年3月13日。末次月經：2016年3月2日，7 d凈，量中，色紅，塊少，乳不脹，小腹冷痛，腰酸，基礎體溫升溫11 d，上升快，帶下多，色白。脘腹涼，腰清冷，腦熱，頭暈，二便調。脈弦滑，舌少苔滑。處方：（1）2診“（1）”方去姜厚樸、枳殼，加川芎10 g。12劑，月經第4天開始口服。（2）2診“（2）”方去鹽杜仲、炙黃芪、鹽橘核，加黑順片8 g。14劑。（3）2診“（3）”方去麩炒白術，炙黃芪加至20 g，三棱加至15 g，加烏藥10 g。3劑，月經第1～3天口服。（4）同2診“（4）”方。14劑，灌腸，用法用量同前。

患者2016年4月24日發現懷孕，乳頭脹痛，無惡心，納可，惡油膩，腰無苦，腿酸，便溏，溲少，帶下色白。2016年6月1日B超示胎芽2.8 cm，可見心管搏動。予壽胎丸合胎元飲加減口服保胎治療至妊娠12周。

3.2 病案2 患者，女，47歲，2009年1月21日初診。主訴：陰道出血20余天。現病史：患者2008年12月26日開始出現少量陰道出血，2009年1月5日予用黃體酮20 mg肌注，1次/d，同時口服黃體酮4片/次（50 mg/片），2次/d，后減量至2片/次，2次/d，減量后出血增多，2009年1月19日開始口服黃體酮片3片/次，3次/d，至今，現陰道出血量稍少，有少許血塊，時夾大血塊腹不痛，少腹隱痛不溫。既往史：既往體健，否認藥物及食物過敏史。個人史：初潮15歲，周期30 d，量中，色紅，質中，孕2產0。查體：面色萎黃，舌淡暗苔薄白膩，脈細滑。輔助檢查：診刮病理示“子宮內膜單純增生”。中醫診斷：崩漏，氣血兩虛證；西醫診斷：異常子宮出血。治法：溫補脾腎，益氣攝血。處方：（1）兩固湯加炙黃芪30 g，山萸肉20 g，阿膠10 g（烊化），炒槐花12 g，杜仲炭12 g，黨參20 g。10劑，水煎服，早晚分服。（2）炙黃芪30 g，黨參20 g，山萸肉12 g，蒲黃30 g（包煎），女貞子15 g，白芍20 g，墨旱蓮12 g，升麻炭10 g，益母草30 g，阿膠10 g（烊化），赤石脂12 g，棕櫚炭10 g，葛根15 g，熟地炭15 g。4劑，水煎服，早晚分服。（3）三七粉3 g（1 g/包，1 g/次，早中晚分服）。

2診：2009年2月4日。自訴服藥5劑后血凈，至今無陰道出血，現下腹墜脹不適，小腹涼，下肢冷，腰酸不適，大小便正常。舌滑有瘀斑，苔薄白，脈弦細滑。當日超聲：子宮6.6 cm×5.4 cm×5.6 cm，回聲不均，宮底結節大小0.9 cm，內膜1.1 cm，宮腔中等回聲團0.9 cm×1.0 cm×0.6 cm，左側卵泡1.0 cm，右側卵泡0.8 cm。處方：（1）育胞湯加淫羊藿10 g，柴胡10 g，白芍15 g，肉桂10 g，炙黃芪15 g，阿膠10 g（烊化）。5劑，水煎服，早晚分服。（2）兩固湯加巴戟天10 g，鹽杜仲12 g，阿膠10 g（烊化），炙黃芪15 g，山萸肉12 g，黨參15 g。4劑，水煎服，早晚分服。

3診：2009年3月18日。前次月經：2009年2月10日，8 d凈，量不多；末次月經：2009年3月7日，7～8 d凈，量不多，服藥血量塊少，乳脹痛著，腰疼，腹不痛，期間無異常出血，帶下減。舌暗，脈細弱。處方：（1）鹽知母10 g，鹽黃柏10 g，山萸肉12 g，當歸12 g，熟地黃15 g，白芍20 g，女貞子15 g，黨參15 g，炙黃芪15 g，白術20 g，阿膠10 g（烊化），續斷20 g，霜桑葉12 g，鹽杜仲12 g，黃精15 g，懷牛膝15 g。28劑，水煎服，早晚分服。（2）初診“（2）”方，4劑，水煎服，早晚分服。中藥服完后患者經期維持在7 d左右。